Анафілактичний шок

Анафілактичний шок - це стан різко підвищеної чутливості організму, який розвивається при повторному введенні чужорідних білків і сироваток , медикаментів, при укусі перетинчастокрилих. Одне з найбільш грізних і складних ускладнень лікарської алергії, закінчується приблизно в 10-20 % випадків летально.

Швидкість виникнення анафілактичного шоку від декількох секунд або хвилин до 2 годин від початку контакту з алергеном. У розвитку анафілактичної реакції у хворих з високим ступенем сенсибілізації ні доза, ні спосіб введення алергену не грають вирішальної ролі. Однак більша доза препарату збільшує тяжкість і тривалість перебігу шоку. 

Анафілактичний шок став часто спостерігатися при терапевтичному та діагностичному втручаннях - застосування ліків (пеніциліну і його аналогів, стрептоміцину, вітаміну B1, амідопірину, анальгіну, новокаїну), імунних сироваток, йодовмісних рентгеноконтрастних речовин, при нашкірному тестуванні і проведенні гіпосенсибілізуючої терапії за допомогою алергенів, при помилках в трансфузії крові, кровозамінників та ін.

Патогенез. Загальний найбільш істотний ознака шоку - гостро настає зменшення кровотоку з порушенням периферичного, а потім і центрального кровообігу під впливом гістаміну та інших медіаторів, рясно виділяється клітинами. Шкірні покриви стають холодними, вологими і цианотично-блідими. У зв'язку із зменшенням кровотоку в головному мозку та інших органах з'являються занепокоєння, затемнення свідомості, задишка, порушується сечовиділення.

Клінічна картина. Ступінь вираженості анафілактичного шоку залежить від швидкості розвитку судинного колапсу і порушення функції головного мозку.

Легка ступінь анафілактичного шоку (тривалість розвитку - від декількох хвилин до 2 год) проявляється гіперемією шкірних покривів, сверблячкою, чханням, першіння, рінореєю, запамороченням, головними болями, гіпотензією, тахікардією, відчуттям жару, наростаючою слабкістю, неприємними відчуттями в різних областях тіла.

Середня ступінь тяжкості анафілактичного шоку характеризується найбільш розгорнутою клінічною картиною: токсидермией, набряком Квінке, кон'юнктивітом, стоматитом, циркуляторними порушеннями - почастішанням серцебиття, болі в серці, аритмією, зниженням артеріального тиску, різкою слабкістю, запамороченням, порушенням зору, занепокоєнням, збудженням, відчуттям страху смерті, тремтінням, блідістю, холодним липким потом, зниженням слуху, дзвін і шум у голові, непритомних станом. На цьому тлі можливий розвиток обструктивного синдрому за типом нападу бронхіальної астми з проявом ціанозу, наявністю шлунково-кишкового (нудота і блювота, здуття живота, набряк язика, болі внизу живота, пронос із домішкою крові в калі, різкі болі в животі) та ниркового (позиви до сечовипускання, поліурія) синдромів.

Важка ступінь анафілактичного шоку - блискавично розвивається колапс (блідість, ціаноз, ниткоподібний пульс, різке зниження артеріального тиску), коматозний стан (з втратою свідомості, мимовільними дефекацією і сечовипусканням), зіниці розширені, реакція їх на світло відсутня. При подальшому падінні артеріального тиску пульс і АТ не визначаються, зупиняється серце, припиняється дихання.

Можливі варіанти анафілактичного шоку з переважним ураженням:

а) шкірних покривів з наростаючим шкірним свербежем, гіперемією, появою поширених кропив'янки, набряків Квінке;

б) нервової системи (церебральний варіант) з розвитком сильного головного болю, появою нудоти, гіперестезії, парестезії, судом з мимовільним сечовипусканням і дефекацією, втратою свідомості з клінічними проявами типу епілепсії;

в) органів дихання (астматичний варіант) з домінуючим задухою і розвитком асфіксії через зміни прохідності верхніх дихальних шляхів внаслідок набряку гортані та порушення прохідності середніх і дрібних бронхів;

г) серця (кардіогенний) з розвитком картини гострого міокардиту або інфаркту міокарда та інших органів.

Лікування анафілактичного шоку засноване на:

1) блокування надходження ліки-антигену в кровотік;

2) нейтралізації біологічно активних речовин, рясно виділяється і надходять у кровоток в результаті реакції антиген - антитіло;

3) відновлення гіпофізарно-наднирникової недостатності;

4) виведення хворого з колапсу;

5) зняття бронхоспазму;

6) ліквідації явищ асфіксії;

7) зменшення проникності судинної стінки;

8) вплив на психомоторне збудження;

9) запобігання пізніх ускладнень з боку серцево-судинної системи, нирок, шлунково-кишкового тракту, ЦНС.

При анафілактичному шоці потрібна термінова допомога, так як хвилини і навіть секунди зволікання і розгубленості лікаря можуть призвести до смерті хворого. Насамперед необхідно укласти хворого, повернути його голову вбік і висунути нижню щелепу для попередження западання язика і асфіксії (якщо у хворого є зубні протези, їх слід вийняти), до ніг прикласти теплі грілки.

Вище місця введення медикаменту необхідно по можливості накласти джгут.

Місце введення алергену обколоти 0,1 % розчином адреналіну (1-0,5 мл) та прикласти до нього лід для запобігання всмоктування алергену, а в разі прийому його всередину зробити промивання шлунка. Ввести підшкірно 1 мл 0,1 % розчину адреналіну, 2 мл кордіаміну, 2 мл 10 % розчину кофеїну, 60 мг преднізолону або 125 мг гідрокортизону.

Ін'єкції адреналіну і кордіаміну в разі необхідності можна повторювати через кожні 10-15 хв до підйому АТ. Якщо повторні підшкірні ін'єкції адреналіну неефективні, потрібно внутрішньовенно ввести 0,5 мл адреналіну з 20 мл 40 % розчину глюкози, так як адреналін відновлює тонус судин і є потужним антагоністом викиду гістаміну. 

При анафілактичному шоці від застосування пеніциліну слід ввести одноразово внутрішньом'язово 1 000 000 ОД пеніцилінази в 2 мл розчину натрію хлориду, а при шоці, викликаному бициллином, - протягом 3 днів по 1 000 000 ОД пеніцилінази. Для нейтралізації біологічно активних речовин необхідно ввести 1-2 мл 1 % розчину супрастину або 2-3 мл 2,5 % розчину піпольфену, або 1-2 мл 1 % розчину димедролу внутрішньом'язово 10-20 мл 10 % розчину кальцію хлориду або кальцію глюконату внутрішньовенно (піпольфен не можна вводити хворим, у яких алергічні захворювання виникли від застосування аміназину внаслідок спільних антигенних властивостей цих препаратів). 

При бронхоспазмі внутрішньовенно призначають 2,4 % розчин еуфіліну з 10 мл 40 % розчину глюкози, при набряку гортані, який не зникає, незважаючи на проведену терапію, проводять термінову трахеотомію.

При явищах серцево-судинної недостатності і набряку легень необхідно ввести внутрішньовенно 0,5 мл 0,05 % розчину строфантину з 10 мл 40 % розчину глюкози і 10 мл 2,4 % розчину еуфіліну; постійно через носовий катетер давати зволожений кисень, здійснювати інгаляції парів етилового спирту. При набряку легенів в крапельницю слід додати 1 мл 1 % розчину фуросеміду, під контролем АТ вводити фракційно від 0,2 до 0,5 мл 5 % розчину пентамина внутривенно.Для підтримки АД застосовується 1 % розчин мезатону від 0,5 до 1 мл підшкірно або 0,1 % розчин норадреналіну від 1 до 2 мл в ін'єкціях з 5 % розчином глюкози.

Для ліквідації метаболічного ацидозу вводиться внутрішньовенно крапельно 4 % розчин натрію бікарбонату (150 - 200 мл). У подальшому хворому продовжують внутрішньовенно крапельно вводити ізотонічний розчин хлористого натрію разом з антигістамінними (димедрол, супрастин, дипразин, піпольфен) та глюкокортикоїдними засобами - гідрокортизоном (125 - 500 мг) або преднізолоном (60-120 мг), дексаметазоном (4 - 20 мг).

При судомах і сильному збудженні рекомендується внутрішньовенно дроперидол до 1 мл. При зупинці серця необхідно ввести довгою голкою 1 мл 0,1 % розчину адреналіну внутрішньосерцевої, робити закритий масаж серця і штучне дихання (<рот в рот><рот в ніс>або за допомогою апаратів ДП-1, ДП-2) та ін. Хворі, які перенесли анафілактичний шок, підлягають госпіталізації в палату інтенсивної терапії. З метою профілактики пізніх ускладнень їм слід протягом 10-14 днів проводити курс лікування преднізолоном в дозі від 40 до 60 мг або в еквівалентних дозах іншими гормональними препаратами.