Гіпертермія

Існує безліч причинних факторів збільшення температури тіла, з якими може зіткнутися анестезіолог; деякі з них перераховані нижче.

• Пірогени/ендотоксини.
• Алергічні реакції на ліки або переливання крові.
• Премедикація атропіном.
• Чинники, пов'язані з травмою голови.
• Ендокринна патологія, наприклад феохромоцитома і тиреотоксикоз.
• Перегрівання, особливо у новонароджених.
• Несправність апаратури, наприклад зволожувача.
• Злоякісна гіпертермія.

Серед перерахованих факторів найбільшу небезпеку представляє злоякісна гіпертермія, але не можна забувати і про інші можливі причини, якщо гіпертермія виявляється у хворого до операції.

Злоякісна гіпертермія

Опис

Клінічна картина злоякісної гіпертермії (ЗГ) зумовлена швидким збільшенням метаболізму (загального) приблизно в 5 разів. Спочатку зазвичай відзначаються м'язова ригідність, підвищення ЧСС і продукції СОз. При дослідженні крові визначаються ацидоз, гіперкаліємія, гіпоксія та гіперкапнія. Температура тіла підвищується щогодини на 2 °С. Раніше вважали, що частота злоякісної гіпертермії вище у хворих, що піддаються певним хірургічних втручань, наприклад корекції косоокості. Зараз це визнано невірним; тільки хворі з порушенням центральних механізмів терморегуляції мають підвищену частоту виникнення злоякісної гіпертермії.

Лікування

При встановленні ЗГ під час операції втручання необхідно завершити якомога швидше. ШВЛ у цьому разі здійснюється 100 % Ог з високою хвилинним об'ємом для забезпечення підвищеної метаболічної продукції С02. Дантролен вводиться внутрішньовенно у початковій дозі 1 мг/кг з повторенням дози (максимально до 10 мг/кг), якщо фізіологічні та метаболічні порушення зберігаються або з'являються знову. Застосовується охолодження з допомогою холодних розчинів і міхурів з льодом. Досліджуються гази крові, сечовина, електроліти, рівень глікемії і стан згортаючої системи. Встановлюється катетер в сечовий міхур, а також температурний датчик. Можна ввести манітол, якщо спостерігається міоглобінурія, і інсулін — у разі виникнення гіперглікемії. Післяопераційна інтенсивна терапія проводиться до повного припинення "атаки" ЗГ та нормалізації температури і фізіологічних параметрів. При тяжкої гіперкаліємії і вираженому ацидозі може бути призначено специфічне лікування (на додаток до заходів, зазначених вище). Смертність при нелікованій злоякісної гіпертермії може перевищувати 80 %, але навіть при правильному лікуванні 5% хворих помирають.

Етіологія

ЕГ — фармакогенетическое захворювання з аутосомнодоминантным типом успадкування. Частота становить приблизно 1:15 000, хоча вона важко визначається з огляду на те, що не всі анестетики містять провокують ЗГ речовини. Локус гена, який відповідає за це захворювання, перебуває на довгому плечі 19-ї хромосоми.

Злоякісна гіпертермія пов'язана з аномальним струмом кальцію в саркоплазматическом ретикулумі та мітохондріях скелетних м'язів. Вивільнення кальцію обумовлює високий рівень внутрішньоклітинного іонізованого кальцію. Це стимулює кальцієві насоси до транспорту все зростаючого кількості кальцію, внаслідок чого його рівень постійно підвищується. Іонізоване внутрішньоклітинний кальцій стимулює ферменти м'язів, що супроводжується їх скороченням, посиленням метаболізму з різкою інтенсифікацією окисного фосфорилювання. Летючі анестетики запускають злоякісну гіпертермію, змінюючи динаміку кальцію, а сукцинилхолин впливає на мембрани клітин, що призводить до вивільнення кальцію з Т-трубок. Стрес також може стати тригером злоякісної гіпертермії, хоча неясно, чи є симпатична гіперактивність під час атаки ЗГ первинним фактором або вона вторинна.

Обстеження

Після клінічного діагнозу злоякісної гіпертермії хворий і його сім'я повинні обстежуватися для виявлення інших носіїв цього спадкового ознаки. Корисним скринінг-тестом може бути визначення рівня креатинінфосфокінази (КФК) у разі її виявлення у кого з членів сім'ї хворого. Визначення нормального рівня КФК не знімає підозри на ЗГ у обстежуваного. Може бути показана біопсія м'язів; вона виконується під місцевою анестезією стегнового нерва. Якщо м'яз під дією 2 % галотана або 2 ммоль/л кофеїну розвиває скорочення силою в 0, 2 г, то хворий вважається підозрілим; якщо скорочення виникає тільки при дії одного з цих препаратів, хворий вважається "сумнівним"; при відсутності будь-якого скорочення ставиться діагноз "норма".

Анестезіологічне забезпечення

Анестезія може знадобитися при проведенні діагностичної біопсії м'язів або будь-яких інших операцій. Там, де це можливо, регіонарна анестезія є найбільш відповідним методом. При біопсії чотириголового м'яза здійснюється блокада стегнового нерва і латерального шкірного нерва стегна. Хворим, що вимагає загальної анестезії, необхідно профілактичне введення дантролену. З комплектації наркозного апарату треба прибрати випарник, а під час анестезії слід уникати застосування сукцинилхолина і летючих анестетиків. Доцільно також уникати застосування холінолітиків і антихолінестеразних препаратів, оскільки вони змінюють ЧСС, що веде до помилок у діагностиці. Використання барбітуратів, пропофолу, дроперидола, діазепаму, опіоїдів, закису азоту і недеполяризуючих релаксантів цілком безпечно. На додаток до звичайного мінімуму моніторинг повинен включати контроль температури, капнографию і оксиметрию. Дантролен слід тримати напоготові. Дантролен — препарат жовто-оранжевого кольору; він випускається у флаконах по 20 мг у суміші з манітолом (3 г) і гідрохлоридом натрію (рН 9, 5) і зберігається при температурі нижче 30 “С в захищеному від світла місці; він розводиться в 60 мл води.

Загрузка...