Гортань

Гортань (larynx) - відділ дихальної системи, є також органом голосоутворення. Займає середнє положення в передній області шиї, де щитоподібний хрящ утворює виступ гортані (кадик, або адамове яблуко).

Скелет гортані представлений хрящами - непарними (надгортанник, щитоподібний, перстнеподібний) та парними (черпаловідние, рожковидные і клиноподібні), які з'єднані між собою суглобами і зв'язками. Надгортанник, рожковидные і клиновидні хрящі є еластичними, решта - гіаліновими (в літньому віці можуть окостеневать).

У дорослих гортань розташовується на рівні IV-VI шийних хребців, у дітей - вище на один хребець, в старечому віці - нижче. Угорі гортань з'єднана з під'язикової кісткою щитоподъязычной мембраною, внизу - зв'язкою з трахеєю. Спереду гортань прикрита шийної фасцією і подподъязычными м'язами: грудинно-під'язикова, грудинощитовидными, щито-під'язикова, лопатково-під'язикова, які фіксують гортань в певному положенні. Спереду і з боків гортань охоплюють частки щитовидної залози.

Порожнина гортані можна умовно розділити на три відділи. Верхній - розширений відділ (переддень гортані), простягається від входу в гортань до складок передодня і розташованої між ними щілини передодня. Середній - найвужчий (межжелудочковый) обмежений зверху преддверными складками і щілиною передодня, знизу - голосовими складками і розташованої між ними голосовою щілиною, з боків межжелудочковый відділ триває в правий і лівий шлуночки гортані. Нижній відділ (подголосовая порожнину) знаходиться між голосовою щілиною і трахеєю.

Порожнина гортані вистелена слизовою оболонкою, покритою мерцательным епітелієм (крім голосових складок, частини черпаловідних хрящів і надгортанника, де епітелій багатошаровий плоский), містить значну кількість серозно-слизових залоз. В підслизової основі гортані розташована фіброзно-еластична мембрана, що складається з двох частин: чотирикутної мембрани в стінці присінка і еластичного конуса в стінці подголосовой порожнини. Верхній вільний край еластичного конуса є голосовий зв'язкою, яка з прилеглою до неї голосової м'язом входить до складу голосової складки.

Розрізняють м'язи гортані: розширюють голосову щілину (задня перстнечерпаловидная м'яз) і звужують її (латеральна перстнечерпаловидная м'яз, щиточерпаловидная); (поперечну черпаловидную і косі черпаловідние) останні тривають в черпалонадгортанные м'язи, які звужують вхід у гортань; м'язи, напружують (натягивающие) голосову зв'язку, - перстнещітовідная і голосові м'язи.

Кровопостачання гортані забезпечують верхні і нижні гортанні артерії (гілки верхньої та нижньої щитовидних артерій). Верхня щитоподібна артерія - гілка зовнішньої сонної артерії, нижня гілка щітошейного стовбуру підключичної артерії. Основний відтік крові йде через верхню щитоподібну у внутрішню яремну вену. Лімфовідтікання в основному здійснюється в глибокі шийні і претрахеальні лімфатичні вузли. Іннервують гортані гілки симпатичних стовбурів і блукаючих нервів - верхній гортанний і нижній гортанний (від поворотного гортанного) нерви.

Дослідження гортані включає зовнішній огляд, пальпацію, непряму і пряму ларингоскопію, стробоскопию, микроларингостробоскопию, электроглоттографию. Основними методами дослідження гортані є непряма і пряма ларингоскопія з використанням відповідно гортанного дзеркала і ларингоскопа. Додатковий метод дослідження гортані - стробоскопия. Її проводять за допомогою стробоскопів; спалаху електронної лампи приладу автоматично налаштовуються на певну частоту відповідно звуку голосу досліджуваного при непрямій ларингоскопії. Спалахи лампи синхронні амплітуді коливань голосових складок, що створює стробоскопічний ефект, тобто уявну нерухомість складок при фонації; якщо спалахи лампи будуть трохи відставати, можна спостерігати уповільнене рух голосових складок. Це дозволяє виявляти мінімальні порушення рухливості кожної голосової складки при різних захворюваннях. При микроларингостробоскопии стробоскоп оснащений збільшувальним пристроєм. Электроглоттография призначена для вимірювання імпедансу (рухливості) гортані з метою виявлення характеру коливання голосових складок.

ПАТОЛОГІЯ 
Вади розвитку гортані зустрічаються рідко, до них відносяться аномалії розвитку хрящів гортані, формування мембран і зрощень, особливо в області голосової щілини. Вади розвитку Р. нерідко супроводжуються вродженою стридором - свистячим шумом, що виникають під час вдиху. Діагноз зазвичай не викликає труднощів. Лікування полягає у розтині спайок і мембран. Прогноз залежить від ступеня порушення дихальної і ковтальної функцій.

ПОШКОДЖЕННЯ
Розрізняють зовнішні та внутрішні травми. Зовнішні поділяються на закриті й відкриті (поранення). До закритих відносять забиті місця, здавлення, переломи хрящів гортані та під'язикової кістки, відриви від гортані трахеї. Відкриті пошкодження чи поранення бувають різані, колоті, рвані, вогнепальні. Внутрішні травми в залежності від діючого пошкоджуючого фактора ділять на хімічні, термічні і механічні.

Закриті ушкодження характеризуються розвитком підшкірної емфіземи, порушеннями голосу, дихання, ковтання. Іноді з'являється кашель і кровохаркання. Клінічні симптоми залежать від характеру пошкодження. Так, при розриві гортані особливо різко виражена припухлість і зміна конфігурації шиї, при цьому підшкірна емфізема може поширитися на обличчя, груди, верхні кінцівки. При відриві гортані від під'язикової кістки характерний симптом довгій шиї та балотування шкіри під місцем розриву. Різкий біль при пальпації, незвичайна рухливість окремих частин скелета гортані або під'язикової кістки свідчать про перелом хрящів Р. При відкритих ушкодженнях гортані через рану із шумом входить і виходить повітря, виділяється пінисте харкотиння, слиз, іноді слина і їжа.

Хворого з пошкодженням гортані необхідно доставити у стаціонар. При закритих підшкірних розривах і поширенні емфіземи проводиться оголення місця розриву і первинна обробка рани: зупинка кровотечі, зшивання розірваних тканин, репозиція хрящів і їх зшивання. При відриві гортані від під'язикової кістки виконують ларингопексию - фіксацію гортані. При необхідності проведення трахеостомії її виконують нижче місця пошкодження. При відкритих пошкодженнях проводять первинну обробку рани з подальшим пошаровим ушиванням тканин.

Пошкодження внутрішньої поверхні гортані виникають при впливі полум'я, гарячого диму, пари, а також при ковтанні концентрованих розчинів кислот і лугів або вдиханні їхніх парів. Потерпілого необхідно доставити у стаціонар. Лікувальні заходи при опіках полягають у проведенні інгаляцій гідрокортизону ацетату (125-150 мг) або преднизолонгемисукцината (30-60 мг), антибіотиків (пеніциліну натрієвої солі 500000 ОД або ампіциліну натрієвої солі 0,5 г) на ізотонічному розчині хлориду натрію (20-30 мл) 3-4 рази на добу. При появі ознак бронхоспазму здійснюють також інгаляції 2,4% розчину еуфіліну, 1 мл 0,1% розчину атропіну, 1 мл 1% розчину димедролу на ізотонічному розчині хлориду натрію (20-30 мл). Місцеве лікування поєднується з введенням гідрокортизону ацетату (125 мг) або преднизолонгемисукцината (30 мг) 2-3 рази на добу внутрішньом'язово, антибіотиків, вітамінів С, В1, В6. При сильному кашлі дають протикашльові, відхаркувальні засоби. При розвитку вродженої дихальної недостатності внаслідок набряку слизової оболонки гортані, голосових складок і неефективності інгаляцій проводиться трахеостомія. Опік гортані, як правило, ускладнюється розвитком гнійного трахеобронхіту і пневмонії, що слід враховувати при проведенні лікувальних заходів.

ЗАХВОРЮВАННЯ
Частіше зустрічається ларингіт, рідше - абсцес і флегмона, які зазвичай виникають як ускладнення інфікованих поранень гортані або фолікулярної ангіни. При абсцесі (флегмоні) гортані спостерігаються висока температура, сильний біль у горлі, іррадіює в вуха, глухий голос, утруднене дихання, нерідко ядуха. Збільшені і болючі регіонарні лімфатичні вузли. При ларингоскопії виявляють гіперемію і набряклість слизової оболонки, більш виражені у вогнищі запалення. Через 2-3 дні після початку захворювання процес як би обмежується, в центрі зони розм'якшення з'являється гнійник. Лікування проводять в стаціонарі. Призначають антибіотики широкого спектра дії, при дозріванні гнійника його розкривають. Прогноз, особливо при флегмоні, серйозний, можуть розвинутися сепсис, асфіксія, гнійний медіастиніт, а також хондроперихондрит - запалення охрястя і хрящів гортані.

Хондроперихондрит може бути не тільки ускладненням флегмони гортані, він розвивається при вірусних інфекціях (наприклад, грип) і пораненнях гортані. Відмічаються висока температура, болі в області гортані, утруднене дихання, порушення ковтання, зміна голосу. Зміни гортані залежать від характеру ураження. Так, при гнійному хондроперихондрите надхрящница потовщується і відшаровується, сам хрящ розплавляється. При цьому утворюється порожнина і свіщевої хід. При продуктивному процесі інфільтрати рубцюються або просочується вапном. Іноді при гнійному процесі омертвілий хрящ інкапсулюється. Міцні стінки капсули розплавляються, і через свищ виділяються секвестри. Лікування консервативне (призначають антибіотики широкого спектру дії) і оперативне (при наявності у хрящах Р. деструктивного процесу). Прогноз, як правило, сприятливий, проте можливі рубцеві зрощення гортані. У цих випадках проводять ларингопластику - висічення рубців і пересадку шкірних клаптів.

Сторонні тіла потрапляють в горло в основному з порожнини рота, що частіше спостерігається у дітей, які мають звичку тримати в роті дрібні предмети. Сторонні тіла гортані завжди викликають нападоподібний рефлекторний кашель. При фіксації чужорідного тіла між голосовими складками часто спостерігається захриплість голосу.

Дифтерія гортані (дифтерійний круп) зустрічається частіше у дітей. Характеризується утворенням фібринозного ексудату в області голосових складок і під ними, вираженої клин симптоматикою (осиплість голосу, грубий гавкаючий кашель та ін), розвитком стридора і ларингостеноза.

Туберкульоз гортані найчастіше є ускладненням туберкульозу легенів. Скарги хворих (першіння в горлі, осиплість голосу, порушення ковтання і ін) залежать від стадії, локалізації, поширеності та форми судового процесу. При діагностиці слід враховувати анамнез, скарги, загальний стан хворого, дані лабораторного дослідження. Хворого з підозрою на туберкульоз гортані слід направити до лікаря-фтизіатра або оториноларинголога.

Сифіліс гортані зустрічається порівняно рідко, як правило, у вторинному і третинному періодах хвороби. Клінічна картина залежить від локалізації і стадії захворювання. Хворих турбує відчуття стороннього тіла, незручність при ковтанні і біль, може спостерігатися захриплість голосу, при ураженні задньої стінки гортані і подголосовой порожнини - утруднене дихання. При підозрі на сифіліс гортані хворого слід направити до лікаря-оториноларинголога.

Паралічі гортані бувають односторонніми і двосторонніми. Вони виникають при ларингіті, пухлинах середостіння, якщо вони розташовані поблизу поворотного нерва, і ряді інших захворювань. При односторонньому паралічі гортані відзначається захриплість, при двосторонньому - задуха. Діагноз встановлюють на підставі скарг хворого і результатів клінічного обстеження, уточнюють при непрямій ларингоскопії. Лікування спрямоване на основне захворювання. При асфіксії проводять трахеостомію, в подальшому - ларингопластику.

Пухлини гортані бувають доброякісними і злоякісними. З доброякісних найчастіше зустрічаються папіломи і фіброми, рідше - ангіоми, аденоми, ліпоми, миксомы і невриноми. Папіломи локалізуються на голосових складках, іноді на гортанний поверхні надгортанника, фіброми - зазвичай з одного боку в області вільного краю передньої третини голосової складки. М'яка папілома - гроздьевидное освіта темно-червоного забарвлення; тверда папілома - мелкобугристая сіро-білого кольору. Фіброма має вигляд округлого освіти, покритого гладкою слизовою оболонкою і може бути від блідо-рожевого до темно-багровим. Розрізняють щільні, м'які і набряклі фіброми. Основним симптомом пухлини є захриплість різної інтенсивності. При значних розмірах пухлини можливі афонія та утруднення дихання. При малігнізації доброякісних пухлин захриплість посилюється, з'являються болі в гортані і мокрота з прожилками крові.

При ларингоскопії спостерігається інфільтрація основи пухлини і навколишніх тканин, іноді обмеження рухомості ураженої половини гортані . Уточнюють діагноз за допомогою рентгенологічного дослідження. Однак характер пухлини може бути виявлений тільки при морфологічному дослідженні. Біопсію виконують під час ларингоскопії. Лікування доброякісних пухлин зазвичай оперативне.

Ряд поразок гортані (лейкокератоз, лейкоплакію та пахидермию) розглядають як передпухлинні стани. Вони підлягають видаленню з обов'язковим гістологічним дослідженням.

З злоякісних пухлин зустрічаються рак і саркома. Рак гортані за частотою займає перше місце серед злоякісних новоутворень верхніх дихальних шляхів. Зустрічається в основному у чоловіків у віці від 35 до 65 років. Зазвичай виникає на тлі різних патологічних змін у гортані: доброякісних пухлин, деструктивно-проліферативних та хронічних запальних процесів. Істотну роль у виникненні раку гортані відіграє збільшення в навколишньому середовищі канцерогенних речовин, вплив професійних і побутових шкідливостей (куріння, вживання алкоголю). Протягом раку і симптоматика багато в чому залежать від локалізації. Пухлини передодня Р мають найбільш злоякісний характер. Хворий скаржиться на поперхіваніе і біль при ковтанні, однак ці симптоми нерідко з'являються вже при поширеному процесі. Відсутність симптомів у початковому періоді є частою причиною пізнього звернення хворих до лікаря. Рак голосових складок протікає більш сприятливо. Початкові симптоми з'являються навіть при невеликих розмірах пухлин. Найбільш раннім симптомом служить стійка захриплість, що посилюється у міру збільшення пухлини і переходить у афонию. При поширенні пухлини на передню комиссуру з'являється кашель, а при проростанні в товщу голосової складки або черпакуватого хряща виникає нерухомість одній з половин гортані, що супроводжується утрудненням дихання, поперхиванием і кашлем під час прийому їжі. Рак подголосовой порожнини має несприятливий перебіг, рано з'являється утруднення дихання. Хрипота приєднується тільки при залученні в процес голосової складки.

При будь-якій локалізації раку спостерігаються кашель з мокротою, іноді з домішкою крові, запах з рота за рахунок розпаду пухлини і приєднання інфекції, кровотечі. При зростанні пухлини змінюється конфігурація хрящів гортані, згладжуються їх контури, з'являються болі, иррадиирующие в одне або обидва вуха, або болі, пов'язані з прийомом їжі; порушується акт ковтання. Можливе попадання їжі і слини у дихальні шляхи, що нерідко призводить до розвитку аспіраційної пневмонії. Основний шлях метастазування раку гортані - лімфогенний, але можливий і гематогенний шлях. Віддалені метастази спостерігаються найчастіше в легенях.

Саркома становить приблизно 1-2,5% випадків злоякісних пухлин гортані. Клінічні прояви залежать від локалізації пухлини. Так, при ураженні голосових складок з'являється охриплість голосу, при залученні в процес надгортанника і черпаловидной області - утруднене ковтання.

Для ранньої діагностики пухлин гортані велике значення має ретельно зібраний анамнез і клінічне обстеження хворого. Для встановлення локалізації пухлини, форми росту і стадії захворювання проводять огляд шиї і пальпацію гортані, визначають рухливість органу, стан шийних лімфатичних вузлів і їх взаємозв'язок з судинно-нервовими пучками шиї, щитовидною залозою і глоткою. З допомогою непрямої і прямої ларингоскопії з'ясовують локалізацію і розмір ураження, характер пухлини, стан голосової щілини, рухливість обох половин гортані. Рентгенологічне дослідження включає томографію у фронтальній і бічній проекціях. Завершальним етапом обстеження хворого є вивчення біопсійного матеріалу.

В залежності від локалізації, характеру і стадії пухлини використовують різні методи лікування: оперативне втручання, променеву та комбинировавную терапію. У запущених випадках застосовують протипухлинні засоби. Найбільш сприятливий прогноз при розташуванні ракової пухлини на голосових складках, поганий - при раку передодня гортані і пухлинах, що мають инфильтрирующий зростання.

Операції на гортань здійснюють в основному при пухлинах, кістах, рубцевих розростаннях. В якості хірургічного доступу при таких операціях використовують серединне розсічення гортані (ларвиготомию): по середній лінії шиї розрізають шкіру і м'які тканини, поділяють пластинки щитоподібного хряща, конічну зв'язку дугу перстневидного хряща, слизову оболонку, потім гострими гачками обидві половини гортані розводять в сторони і виконують основну частину операції. У ряді випадків краю слизової оболонки гортані підшивають до країв шкірного розрізу і формують ларингофиссуру або ларингостому. При злоякісних пухлинах гортані залежно від поширення пухлини гортань видаляють (ларингектомія), проводять односторонню резекцію органу (гемиларингэктомия) або застосовують інші методи часткового видалення гортані. Після ларингектомії пацієнта навчають мови з допомогою псевдоголоса, механізм утворення якого полягає в тому, що завдяки тренуванню м'язів стравоходу і глотки пацієнт відтворює звуки, при цьому формування слів відбувається, як правило, за допомогою мови, зубів, губ.

Загрузка...