Інтубація у хворих у свідомості

Для відновлення і підтримання прохідності дихальних шляхів за допомогою інтубаційної трубки не завжди потрібна загальна анестезія. Інтубація, що проводиться у хворого в свідомості, має певні переваги. Навіть при використанні місцевих анестетиків хворий зберігає здатність опиратися загрозі обструкції дихальних шляхів. Незважаючи на зниження рефлексів глотки і гортані, блювання або регургітація викликає кашель, відрижку або сглатывание. Основними недоліками при інтубації трахеї під місцевою анестезією є реакції хворого у вигляді закривання рота, напруження і сглатывания, що робить процедуру скрутною. Ступінь небезпеки для хворого залежить від досвіду лікаря, а також від психологічної підготовки і пояснень, одержуваних хворим.

Свідчення.

1. Обструкція верхніх дихальних шляхів. Безумовним правилом у анестезіологічної практиці є те, що міорелаксанти не вводяться хворим з обструкцією ВДП, поки немає твердої впевненості в швидкому відновленні прохідності дихальних шляхів. Спроби інтубації під глибокої інгаляційної анестезією також несуть в собі певний ризик, через що інтубація цих хворих у свідомості являє безпечну альтернативу.
2. Важка інтубація. Якщо проведення інтубації імовірно пов'язане з серйозними труднощами, ця процедура може здійснюватися у хворого у свідомості, так як у випадку невдачі хворий зможе дихати, контролюючи свої дихальні шляхи.
3. Повний шлунок. При виконанні інтубації у свідомості комфорт для хворого приноситься в жертву безпеки, щоб уникнути ризику аспірації шлункового вмісту. Рекомендується різна ступінь анестезії ВДП з використанням седатации або без неї. Ця методика більш популярна в США, ніж у Великобританії.
4. Дихальна недостатність. Хворі з дихальною недостатністю часто знаходяться в екстремальному стані, коли використання препаратів, що пригнічують ССС, в будь дозуванні може викликати раптову смерть.
5. Передозування ліків. Хворі у вкрай важкому стані або в глибокій комі внаслідок передозування медикаментів можуть бути интубированы без використання анестетиків або релаксантів, хоча останні здатні надати сприятливий вплив на тимчасове підвищення серцевого викиду у відповідь на ларингоскопію та інтубацію.

Анестезіологічне забезпечення

Оцінка і премедикація

Слід провести повну оцінку верхніх дихальних шляхів. Доступне і спокійне пояснення плану анестезії допомагає зняти страх хворого, що необхідно для об'єднання зусиль лікаря і хворого. Рекомендується премедикація препаратами, що зменшують саливацию (атропін, гиосцин або глікопірролат). Суха рото-глотка знижує бажання хворого ковтати і підвищує ефективність поверхневої анестезії місцевими анестетиками.

Проведення анестезії

Моніторинг артеріального тиску, ЕКГ та насичення Oz слід розпочати до проведення інтубації наосліп, яка може здійснюватися через рот, ніс або ретроградним способом під контролем прямої ларингоскопії (або без неї).

Методи місцевої анестезії
1. Поверхнева анестезія. Таблетки. За 30 хв до операції хворому можна дати посмоктати таблетки аметокаина (60 мг), що призводить до знеболювання слизової оболонки порожнини рота і ротоглотки. Альтернативою таблеткам є полоскання лідокаїном або введення ліків за допомогою небулайзера.

Поверхнева анестезія слизової оболонки носа може бути виконана шляхом тампонади носа смужкою марлі, змоченою в розчині місцевого анестетика. Найбільш часто застосовується кокаїн, так як він є також вазоконстриктором. Ефективно і використання шпрея з лідокаїном або кокаїном; при цьому його поступово просувають в дихальні шляхи. Цей метод особливо доцільний при волоконно-оптичної інтубації хворого в свідомості, коли розчин анестетика може впорскуватися в просвіт трахеї по одному з каналів фіброскопа. Фиброскоп для інтубації має довжину не менше 25 см, діаметр — 3, 7 мм. Необхідна особлива обережність, щоб не ввести токсичну дозу препаратів, так як вони швидко адсорбуються в системний кровотік через багату судинами слизову оболонку.

Шприц Labat має вигнутий аплікатор і використовується для введення місцевого анестетика в глотку. У позиції, коли хворий сидить, а мова утримується лікарем за допомогою тампона, місцевий анестетик вільно подається через глотку на голосові зв'язки. Анестезія надгортанной області може бути посилена ін'єкцією анестетика через щитовидно-перстневидную мембрану. Виконується місцева анестезія шкіри, і тонка голка вводиться в трахею. Правильне положення підтверджується аспірацією повітря в шприц. Хворого просять зробити глибокий вдих і в кінці вдиху вводять 2 мл місцевого анестетика. Це викликає сильний кашель, так як рідина подразнює трахею, і призводить до місцевого знеболення голосових зв'язок і надгортанной області при поширенні анестетика.

2. Блокада нервів. Анатомія. Чутливість твердого і м'якого піднебіння, слизової оболонки носа та носоглотки забезпечується другою порцією трійчастого нерва (верхньощелепної). Задня третина мови, ротоглотки і зони мигдалин іннервуються языкоглоточным нервом. Верхнегортанный нерв, який є гілкою вагуса, виходить до зовнішньої і внутрішньої гілки великого рога під'язикової кістки. Зовнішня гілка іннервує крикощитовидную мембрану, а внутрішня гілка — слизову оболонку гортані до голосової щілини. Чутливість нижче голосової щілини забезпечується нижніми горловими нервами, термінальної гілкою поворотного гортанного нерва.

а. Блокада верхньощелепного нерва досягається введенням голки під кутом 45° в основно-піднебінний канал через велике піднебінні отвір у твердому небі. Може бути введено невелику кількість місцевого анестетика (приблизно 2 мл).

б. Блокада язикоглоткового нерва може посилити обструкцію дихальних шляхів внаслідок втрати тонусу основи мови. Це, однак, доцільно у хворих з вираженим блювотним рефлексом. Блок досягається введенням вигнутої голки нижче задньої піднебінної дужки і ін'єкцією 3 мл місцевого анестетика.

ст. Проводиться блокада верхнього гортанного нерва.М е т о д К р а у з е. Верхнегортаниът нерв лежить безпосередньо під с. тнзнстон оболонкою гортані в грушоподібної ямці. Тампон, змочений розчином місцевого анестетика, щільно притискається щипцями Краузе до грушоподібної ямці і утримується протягом 1 хв з кожної сторони.

Черезшкірне блок. Верхнегортанный нерв поділяється на внутрішню і зовнішню гілки на рівні великого рога під'язикової кістки. Це та точка, в якій він може бути блокований. Лівий і правий нерви можуть блокуватися із загальної серединної точки. Проводиться місцева анестезія над щитовидным хрящем по середній лінії, і голка просувається латерально і краниально в напрямку під'язикової кістки. Голка зупиняється при досягненні великого рога під'язикової кістки, і вводиться 2 мл анестетика. Проходження до розі може бути полегшено легким відтягуванням під'язикової кістки вліво при блокаді правої нерва і навпаки.

Седатація
Для потенціювання місцевої анестезії при інтубації хворого у свідомості рекомендуються різні седативні препарати, включаючи бензодіазепіни. Важливо, щоб безпеку хворого не була скомпрометована застосуванням цих препаратів. Використовується також методика нейролептаналгезии (наприклад, фентаніл та дроперидол). Трахеальна інтубація з використанням інфільтраційної анестезії може досягатися за допомогою трахеостомії.

Загрузка...