Кесарів розтин при недоношеній вагітності

Незважаючи на успіхи перинатальної медицини, проблема народження маловагих дітей (недоношені діти з затримкою внутрішньоутробного розвитку) набуває все більшої актуальності. З одного боку, це зумовлено тим, що частота передчасних пологів має тенденцію до зростання, з іншого - саме маловесные діти визначають рівень перинатальної та малюкової смертності та захворюваності.
Результати останніх досліджень свідчать про те, що мала маса тіла при народженні є вельми значущим чинником, що визначає тривалість і якість життя людини протягом всього його життя .
На особливому місці стоїть пошук адекватних методів розродження при передчасних пологах з метою покращити результат вагітності для маловагих новонароджених і немовлят. Частота кесарева розтину при недоношеній вагітності, за зведеними даними, досягає 34-75%.
При загальній стурбованості проблемою зростання частоти кесаревого розтину і при прагненні виробити оптимальний підхід до використання цієї операції в літературі є суперечливі дані про роль абдомінального розродження поліпшення перинатальних результатів при недоношеній вагітності.

Частина досліджень вказує на те, що при поліпшенні виживаності, зростає захворюваність недоношених дітей. За даними А. К. Шаршенова з співавт. (2004), захворюваність недоношених новонароджених після кесаревого розтину в 1,5 рази вище, ніж у дітей, народжених через природні родові шляхи.
Результати інших досліджень, навпаки, свідчать про те, що кесаревого розтину є більш щадним методом розродження для недоношеного плода. Р. М. Савельева з соавт. (2008) провела аналіз результатів дострокового переривання вагітності при багатоплідній вагітності. Відзначено, що частота церебральних уражень була практично однаковою як у дітей, що народилися через природні шляхи, так і при кесаревому розтині. Однак тяжкість мозкових уражень була менш виражена при абдомінальному розродженні.

Оперативне розродження знижувало частоту внутрішньо-шлуночкових крововиливів III-IV ступеня у порівнянні з частотою їх розвитку при розродженні через природні родові шляхи. Враховуючи, що частота передчасних пологів при багатоплідді в 7-10 разів перевищує таку при одноплодовій вагітності, результати проведеного дослідження рекомендується враховувати при виборі методу розродження при багатоплідній вагітності на користь кесарева перетину, особливо на термінах менше 34 тижнів.

У дослідженнях П. В.Козлова і співавт. (2008) показано, що кесарів розтин достовірно знижує рівень перинатальної i захворюваності та смертності у новонароджених з тазовим передлежанням з масою плоду більше 1000 грамів, але не впливає на результат при масі більше 1800.

Практичні лікарі в силу сформованих традицій беручи до уваги невеликі розміри плода при передчасних пологах та затримці розвитку плода, часто вибирають пологи через природні родові шляхи, однак гостра гіпоксія в пологах призводить до екстреного розродження, тим самим погіршуючи перинатальний результат.
Раніше оперативне розродження не вважалося кращим, але в даний час все частіше рекомендують проведення даної операції. Також необхідно пам'ятати про те, що під час пологів через природні родові шляхи перинатальний ефект непередбачуваний, що обумовлено впливом безлічі різних факторів, таких як сила переймів, стан кісток тазу, м'язів і поведінки жінки.
Багато зарубіжні дослідники вважають, що при вирішенні питання про кесарів розтин необхідно враховувати прохання жінки, особливо при передчасних пологах, поєднаним показаннями. Ризик родової травми плода послужив підставою для збільшення частоти кесарева розтину при недоношеній вагітності до 84% у США і до 42% в Англії.

A. Chojnacki et al. (1985) провели аналіз 73 передчасних пологів за п'ятирічний період при тазовому передлежанні плоду і термінах вагітності 32-36 тижнів з масою плоду від 1501 до 2500 грамів. Із 73 жінок 21 вагітна була родоразрешена шляхом операції кесаревого розтину.
Серед дітей, народжених шляхом операції кесаревого розтину, помер 1 (4,7%), а при пологах через природні родові шляхи - 16 (30,8%). У 25 (48%) дітей при пологах через природні родові шляхи спостерігалася асфіксія тяжкого та середнього ступеня, при кесаревому розтині ця цифра становила 4 (19%). У зв'язку з цим автори пропонують ширше застосовувати дану операцію при передчасних пологах.

На думку Lewis Ст. V. and Senevirante H. R. (1986), кесарів розтин при передчасних пологах і тазовому передлежанні може на 50% знизити перинатальну смертність. Переваги абдомінального розродження у жінок з недоношеною вагітністю і тазовим передлежанням показано і в інших дослідженнях.

Одним з основних є питання: з якого терміну гестації робити кесарів розтин в інтересах плоду? В центрі планування сім'ї і репродукції проводили дослідження про доцільність застосування кесаревого розтину на ранніх термінах гестації. Було виявлено, що доцільно проводити кесарів розтин в інтересах плода з 28 тижнів і вище. Термін гестації при цьому має більше значення, ніж вага плоду.
За даними вітчизняних і зарубіжних авторів, діти, народжені у терміни гестації від 22 до 25 тижнів, не виживають або в більшості своїй мають вкрай незадовільні результати. Отже, можливості абдомінального розродження на цих термінах вагітності обмежені життєвими показаннями з боку матері, найбільш частими з яких є допологові кровотечі.

Дослідження 3. К. Сорокіної (2008) показує, що при головному передлежанні плода на терміні 22-27 тижнів проведення оперативного розродження значно збільшує захворюваність, на терміни 28-32 тижні ця закономірність зберігається тільки при багатоплідній вагітності на термінах 33-37 тижнів - виживаність однакова як при пологах через природні родові шляхи, так і при кесаревому розтині.
Деякі автори пропонують проведення абдомінального розродження при всіх передчасних пологів до 32 тижнів вагітності, зважаючи значного зниження показників дитячої смертності та інвалідності.

В Науковому центрі акушерства, гінекології та перинатології (р. Москва), було проаналізовано 96 передчасних пологів на термінах гестації 28-33 тижні. З них 17 були через природні родові шляхи, а 79 - шляхом операції кесаревого розтину. Виявлено, що мертвонародження спостерігалося у 7 (41%) при самовільних пологах та у 2 (1,9%) при оперативних, рання неонатальна смертність у 3 (30%) і 8 (7,9 %) відповідно.

В Центрі планування сім'ї і репродукції р. Москви в 2005 році у 214 жінок кесарів розтин було зроблено на терміні 28-37 тижнів (239 дітей), з них у 50 жінок - до 32 тижнів, у 48 жінок - у 33-34 тижні і у 116 жінок - на терміні 35-37 тижнів. При оперативному розродженні маса плоду до 1500 г була у 31 (13%) дитини, до 2000 г - у 60 (38,1%) і до 2500 м - у 148 (61,9%) новонароджених. Перинатальна смертність недоношених дітей становила 48,7%, а у доношених - 2,1%о.

Найбільший відсоток новонароджених гине при масі тіла 1499 р, незалежно від методу розродження. В цій групі з 86 дітей загинули 19, що становить 22%. При масі тіла від 1500 г до 1999 р з 84 загинуло 5 новонароджених (5,9%). Серед новонароджених з вагою 2000-2500 г загинуло 2 дитини з 81 (2,5%). Порівняння виживаності дітей з екстремально низькою та низькою масою тіла при різних методах розродження показало, що виживаність дітей при кесаревому розтині вище (83,9%), ніж при самовільних пологах (69,5%). До першого року життя у дітей після мимовільних пологів захворюваність також була вище.

Інше дослідження було проведено з метою вивчення впливу способу розродження на найближчі наслідки у недоношених новонароджених, що народилися з екстремально низькою та низькою масою тіла у терміни гестації 25-32 тижнів. Було обстежено 132 пацієнтки з передчасними пологами та їх діти в ранньому неонатальному та постнатальному періодах. Встановлено, що рівень смертності серед недоношених дітей з екстремально низькою та низькою масою тіла в основному залежить від терміну гестації, способу розродження та показань для дострокового оперативного розродження. Кесарів розтин проведено у 68 (60,2%) жінок при одноплодовій вагітності та у 10 (52,6%) - при багатоплідній. Інші жінки народили через природні родові шляхи. Було виявлено, що частота асфіксії новонароджених нижче у дітей, народжених шляхом операції кесаревого розтину.

Проведення оперативного розродження за відносними показаннями, в першу чергу в інтересах плода, знижує частоту внутрішньошлуночкових крововиливів III-IV ступеня у порівнянні з частотою їх розвитку при розродженні через природні родові шляхи. Смертність недоношених дітей в терміни гестації 25-32 тижнів при кесаревому розтині в цілому склала 17,1%, а при пологах через природні родові шляхи - 41,3%.

Р. М. Савельєва і Р. В. Шаліна у своїх дослідженнях дітей із затримкою внутрішньоутробного розвитку виявили, що при кесаревому розтині не було випадків народження дітей в стані асфіксії, але у всіх новонароджених відзначалися порушення процесів адаптації (гіпоглікемія, пізня прибавка маси тіла, необхідність створення температурного режиму) і легкі зміни функції ЦНС. До 1 року життя легкі зміни ЦНС збереглися лише у 18% дітей. Отже, в умовах хронічної гіпоксії плода оперативне розродження повністю не виключає порушень функції ЦНС, але знижує тяжкість ураження і є більш кращим.

Слід визнати, що у вітчизняному акушерстві не вироблено чітких рекомендацій і показань для кесаревого розтину при недоношеній вагітності. Національне керівництво з акушерства, видане за участю провідних фахівців країни, рекомендує індивідуально визначати показання до абдомінального розродження при передчасних пологах.

Абдомінальне розродження в інтересах плода виправдано при перинатальному ризик, тазовому, косому або поперечному положенні плоду, при наявності обтяженого акушерського анамнезу і сукупності різних показань. Разом з тим, підкреслюється, що розширення показань до кесаревого розтину з боку плода на термінах менше 34 тижнів доцільно проводити тільки при наявності кваліфікованої неонатологічної служби. Ця думка поділяється і зарубіжними фахівцями.

Виявлено взаємозв'язок результатів операції для новонароджених від характеру розрізу на матці. Для зменшення ризику травми плода пропонується поздовжній розріз на матці в області нижнього сегмента, забезпечує дбайливе розродження. Автори вважають, що основними причинами дитячої смертності при будь-якому методі розродження є внутрішньочерепні крововиливи і крайня ступінь незрілості плода. Новонароджені, витягнуті шляхом операції кесаревого розтину, мали кращі клініко-лабораторні показники у порівнянні з дітьми, які народилися через природні родові шляхи.

У ряді посібників містяться рекомендації щодо використання істміко-корпорального розрізу при операції КС, виконуваної при недоношеній вагітності. Цей розріз виправданий у тих випадках, коли нижній сегмент не сформований. Істотний недолік операції, що обмежує її впровадження в практику, полягає в наступному. Вертикальний розріз гірше заживає і ведення подальшої вагітності у пацієнтки з істміко-корпоральным рубцем на матці принципово не відрізняється від тактики ведення вагітності після класичного кесаревого розтину, а пологи повинні бути завершені повторною операцією кесарева перетину. При повторних вагітностях у жінок після кесаревого розтину відзначається висока частота розриву матки по рубцю.

Для зменшення ризику травми плода і зменшення кро-вопотери H.G. Hillemanns запропонував методику операції з пошаровим розтином матки без пошкодження плодових оболонок, які розкриваються після повного завершення розрізу матки. У Росії вона стала застосовуватися в деяких клініках при недоношеній вагітності.
Нами було проведено вивчення ефективності операції кесарева перетин, виконаної з витягом маловесного плоду в цілому плодовому міхурі для покращення перинатальних результатів у передчасно народжених дітей.

Принцип операції полягає в збереження цілісності плодового міхура при виконанні розрізу на матці і створенні своєрідної механічної і гідравлічної захисту плода при його отриманні. Вибір розрізу на шкірі, спосіб розсічення передньої черевної стінки визначаються хірургом. Матку рекомендується розкривати розрізом по Дерфлеру, а при сформованому нижньому сегменті - істміко-корпоральным розрізом. Далі хірург відшаровує плодовий міхур від стінок матки з урахуванням розташування плаценти, потім підводить голівку плоду до рани. Наступним етапом є виведення голівки плоду з порожнини матки за допомогою асистента, який натискає через передню черевну стінку на дно матки з метою створення необхідного позитивного тиску для виведення голівки плода. Новонародженого витягують у плодовому міхурі цілком або до плечового пояса, потім оболонки розкривають, дитини перекладають на лоток і відокремлюють від пуповини.

За методом «копія-пара» було обстежено 80 немовлят на термінах вагітності 28-37 тижнів, з них 40 дітей, народжених в оболонках (основна група), та 40 новонароджених, які з'явилися на світ шляхом кесаревого розтину, виконаного традиційно (контрольна група). Підбір копій здійснювався за основним діагнозом, терміну вагітності, масі тіла новонародженого, враховувалося проведення профілактики синдрому дихальних розладів, ендотрахеальної введення сурфактанту.

Отримані результати свідчили про переваги кесаревого розтину з отриманням плоду в цілому плодовому міхурі при передчасних пологах. Результати клінічних та спеціальних методів дослідження продемонстрували різницю в неврологічному статусі новонароджених основної групи від дітей контрольної, яка проявлялася в зниженні кількості та вираженості крововиливів, зменшення тяжкості церебральних ішемій і перинатальних уражень ЦНС. У Резолюції IV З'їзду акушерів і гінекологів Росії з проблеми передчасних пологів методика кесаревого розтину з отриманням плода в плодовому міхурі була запропонована як операція вибору.
Таким чином, проблема вибору способу розродження при недоношеній вагітності далека від свого рішення. Потребують доопрацювання показання до операції кесарева розтину з урахуванням терміну вагітності, маси плода, акушерської ситуації.

Актуальні питання диференційованого підходу до вибору оперативного розродження жінок з недоношеними і маловесными плодами і розробки методик операції. Оптимізація абдомінального розродження при гестозах, тазовому передлежанні плоду, багатоплідної вагітності, рубці на матці та інших станах буде сприяти покращенню результатів передчасних пологів, зниження малюкової смертності та захворюваності.

Загрузка...