Клініко-патогенетичні варіанти перебігу атопічного дерматиту

Складний мультифакторний патогенез атопічного дерматиту проявлявся в різноманітності клінічних і лабораторних даних у обстежуваних хворих. Поєднання різних причинних факторів, наявність специфічних і неспецифічних ланок патогенезу, переважання одного з них відображали неоднорідність атопічного дерматиту. Клінічна картина і течениеатопического дерматиту характеризувалися низкою різноманітних рис, які залежали від генетичної схильності до алергії, часу виникнення дерматозу, дії екзогенних факторів та причинно-значущих алергенів, наявності супутніх алергічних захворювань, ознак імунодефіциту.

На основі клінічного та спеціальних методів обстеження хворих вьщелены різні варіанти перебігу атопічного дерматиту з деякими особливостями клінічної картини захворювання та діагностичними ознаками, властивими кожному з варіантів. Поряд з проявами атопії у хворих виявлені псевдоалергічні реакції, що мають в основі свого розвитку не иммуноконфликтный механізм, а так званий «феномен вільної гистаминолиберации». Виділення алергічного і псевдоалергічного варіантів атопічного дерматиту дозволяє класифікувати всі його відомі форми і підваріанти, які можна виявити клінічно і лабораторно. Псевдоалергічні варіанти атопічного дерматиту відрізняються від алергічних насамперед неспецифічним характером реакцій, відсутністю імунологічних факторів, AT і сенсибілізованих Т-клітин проти алергенів, а також відсутністю генетичної схильності до алергії.

Алергічний варіант атопічного дерматиту

При ретельному клінічному та лабораторному обстеженні алергічний вариантатопического дерматиту встановлений у 125 хворих. Зазначена типова клініка ураження шкіри у хворих, що проявлялося еритематозно-сквамозными і ліхеноїднимі висипаннями на згинальних ділянках кінцівок. Найбільш частою локалізацією висипань у хворих були ліктьові і підколінні згини, а також задня і бічна поверхні шиї. У 72 хворих захворювання почалося у віці до 1 року. У віці до 5 років перші ознаки хвороби проявилися у 34 хворих. Індивідуальна атопія в анамнезі встановлено у 56 пацієнтів. Атопічні захворювання у найближчих родичів виявлено у 74 хворих. Супутні алергічні захворювання у обстежених хворих розвивалися паралельно з атопічним дерматитом і не проявлялися до перших висипань на шкірі. У всіх хворих з алергічним варіантом зазначено рецидивуючий, торпідний перебіг дерматозу з короткими ремісіями в літній час року.
Можливі два підваріанта атопічного дерматиту алергічного генезу: інфекційний і неінфекційний. Неинфекционно-алергічний підваріант атопічного дерматиту виявлено у 68 хворих і характеризувався класичним перебігом захворювання. У даних хворих найбільш часто в значній кількості виявлялися специфічні IgE-О в сироватці крові до домашнього пилу, кліщів, молока, яєчного білку. Характерні також позитивні шкірні і провокаційні проби з пилковими алергенами в період ремісії дерматозу, загострення захворювання в сезон цвітіння дерев і трав навесні. Відзначено зв'язок загострень з прийомом їжі або компонентів лікарських рослин - мед, горіхи, збори лікарських трав. При цьому подварианте атопічного дерматиту загострення захворювання можуть бути пов'язані з вживанням деяких харчових продуктів або харчових добавок.

Серед обстежених хворих атопічним дерматитом високий рівень алергенспецифічних IgE-AT виявлявся в тест-системах, де в якості алергену використовувалися АГ коров'ячого молока, яєчного білка, амброзії і полину. У значної кількості обстежених хворих відзначено негативний рівень IgE-AT до наступних алергенів: пшениця, гречка, вівсянка, тріска, ліщина, дуб.
Однак найбільш частий алерген при алергічному варіанті атопічного дерматиту - домашній пил, що представляє собою комплекс побутових алергенів, провідним компонентом якого є алергени постільних кліщів.
У розвитку інфекційно-алергічного підваріанта атопічного дерматиту, встановленого у 57 хворих, провідна роль належала продуктів бактерій, грибів, вірусів, для цього підваріанта атопічного дерматиту характерними були клінічні прояви в області обличчя, шиї, верхньої половини тулуба у вигляді чітко відмежованих округлих еритематозно-сквамозних вогнищ з фестончатими обрисами і вираженим лущенням, інфільтрацією.

Діагностичні ознаки інфекційно-алергічного атопічного дерматиту: виявлення алергії до конкретного інфекційного алергену, виявлення алергенспецифічних AT до грибків і сенсибілізованих до них лімфоцитів, позитивні шкірні провокаційні проби на бактеріальні та грибкові алергени.
При вивченні стану імунної системи у хворих на алергічний варіантом атопічного дерматиту найбільш значні відхилення спостерігалися в гуморальній ланці імунітету. У 106 (84,8%) хворих відзначено наявність підвищеного кількості вільно циркулює IgE у порівнянні з даними контрольної групи.

Кількість циркулюючих імунних комплексів вище показників норми виявлено у 62 (49,6%) пацієнтів з алергічним варіантом атопічного дерматиту. Рівні імуноглобулінів класів А, М, G в сироватці крові хворих відрізнялися варіабельністю, різною спрямованістю показників у бік збільшення або зниження порівняно з даними контрольної групи, однак статистично ці результати були недостовірні. При аналізі клітинної ланки імунітету не було виявлено явних ознак імунодефіциту у хворих алергічним варіантом атопічного дерматиту. Лише у 24 (19,2%) пацієнтів з поширеними і дифузними формами ураження шкіри відзначено зниження Т-системи імунітету, однак воно було статистично недостовірним.

Оцінка нейроендокринного статусу хворих алергічним варіантом атопічного дерматиту проводилася на чотирьох рівнях: гіпофіз (ТТГ), наднирники (кортизол), щитовидна залоза (трийодтиронін і тироксин), статеві залози (естрадіол, тестостерон).
Функціональний стан щитовидної залози та тирео-тропний функція гіпофіза практично не відрізнялися від показників контрольної групи. Середній вміст ти-реотропного гормону в плазмі крові знижена лише у 7,2 % хворих атопічним дерматитом. Підвищення функціональної активності щитовидної залози встановлено у 9,6% хворих. Середній вміст тироксину в період загострення захворювання підвищений у 8% обстежених. Рівень трийодтироніну підвищений у 10,4% хворих.

Вивчення статевих гормонів також показало на їх недостовірну різницю у хворих з даними контрольної групи. У 48 хворих чоловіків алергічних варіантом дерматозу рівень тестостерону в крові склав 22,2±2,6 нмоль/л та істотно не відрізнявся від показників 26 здорових осіб. Рівень естрадіолу в сироватці крові у лютеїнової фази у 77 жінок в період загострення склав 0,48±0,09 нмоль/л, що дещо нижче показників норми у здорових.

Псевдоалергійний варіант атонічного дерматиту

Псевдоалергійний варіант атопічного дерматиту встановлений у 82 хворих у віці від 23 до 54 років. При даному варіанті спадкова схильність до алергії зустрічалася рідко. Тільки у 7 (8,5%) хворих в індивідуальному або сімейному анамнезі встановлено атопічні захворювання, однак на відміну від алергічного варіанти дерматозу вони передували шкірних висипань. Перші ознаки проявилися в підлітковому віці у 24 (29%) хворих і у дорослому віці - у 58 (71%) хворих. Порівняно з алергічним варіантом загострення дерматозу у хворих даної групи були рідкісні, а ремісії більш тривалі. У більшості - 56 (68%) хворих - частота загострень або рецидивів становила 1-2 рази на рік. Погіршення шкірного процесу 1 раз в 2 роки відмічено у 15 (18%) хворих псевдоаллергическим варіантом. Відзначено зв'язок загострень і рецидивів дерматозу з нервово-психічними стресами, сексуальними розладами. Причинами загострень найбільш часто були нервово-психічні стреси - у 47 (57,3%) хворих, погрішності в дієті - у 12 (14,6%) хворих. Вогнища хронічної інфекції (тонзиліт, карієс, риніт, синусит) і часті респіраторні захворювання відмічено у 26 (31,7%) хворих. Локалізоване ураження шкіри виявлено у 37 (45,12%) хворих, поширена - у 29 (35,37%), дифузне - у 16 (19,51 %) пацієнтів.
Однією з характерних особливостей хворих псевдоаллергическим варіантом атопічного дерматиту з'явився виражений імунодефіцит, який виявлено у 67 (81,7%) пацієнтів. 

Найбільш значні зміни в імунному статусі хворих псевдоаллергическим варіантом атопічного дерматиту відзначені у клітинній ланці імунітету, що проявлялося зниженням кількості активних і загальних лімфоцитів порівняно з показниками контрольної групи. Виявлено дисиммуноглобулинемия класів А, М, G. Рівень загального IgE в сироватці крові був незначно підвищений, проте дані статистично недостовірні. У порівнянні з групою контролю тільки у 11 (13,4%) хворих псевдоалергічного генезу виявлено підвищену кількість вільно циркулює IgE. Кількість ЦВК було вище показників норми у 76 (92,68 %) хворих в період загострення дерматозу.

Оцінка функціонального стану імунокомпетентних клітин у хворих псевдоаллергическим варіантом атопічного дерматиту проводилася з урахуванням ураження шкіри. Вибиралися хворі, у яких місце тестування було вільно від висипань. Контрольну групу склали практично здорові люди - 28 осіб. Отримані дані показали, що вираженість імунної відповіді організму залежала від поширеності ураження шкіри і була обумовлена масштабністю залучення імунокомпетентних клітин дерми. Т-лімфоцити у хворих псевдоаллергическим варіантом атопічного дерматиту у відповідь на введення ФГА реагують неоднозначно, у 27 хворих виявлена парадоксальна реакція стимуляції міграції макрофагів. Дану групу склали хворі з дифузним ураженням шкіри у стадії загострення. Введено імуностимулюючу засіб ФГА 22 хворим. Дану групу склали хворі з локалізованими ураженнями шкіри. Виявлена певна закономірність при визначенні кількості макрофагів у контрольних дерматограммах без ФГА, чим більш поширене ураження шкіри у хворих, тим нижче кількість макрофагів у контролі в період загострення хвороби.

Наші дослідження вказують на неоднорідність функціональної активності Т-лімфоцитів дерми у хворих псевдоаллергическим варіантом атопічного дерматиту, що характеризується в одних випадках продукцією фактора стимуляції макрофагів, в інших - фактора інгібіції (гальмування). Ці показники були значно знижені у порівнянні з даними контрольної групи. Отже, у хворих псевдоаллергическим варіантом атопічного дерматиту відзначена функціональна неповноцінність Т-лімфоцитів дерми. Виявлення парадоксальної реакції методом шкірного вікна у обстежених хворих вказує на поширеність процесу ураження шкіри і загострення захворювання.

Псевдоалергійний варіант атопічного дерматиту характеризувався симптомами порушення діяльності нейроендокринної регуляції. Даний варіант дерматозу проявлявся вторинної надниркової недостатністю у 47 (57,3%) пацієнтів і служив базисом для розвитку стероидозависимости. Рівень кортизолу в крові у хворих псевдоаллергическим варіантом склав 263,76±8,72 нмоль/л, що значно нижче порівняно з даними контрольної групи. Клінічно захворювання проявлялося погіршенням шкірного процесу при зниженні дози глюкокор-тикоидов. У 23 жінок, які страждають даним варіантом, виявлено порушення функції жіночих статевих органів. Не вдалося встановити статистично достовірної різниці між показником рівня тестостерону крові у чоловіків, які хворіють псевдоаллергическим варіантом атопічного дерматиту -19,78±3,6 нмоль/л порівняно з даними контрольної групи - 22,2±2,6 нмоль/л Однак у 13 (35%) з 37 обстежених чоловіків відзначено порушення функції статевих залоз. При оцінці стану системи гіпофіз - щитовидна залоза у хворих псевдоаллергическим варіантом встановлено підвищення функціональної активності щитовидної залози у 56 (68%) пацієнтів. Середній вміст тиреотропного Гормону в плазмі крові знижений у 37 (45,12%) хворих. Рівень трийодтироніну був підвищений у 54 (65,85%) обстежених пацієнтів. Вміст тироксину в період загострення дерматозу виявився підвищеним у 48 (58,54%) хворих псевдоаллергическим варіантом ПЕКЛО. Функціональні порушення в гіпофіз-тиреоїдної системи були відзначені у хворих незалежно від поширеності ураження шкіри.

Змішаний варіант атопічного дерматиту

При змішаному варіанті атопічного дерматиту, який було встановлено у 63 хворих, поєднувалися алергічні і псевдоалергічні реакції. Супутні алергічні захворювання в особистому або сімейному анамнезі відмічені у 22 (34,92%) пацієнтів, які страждають змішаним варіантом атопічного дерматиту. Перші ознаки захворювання проявлялися у дитячому віці до 5 років у 30 (47,6%). Найбільш частими причинами рецидивів або загострень були нервово-психічні стреси (44,4%), погрішності в дієті (31,75%), хімічні речовини (23,8%). Найбільша частота загострень шкірного процесу (3-4 рази в рік) відзначена у 36 (57,14%) хворих. Поширене ураження шкіри виявлено у 28 хворих, дифузне ураження - у 23 пацієнтів, локалізований процес ураження шкіри відзначений у 12 хворих змішаним варіантом. Відносно легкий перебіг дерматозу виявлено у 21 хворого, середньої тяжкості - у 18, тяжкий перебіг захворювання - у 24 хворих змішаним варіантом.

Група хворих змішаним варіантом відрізнялася різноманіттям лабораторних даних, в яких поєднувалися ознаки алергічних і псевдоаллергических реакцій. Ознаки імунодефіциту виявлено у 24 (38%) хворих.
Алергічний варіант атопічного дерматиту встановлений у 125 (43,3%) хворих. Зазначена типова клініка ураження шкіри у вигляді еритематозно-сквамозних і лихеноидных висипань з найбільш частою локалізацією в області ліктьових, підколінних згинів, задній і бічній поверхні шиї. У106 (84,4%) хворих перші ознаки дерматозу проявилися у віці до 5 років. Спадкова схильність до атопії виявлено у 74 (59,2%) хворих. У всіх хворих відзначено рецидивуючий торпідний перебіг дерматозу з короткими ремісіями в літній час року. Дифузне і поширене ураження шкіри діагностовано у 113 (90,4%) пацієнтів. Найбільш високий рівень аллергенспе-цифических IgE-AT виявляється до АГ домашнього пилу, кліщів роду Dermatophagoides, яєчного білка, коров'ячого молока, амброзії, полину. Встановлена більш виражена сенсибілізація до стафилококковому АГ, ніж до стрептококковому. Не було виявлено явних ознак імунодефіциту. Не встановлено суттєвих відхилень у хворих при вивченні показників нейроендокринної регуляції.

Псевдоалергійний варіант атопічного дерматиту встановлений у 82 (30,4 %) хворих і характеризувався еритематозно-сквамозными з лихенификацией і пруригоподобными висипаннями на шкірі. Спадкова схильність до алергії зустрічалася рідко (8,5%). Перші ознаки дерматозу проявлялися в підлітковому віці і у дорослих. Загострення дерматозу були рідкісні, а ремісії більш тривалі. Відзначено найбільш часта зв'язок загострень з нервово-психічними стресами - у 47 (57,3%) хворих. Встановлені часті респіраторні захворювання і вогнища хронічної інфекції - у 26 (31,7%) хворих. Шкірний процес мав частіше локалізований характер у 37 (45,12%) хворих, а поширений - у 29 (35,37%) пацієнтів. Виражений імунодефіцит виявлено у 67 (81,7%) хворих. В анамнезі у 57,3% хворих захворювання виражалося загострення шкірного процесу при зниженні дози глюко-кортикоидов. Відзначені загострення дерматозу під час менструального циклу у хворих АД жінок. Виявлені порушення нейроендокринної регуляції у 68% хворих. AT до побутових, пилкових, харчових алергенів у крові відсутні або є в незначних кількостях. Для змішаного варіанту атопічного дерматиту, встановленого у 63 (23,3%) хворих, характерно наявність ознак алергічного і псевдоалергічного варіанти перебігу дерматозу. Поєднання ознак або переважання одного з варіантів необхідно встановлювати в кожному конкретному випадку індивідуально. У хворих змішаним варіантом слід оцінити ступінь участі алергічного або псевдоалергічного механізму у розвитку атопічного дерматиту.

Запропонована класифікація трьох варіантів перебігу атопічного дерматиту патогенетично обґрунтована і підтверджує гетерогенність порушень при цьому дерматозі. Виділення провідних клініко-лабораторних ознак захворювання має важливе значення в індивідуальному підборі цілеспрямованої терапії хворих.
Таким чином, захворюваність алергічними дерматозами коливається і становить від 3,8 до 5,8% від усіх зареєстрованих дерматозів. Серед алергічних дерматозів найбільшу питому вагу становить екзема, яка частіше реєструвалася у чоловіків. Кожна клінічна форма алергічного дерматозу має свою імунологічну характеристику.

Прогресування шкірно-алергічного процесу і наростання сенсибілізації організму хворих супроводжується розвитком імунодепресії, яка характеризується гипореактивностью Т-системи та гіперреактивністю В-системи, збільшенням кількості імунних комплексів та рівня комплементу. Встановлена пряма кореляційна залежність між рівнями комплементу та імунних комплексів.
Ступінь вираженості імунних порушень у хворих на алергічні дерматози залежить від характеру сенсибілізації організму і особливостей клінічного перебігу дерматозу. Обґрунтовано необхідність проведення лікувально-профілактичних заходів з урахуванням ступеня сенсибілізації організму і стану імунної системи.
У хворих медикаментозної токсидермией, професійним алергічним дерматитом і професійної екземою, у яких спостерігалася моно - і групова сенсибілізація організму, для досягнення клінічного ефекту та нормалізації функціональної активності імунної системи достатньо проведення звичайної гіпо-сенсибілізуючої терапії.
У хворих на істинну екзему і нейродермітом, у яких розвивається полівалентна сенсибілізація організму, для досягнення клінічного ефекту традиційна гипосенсибилизирующая терапія є недостатньою і потребує приєднання препаратів, спрямованих на корекцію імунологічного статусу хворого.
Показана терапевтична ефективність иммунокор-регирующего препарату левамізолу, який в комплексі з гіпосенсибілізуючої терапії сприяє нормалізації показників імунної системи і найбільш сприятливому терапевтичного ефекту у хворих на істинну екзему та скороченню термінів перебування хворих у стаціонарі.
На основі комплексної оцінки алергічних, імунологічних, нейроендокринних показників доведено гетерогенність атопічного дерматиту і виділені алергічний, псевдоалергійний і змішаний варіанти його перебігу, що характеризуються певними клініко-діагностичними ознаками.
Алергічний варіант атопічного дерматиту встановлений у 46,3% хворих і характеризувався переважно еритематозно-сквамозными і ліхеноїднимі висипаннями на шкірі, появою перших ознак дерматозу у віці до 5 років (84,8%), дифузним і поширеним ураженням шкіри (90,4%), рецидивуючим торпідним перебігом, короткими ремісіями, частою спадковою схильністю до атопії (59,2%), високим рівнем алерген-специфічних IgE-AT до АГ домашнього пилу, кліщів роду Dermatophagoides, яєчного білка, коров'ячого молока, амброзії, полину, вираженою сенсибілізацією до стафилококковому АГ, відсутністю явних ознак імунодефіциту.

Псевдоалергійний варіант атопічного дерматиту встановлений у 30,4% хворих і характеризувався еритематозно-сквамозными з лихенификацией і пруригоподобными висипаннями на шкірі, проявом перших ознак захворювань у підлітковому віці та у дорослих, рідкими загостреннями, тривалими ремісіями, переважно локалізованим характером ураження шкіри, рідкісною спадковою схильністю до алергії, частою зв'язком загострень з нервово-психічними стресами (57,3%), ознаками вираженого імунодефіциту (81,7%), порушеннями нейроендокринної регуляції (68%), відсутністю або наявністю в незначних кількостях AT до побутових, пилкових, харчових алергенів в крові. Для змішаного варіанту атопічного дерматиту, встановленого у 23,3% хворих, характерно наявність ознак як алергічного, так і псевдоалергічного варіантів перебігу дерматозу.

Загрузка...