|
Відносно велику групу фонових захворювань шийки матки складають лейкоплакії. За даними статистики, серед всіх передпухлинних захворювань статевої системи жінки лейкоплакії шийки матки складають 6,8%.
Лейкоплакія - це захворювання, яке характеризується порушенням основних функцій плоскоэпителиального покриву: відсутністю гликогенообразования і виникненням ороговіння, яке в нормі відсутній.
Плоский багатошаровий епітелій слизових оболонок, порожнини вистилають організму людини, і шкірні покриви в процесі онтогенезу розвиваються з одного зачатка - ектодерми. Плоский багатошаровий епітелій зупиняється на більш ранній щаблі розвитку і не виявляє здатності до ороговіння. Однак ця спроможність у нього зберігається та реалізується під впливом будь-яких несприятливих ендогенних і екзогенних факторів. Мабуть, ороговіння слід розглядати як прояв підвищеної функціональної активності клітин плоского епітелію, яка за нормальних умов життєдіяльності плоскоэпителиального покриву відсутня.
У клінічній, кольпоскопической та цитологічної картини лейкоплакий шийки матки велику роль відіграє ступінь ороговіння, яке може бути неповним і повним. При неповному ороговении слизової оболонки піхвової частини шийки матки процес може не виявлятися неозброєним оком і діагностується лише при проведенні проби Шиллера або кольпоскопічному дослідженні у вигляді «німих» йоднегативных ділянок або тонкої лейкоплакії. При повному ороговении лейкоплакія зазвичай виявляється при огляді неозброєним оком у вигляді білого нальоту або щільних білих бляшок. Кольпоскопічні визначаються і клінічно виражені лейкоплакії ми розглядаємо як прояв поступово посилюється процесу ороговіння. Наявність лейкоплакий відображає глибокі порушення функції плоскоэпителиального покриву шийки матки. Лейкоплакії (дискератозы) завжди супроводжують - злоякісного процесу.
Російськими вченими вивчено особливості клінічного перебігу лейкоплакії у 208 хворих. З них у 102 хворих лейкоплакія визначалася тільки при кольпоскопії у вигляді «німих» йоднегативных ділянок і тонкого нальоту. У 106 хворих діагностовані клінічно виражені лейкоплакії. У всіх 208 обстежених зміни шийки матки мали цілком доброякісний характер, що у 98 жінок підтверджено гістологічно, а у 111 - даними багаторазових цитологічних досліджень і багаторічних спостережень.
Серед хворих з лейкоплакией шийки матки на відміну від хворих з псевдоэрозиями переважали жінки старшого віку. Якщо серед хворих з псевдоэрозиями жінки старше 40 років складали 10,2%, то серед хворих з лейкоплакией такі жінки становили 50,5%. При цьому хворих молодше 30 років було відносно мало - 14,4%. При оцінці вікового складу відзначена зв'язок між віком і ступенем ороговіння слизової оболонки шийки матки. Серед хворих з кольпоскопічні обумовленими формами лейкоплакії жінки старше 40 років становили половину - 50,9%, а питома вага жінок старших вікових груп серед хворих з клінічно вираженою лейкоплакией було 69,3%. Такий розподіл хворих за віком дозволяє вважати, що процес зроговіння виникає в основному у жінок старше 30 років і з віком посилюється, при цьому з кольпоскопічні визначається форми лейкоплакії переходять у клінічно виражену лейкоплакію. Особливості вікового складу наштовхують на думку, що лейкоплакії, які визначаються при кольпоскопії, є доклінічної формою цього захворювання. Перехід її у клінічно виражену лейкоплакію спостерігається у віці 41-50 років, і, мабуть, обумовлений особливостями гормонального фону.
Менструальна функція хворих з дискератозами відповідала віку. З 27 хворих, обстежених в стані менопаузи, у 13 менструації припинилися у віці старше 50 років. Терміни появи менархе були схожі з такими при всіх фонових захворюваннях. Поява менархе у віці до 12 років включно спостерігалося у 22,1% хворих, 13-14 років - у 58,3%, у віці 15 років і старше - у 19,6%. Таким чином, серед хворих з дискератозами був більше питома вага жінок з раннім настанням менархе і менше - з пізнім початком менструальної функції у порівнянні з контрольною групою здорових жінок (18,1 і 34,8% відповідно).
Вік початку статевого життя у хворих з дискератозами, за нашими даними, не відрізнявся від такого у здорових жінок. Кожна п'ята хвора починала статеве життя у віці до 17 років включно. Двох статевих партнерів і більше мала у своєму житті кожна 3-я хвора.
Серед хворих з клінічно вираженою лейкоплакией не мали вагітностей 1,8%, не мали пологів - 11,9% жінок. Серед хворих з кольпоскопічні вираженою лейкоплакией, мабуть, у зв'язку з більш молодим віковим складом вагітностей не мали 8,5%, що не народжували 25,5%. У ряду хворих з лейкоплакией були порушення репродуктивної функції. Мимовільні викидні та передчасні пологи спостерігалися у кожній 5-6-й хворий.
При обстеженні хворих з лейкоплакией слід звертати особливу увагу на анамнестичні дані, які можуть допомогти встановити причини виникнення захворювання.
При оцінці анамнестичних даних нами виділено дві групи факторів, які можуть мати значення у виникненні лейкоплакії. Перша група включає фактори екзогенного характеру - запальні процеси, а також лікувальні впливу, спрямовані безпосередньо на шийку матки. Друга група факторів об'єднує захворювання, які свідчать про порушення гормонального статусу, що може бути причиною виникнення лейкоплакії.
Із 102 хворих з кольпоскопическими формами лейкоплакії у 64 (62,7%) в анамнезі були псевдоерозії шийки матки, з приводу яких проводилося різноманітне лікування. З 106 хворих з клінічно визначається лейкоплакией 60 (56,6%) жінок раніше лікувалися з приводу псевдоерозії. Кольпіти різної етіології - трихомонадний і кандидозний - перенесли 29 (28,4%) хворих з кольпоскопическими формами лейкоплакий і 33 (31,1%) хворих з клінічно вираженою лейкоплакией. Більше третини хворих отримували інтенсивне місцеве медикаментозне лікування з приводу псевдоэрозий. Діатермокоагуляція виконана у 35 (34,3%) хворих з кольпо-скопически визначається лейкоплакией і у 35 (33%) хворих з клінічно вираженою лейкоплакией шийки матки. В обох групах хворих проводили лікування коагулирующими медикаментозними засобами - ваготилом, концентрованим розчином перманганату калію, електрофорезу сульфату цинку, лікування грязьовими тампонами з приводу безпліддя. Деякі жінки як протизаплідний засіб використовували грамицидиновую пасту. Таким чином, у половини хворих з лейкоплакией тривало здійснювалося активне місцевий вплив на шийку матки, яке могло бути одним з факторів, що стимулюють підвищення функціональної активності клітин плоскоэпителиального покриву і виникнення зневоднення.
У багатьох жінок відзначено поєднання впливу кількох лікувальних факторів. Необхідно підкреслити, що лише у половини хворих з кольпоскопічні вираженою лейкоплакией і у третини хворих з клінічними формами лейкоплакії захворювання виявлялося протягом першого року або безпосередньо після діатермокоагуляції. У решти хворих ороговіння епітелію виявлялося через кілька або навіть багато років після диатермохирургического лікування. Можна припустити, що у деяких жінок захворювання довго не виявлялося у зв'язку з недостатньо ретельним обстеженням, зокрема з відсутністю проби Шиллера.
В обох групах хворих лейкоплакией шийки матки близько третини жінок страждали захворюваннями, наявність яких можна розцінювати як непрямий прояв гормональних порушень. У ряду хворих виявлені міома матки, дисфункція і кісти яєчників, клімактеричний синдром, первинне безпліддя, фіброзно-кістозна мастопатія, рак молочної залози, а також ендокринно-обмінні порушення, зумовлені недостатньою діяльністю наднирників, щитовидної залози та ін
У більшості хворих з лейкоплакией захворювання протікав безсимптомно і було виявлено при профілактичних оглядів та диспансеризації з використанням проби Шиллера. У решти хворих захворювання виявлено при зверненні зі скаргами на болі, обумовлені запаленням придатків та іншими захворюваннями, порушення менструального циклу, вегетосудинні порушення, пов'язані з клімактеричним синдромом. Лише незначне число жінок пред'являли скарги на білі і атипові кров'янисті виділення. Результати обстеження показали, що вони були обумовлені супутніми захворюваннями і не пов'язані зі станом слизової оболонки шийки матки.
При огляді за допомогою дзеркал шийка представлялася незміненій у 36,3% хворих з кольпоскопічні визначається лейкоплакией, у 27,5% відзначений нерівномірний колір слизової оболонки з чергуванням гиперемированных і білястих ділянок, у 23,5% -дифузна гіперемія навколо зовнішнього зіву без чітких меж. Лише у небагатьох хворих виявлено псевдоерозії, ретенпионные кісти, синдром коагулированной шийки і шийковий ендометріоз. У 9 (8,8%) жінок виявлена незначна деформація шийки, обумовлена післяпологовими розривами.
Відмінною рисою другої групи хворих була наявність клінічно вираженою лейкоплакії. В залежності від вираженості ороговіння та стану слизової оболонки шийки матки, на тлі якої виявлено лейкоплакія, клінічна картина ураження була різною. У 73,6% хворих цієї групи лейкоплакія визначалася на тлі незміненої, нерівномірно забарвленою або незначно гиперемированной слизової оболонки у вигляді тонких нальотів і плівок. Пальпаторно шийка мала нормальні величину, форму і щільність. Характерною особливістю такої лейкоплакії було легке видалення тонких нальотів при будь маніпуляції: при огляді, протиранні шийки тампоном та ін. Така лейкоплакія змінювала свій вигляд протягом менструального циклу: перед менструацією була яскраво виражена, після неї-мало помітна. Лейкоплакія у вигляді тонких нальотів часто мала значні розміри і у 20% хворих переходила на склепіння і верхню третину піхви. При обробці шийки матки розчином Люголя виявлялися великі йоднегативні ділянки, розміри яких, зазвичай, значно перевищували ділянки лейкоплакических накладень.
У 7 (6,6%) хворих цієї групи на шийці нормальної величини, форми і щільності виявлена лейкоплакія в поєднанні з псевдоэрозией. Лейкоплакія у вигляді тонкого нальоту або щільних бляшок визначалася на тлі гіперемії навколо зовнішнього зіву без чітких меж.
При гінекологічному обстеженні у 167 (803%) хворих лейкоплакией патологічних змін внутрішніх статевих органів не виявлено. У 29 (13,9%) жінок визначалися фіброматоз і міоми матки, або стан після оперативного видалення матки з приводу міоми, у решти хронічне запалення придатків матки.
При кольпоскопических формах лейкоплакії у 33 (32,4%) хворих зміни шийки представляли собою «німі» йоднегативні ділянки на тлі незміненого плоского епітелію, які виявлені при профілактичному обстеженні із застосуванням проби Шиллера. У 9 (8,8%) з допомогою кольпоскопа на фоні незміненої слизової оболонки виявлялася тонка лейкоплакія, у 19 (18,6%) кольпоскопічні виражена лейкоплакія виявлена на тлі зони перетворення, у 2 жінок - на тлі нерівномірно истонченного плоского епітелію. У деяких хворих відмічено поєднання лейкоплакії з ектопією, эктропином, синдромом коагулированной шийки, ендометріозом. У 29 (28,4%) хворих цієї групи «німі» йоднегативні ділянки і кольпоскопічні визначається лейкоплакія поєднувалися з такими різновидами простого атипического епітелію, як проста основа лейкоплакії і плоскі поля, які прийнято розцінювати як кольпоскопічні картини, підозрілі на малігнізацію. У кожної хворої лейкоплакія поширювалася на склепіння та стінки піхви.
При цитологічному дослідженні поверхневого зішкрібу з шийки матки майже у половини хворих (49%) з кольпоскопічні обумовленими формами лейкоплакії в клітинному складі зіскрібка не виявлено елементів лейкоплакії: у 45 (44,1%) хворих цитограма була без особливостей, у 5 (4,9%) - виявлена проліферація циліндричного епітелію. Відсутність ознак лейкоплакії в мазках у цих хворих пояснюється, мабуть, невеликими розмірами йоднегативных ділянок і вогнищ лейкоплакий, які локалізувалися на незміненій слизовій оболонці. У 42 (41,2%) хворих цієї групи по мазкам дано висновок про наявність лейкоплакії, у 6 (5,9%) - про наявність дисплазії.
У 84 (79,2%) хворих з клінічно вираженою лейкоплакией діагноз підтверджено при цитологічному дослідженні. Звертає на себе увагу той факт, що у 16 (15,1%) хворих визначалися цитограммы, підозрілі на наявність раку: у 10 (9,4%) дисплазії, у 4 (3,8%) лейкоплакії з атипією клітин, у 2 (1,9%) підозра на рак.
Основою цитологічного діагнозу лейкоплакії стало виявлення в мазках великої кількості без'ядерних клітин плоского епітелію - лусочок. Вони являють собою прозорі, ледь контурирующиеся пластинки різної величини і форми, з загорнутими краями. В залежності від вираженості ороговіння лусочки розташовувалися окремими групами, великими скупченнями або суцільно покривали все поле зору. Як правило, в мазках були присутні також клітини проміжного шару плоского епітелію з ознаками ороговіння, з гранулами кератогиаліна в цитоплазмі. Іноді при невеликому ядрі ці клітини мали різноманітну форму, що створювало кілька поліморфну картину. У однієї хворої на тлі цитограммы лейкоплакії спостерігалися явища метаплазії та проліферації клітин базального шару. В обох групах у деяких хворих на тлі лейкоплакії на клітинному рівні визначалися ознаки клітинного атипізму.
На підставі результатів обстеження хворих з кольпоскопічні і клінічно визначаються лейкоплакиями доброякісного характеру можна відзначити, що дискератозы можуть виникнути як наслідок адаптивної (пристосувальною) реакції епітеліального покриву на вплив деяких екзогенних та ендогенних факторів. Вони можуть з'явитися в результаті порушення трофіки слизової оболонки або коливань гормонального балансу. Наявність лейкоплакий свідчить про порушення основних функцій плоскоэпителиального покриву - втрати здатності до гликогенообразованию і виникненню ороговіння, яке в нормі відсутня, що обумовлено порушенням процесу диференціювання клітинних елементів. Дані комплексного обстеження дозволяють припустити, що у ряду хворих з наявністю дискератозов епітеліальний покрив знаходиться в стані нестійкої рівноваги, яка під дією несприятливих факторів може бути порушено і схилитися в бік малігнізації. У зв'язку з цим дискератозы слід розглядати як фонові захворювання, а хворі потребують обов'язковому комплексному обстеженні та диспансерному спостереженні.
|
Визначення лікарського патогенезу
