|
Клінічне застосування препаратів для нейром'язової блокади було вперше описано в 1942 р.
Існують препарати двох різних типів: деполяризующие і недеполяризуючі.
Деполяризующие міорелаксанти
З деполяризуючих міорелаксантів широко використовується суксаметоній. Потрапляючи в організм, він фіксується на постсинаптической мембрані нейромышечного з'єднання, викликаючи її деполяризацію, що проявляється м'язовим скороченням (фасцикуляцией). Поки суксаметоній сцеплен з мембраною, услід за скороченням настає розслаблення м'яза. Розпад суксамето-ня здійснюється плазмової псевдохолинэстеразой. Головною перевагою суксаметония є його швидкий гідроліз (ti/2=2, 6 хв). Це забезпечує швидке відновлення м'язового тонусу у більшості хворих.
Проблеми
1. Небажані ефекти:
а) анафілактоїдні реакції;
б) гіперкаліємія — при введенні суксаметония рівень калію в сироватці крові зазвичай зростає на 0, 5-1 ммоль/л; це особливо виражено у хворих з опіками, гострої денервацией при спінальній травмі, у хворих з парезами і геміплегією, а також у пацієнтів з великою травмою, уремією, розсіяним склерозом, гострої інфекційної поліневропатії (синдром Гійєна—Барре);
в) міалгія — її частота, за наявними даними, варіює, проте міалгії можна уникнути, використовуючи прекураризацию недеполяризуючими препаратами;
г) підвищення внутрішньоочного тиску може призвести до закінчення склоподібного тіла при травмі ока;
д) підвищення тиску в шлунку — його виникненню сприяє спазм кардиопищеводного сфінктера (підвищений бар'єрне тиск);
е) порушення серцевого ритму (переважно брадикардія);
ж) гіперсалівація;
з) злоякісна гіпертермія;
і) тризм жувальної мускулатури;
к) посилення м'язової напруги при міотонії.
2. Різна тривалість дії. Наявність генетично атипової псевдохолінестерази (1:3000) може сприяти виникненню тривалого апное. Придбане стан зниженої активності плазмового холінестерази пов'язують із захворюванням печінки, а також з пізніми термінами вагітності і раннім післяпологовим періодом.
б. При використанні великих доз може виникнути подвійний блок (II фаза нейромышечного блоку).
ст. Інгібування плазмової холінестерази такими препаратами, як метоклопрамід, очні краплі з пілокарпіном, фосфорорганічні сполуки, неостигмін, піридостигмін, такрин, циклофосфамід, хлорамбуцил і фенел-зін, збільшує тривалість дії суксаметония.
р. Після попереднього лікування недеполяризуючими міорелаксантами знижуються інтенсивність і тривалість нейромышечного блоку, що викликається суксаметонием.
д. У новонароджених відзначається знижена чутливість до суксаметонию (це пов'язано з відношенням маси тіла до площі поверхні тіла).
Моніторинг нейром'язового блоку
Для першої фази блоку характерна стійка реакція на однократний судомний стимул і тетаническую стимуляцію, а також відсутність посттетанического напруги і відповіді на четырехразрядную стимуляцію; нейром'язовий блок може бути потенцирован антихолінестеразними препаратами.
Друга фаза є наслідком пролонгованої дії або повторного використання міорелаксантів; вона характеризується згасанням відповідної реакції на тетаническую або четырехразрядную стимуляцію (Т4/Т1 < 0, 5) і появою посттетанического скорочення. Розвиток другої фази блоку при анестезії фторотаном більш ймовірно, ніж при використанні комбінації препарату з закисом азоту. Відновлення нейром'язової провідності Усунення нейромышечного блоку залежить від плазмової холінестерази. У пацієнтів з атиповою холинэстеразой спостерігається подовження нейромышечного блоку, і після операції вони вимагають перекладу у ВІТ для седатации і продовження ШВЛ до повного зникнення нейромышечного блоку. Друга фаза блоку може виникнути при використанні навіть 2-5 мг/кг суксаметония. Терапія подібних станів включає переливання донорської крові, використання очищеної людської холінестерази або застосування антихолінестеразних препаратів (2, 5 мг неостигміну або 5 мг эдрофониума) після попереднього введення атропіну. Не слід починати подібну терапію занадто рано, так як при цьому відзначається пригнічення плазмового холінестерази; Т1 (одинична стимуляція) може залишатися значно нижче норми, тоді як ТЧ/Т1 може відновлюватися. Використання свіжозамороженої плазми може прискорити усунення першої та другої фази нейромышечного блоку, однак це пов'язане з можливими ускладненнями трансфузії і недостатньо ефективно. Найкращим способом є продовження ШВЛ до повного спонтанного відновлення нейром'язової передачі. У всіх хворих з атиповою реакцією на суксаметоній проводяться тести для визначення інгібування плазмової холінестерази. При тестуванні використовується дибукаин (аномальна холінестераза уражується менше всього). Виділяють три групи: гомозиготні (нормальні гени — дибукаиновое число — ДН > 70), гетерозиготні (один нормальний та один аномальний ген ДН 40-60) і гомозиготні з двома патологічними генами (ДН < 30). За допомогою такого тесту, але з використанням фтору замість дибукаина, виявляється резистентний до фтору фермент. Таким чином, визначаються гени, відповідальні за нормальний фермент, фермент, резистентний до дибукаину, і фермент, резистентний до фтору, а також мовчазні гени (гомозиготні, не мають плазмової холінестерази). Ці чотири гени можуть моделювати десять генотипів. Стан хворих з атиповою реакцією на суксаметоній слід обговорити на раді; їм повинні бути запропоновані сигнальні браслети. Родичам таких пацієнтів також пропонується описане вище тестування.
Недеполяризуючі міорелаксанти
Ці препарати займають рецепторні місця без деполяризації постсинаптической мембрани і, отже, не викликають фасцикуляций, фибрилляций і викиду калію. Між ними і ацетилхоліном виникає конкуренція за зв'язок з рецепторами. Клінічний вибір міорелаксанта здійснюється на підставі визначення необхідної тривалості нейром'язової блокади з урахуванням наявних побічних ефектів.
Проблеми
1. Побічні ефекти:
- а) викид гістаміну;
- б) вплив на серцево-судинну систему;
- небажані побічні ефекти — гіпотензія (кураре, алкуроний, атракуриум, мивакуриум, доксакуриум), гіпертензія (панкуроній), тахікардія (панкуроній, галламин), брадикардія (векуроний, атракуриум);
- в) дихання — внаслідок викиду гістаміну може розвинутися бронхоспазм;
- г) перехід через плацентарний бар'єр (галламин).
- 2. Варіабельність тривалості дії. а) хворі на міастенію дуже чутливі до недеполяризующим миорелаксантам;
- б) пролонгування нейром'язової блокади може спостерігатися у пацієнтів з миастеническим синдромом, міопатією, поліомієліт, нирковою недостатністю або дистрофією печінки, а також у старечому віці;
- в) нейром'язовий блок може потенціюватися внаслідок гіпотермії, гіпокаліємії, дихального ацидозу, гіпермагніємії та гіпокальціємії;
- г) зменшення сили і тривалості дії спостерігається при використанні нео-стигмина, эдрофониума, азатіоприну і теофіліну;
- д) нейром'язовий блок пролонгується при використанні інгаляційних анестетиків і місцевих анестетиків (новокаїн, лідокаїн), аміноглікозидів і антибіотиків (цей блок усувається з допомогою кальцію), тетрациклінів (усувається з допомогою кальцію, неостигміну), полимиксинов і колістіна (вони знижують вироблення ацетилхоліну, що супроводжується підвищенням чутливості до миорелаксантам), гангліоблокаторів, антиаритмічних препаратів (новокаїнамід, хінідин, лідокаїн, пропранолол, фенітоїн) і дантролену.
Атракуриум завдяки особливостям метаболізму руйнується за типом гоффманновской елімінації і гідролізу ефіру. Він не накопичується при нирковій недостатності, проте його основний метаболіт лауданозин здатний збуджувати ЦНС і пригнічувати серцево-судинну систему. В експерименті на кроликах було показано, що лауданозин здатний викликати судомну активність. Його вплив на організм людини поки не встановлено.
Моніторинг нейром'язового блоку
Для виникнення нейром'язової блокади характерні зниження судомної реакції, згасання реакції на тетаническую, четырехразрядную і посттетаническую стимуляцію. Різні групи м'язів володіють різною чутливістю до нейром'язової блокади; наприклад, інтенсивність блоку в м'язах діафрагми менше, ніж у м'язі, що приводить великий палець кисті, зате блок в них виникає швидше. Посттетаническая реєстрація доцільна при моніторингу глибокої нейром'язової блокади. Визначається число посттетанических судомних відповідей на тетаническую стимуляцію 50 Гц протягом 5 с. Якщо їх кількість дорівнює 6, то перша реакція на четырехразрядную стимуляцію з'явиться менш ніж через 10 хв, а якщо 2 — то через 15 хв і більше.
Відновлення нейром'язової передачі
Механізм дії антихолінестеразних препаратів і час відновлення нейром'язової передачі є зараз предметом суперечок. Тривалість дії эдрофониума, нео-стигмина і пиридостигмина практично однакова, проте ефект з'являється швидше при використанні эдрофониума. Неостигмін в дозі 0, 05 мг/кг залишається препаратом вибору при відновленні нейром'язової передачі. Особливості такого відновлення з допомогою эдрофониума (0, 5 мг/кг) і неостигміну залежать від тих, які застосовувалися перед цим міорелаксантів. Щодо атракуриума эдрофониум відновлює нейром'язову передачу так само швидко, як неостигмін, але менш надійно. З нео-стигмином краще використовувати препарати, що володіють антимускариновым ефектом, а з эдрофониумом — атропін.
Співвідношення Т4/Т1, рівне 0, 7 і більше, вказує на відновлення здатності хворого адекватно моделювати дихальний об'єм, життєву місткість легенів і тиск на вдиху не менше 20-25 см вод.ст. Аналогічні результати були отримані при стійкої реакції на тетаническую стимуляцію 50 Гц. Здатність пацієнта протягом 5 с утримувати голову піднятою, висовувати язик і широко відкривати очі залишається
|
Етіологія пульпітів
