Оперативне лікування раку молочної залози

Радикальна мастектомія (РМ Е) вперше була запропонована Halsted W. S. (1894). Пізніше, у 1946р., детальний опис техніки втручання виклав С. Haagensen. Операція дає надійні результати і протягом 40 - 80-х роках XX ст. використовувалася в якості стандарту для порівняння з знову розробляються операціями. Однак від неї довелося відмовитися із-за серйозного недоліку: груба деформація грудної стінки завдавала хворим додаткову психологічну травму.

В даний час показаннями до РМЕ за Halsted є проростання первинною пухлиною великого грудного м'яза та ураження лімфатичних вузлів Роттера, а також випадки неефективного передопераційного лікування хворих на РМЗ 111 стадії.
Patcy D. Н. і Dyson W. Н. у 1948р. запропонували модифіковану методику РМЕ, що відрізняється від операції Halsted збереженням великий грудної м'язи. Кілька порівняльних досліджень ефективності цих варіантів РМЕ продемонстрували однакові результати безрецидивної виживаності (БРВ) і загальної виживаності (ІВ) хворих в обох групах. Проте в роботі Maddox W. А. і співавт. (1987) при виділенні груп хворих на РМЗ ІІІ або ІІЬ стадії 10-річна виживаність оперованих в обсязі РМЕ за Halsted була вище.

Наступний варіант модифікованої РМЕ передбачав збереження обох грудних м'язів і обмеження обсягу лимфаденэктомии: видалялася клітковина латеральніше латерального краю малого грудного м'яза (тобто тільки 1-го рівня за Berg). Модифікація РМЕ за Madden J. L. (1965; 1972) передбачає збереження обох грудних м'язів і видалення клітковини I і II рівнів за Berg.
У 1976 р. В. В. Вишнякова описала радикальну резекцію (РР) - органосохраняюшую операцію при латеральних локалізаціях невеликих (до 3 см) пухлин. 

У 1985 р. були підведені підсумки кооперованого дослідження країн - членів РЕВ з оцінкою хірургічного лікування РМЗ T1-2N0-1М0 у 816 хворих. Хворим 1-ї групи (п = 230) була виконана РМЕ але Halsted, 2-й (п = 318) - модифікована РМЕ за Patey, в 3-й групі (п = 218) - PP. Дослідження не було рандомизированным, склад груп хворих був неоднорідний, РМЗ I стадії спостерігався у 37% хворих 1-ї групи, у 48% - 2-ї, та у 72% - 3-ї групи. Додаткове лікування не отримували 73 % хворих в 1-й групі, 85 % - у 2-й і 53 % - в 3-й групі. Місцевий рецидив розвинувся у 2,6% хворих 1-ї групи, у 3,7% - 2-ї, та у 9,1 % пацієнток 3-ї групи. Семирічні показники БРВ і ІВ між порівнюваними групами статистично значимо не розрізнялися.

З 1973 р. у Національному інституті по лікуванню раку (Мілан) проводилося рандомізоване дослідження, у яке включалися хворі з розміром первинної пухлини до 2см і без пальпуємих пахвових метастазів. РМЕ за Halsted була виконана 349 хворим (1-я група), квадрантэктомия з післяопераційним опроміненням - 352 пацієнткам (2-я група).
Квадрантэктомия передбачала висічення пухлини і 2-Зсм прилеглій здорової тканини молочної залози з підлягає фасцією і шкірою, а також пахвову лімфаденектомію всіх трьох рівнів. Якщо пухлина локалізувалася в верхньозовнішньому квадранті, то її видалення і лімфаденектомію виробляли єдиним блоком. Статистично значущих відмінностей між групами хворих за БРВ і ОВ не відзначено.

Нарешті, мінімальна за обсягом видаляється тканини молочної залози хірургічне втручання - лампектомія (lump - «брила», «шматок», «клубок») - було розроблено в ході досліджень Національного проекту доповнення операцій на молочній залозі і кишечнику (США, NSABBP). При такій операції виконували видалення пухлини і лімфаденектомію з двох окремих розрізів: через дугоподібний шкірний розріз, орієнтований по шкірних складках (висічення шкіри і підлягає фасції було не обов'язковим, запас здорових тканин залози не регламентувався) видаляли пухлину; через шкірний розріз, що перетинає пахвову область в горизонтальному напрямку, проводили лімфаденектомію.

У дослідження не входили хворі (п = 1851) з величиною пухлини не більше 4 див. Порівнювали групи хворих з різними видами лікування: лампэктомией (1-я група); лампэктомией + променевою терапією (2-я група); модифікованої РМЕ (3-я група). При ураженні лімфатичних вузлів проводили ад'ювантну XT. При 5-річному спостереженні місцевий рецидив у молочній залозі розвинувся у хворих 1-ї групи в 28 % випадків, 2-ї групи - на 8%. 5-річні БРВ і ОР у 1-й групі склали відповідно 63% і 85%, у 2-й - 72% і 85%, в 3-й групі - 66% і 76%. Результати 12-річного спостереження підтвердили, що достовірні відмінності ІВ та виживаності без віддалених метастазів між порівнюваними групами були відсутні; місцевий рецидив у молочній залозі після лампектомія розвинувся у 35% хворих, після лампектомія з опроміненням - у 10%. Загальний висновок про рівній ефективності органо-зберігає лікування і РМЕ підтверджено і при 20-річному спостереженні. Частота місцевого рецидиву після лампектомія склала 39,2%, після лампектомія з опроміненням - 14,3% (р < 0,001).

Рандомізоване порівняння лампектомія і квандрантектомії проведено Veronesi U. та співавт. (1990). В дослідження включали хворих з максимальним розміром пухлини до 2,5 см (п = 705). Після операції хворим проводили опромінення. Виявилося, що частота розвитку віддалених метастазів і виживаність хворих у групах ідентичні, але у перенесшихлампэктомию місцевий рецидив розвивався достовірно частіше, ніж у оперованих в обсязі квандрантектомії (7,0 і 2,2 % відповідно).
Об'єднаною групою дослідників раннього РМЗ для вторинного аналізу було відібрано найбільше число пацієнток. У базу даних включені відомості про хворих, які увійшли в рандомізовані дослідження, що проводяться за РМЗ у всьому світі. Отримано порівняння пацієнток, підданих органозберігаючим операціям (п = 2468), які перенесли РМЕ (п = 2423). За його результатами ІВ і виживаність без віддалених метастазів в обох групах однакові.

Veronesi U. та співавт. (1995) на підставі результатів лікування 1973 хворих (медіана прослеженности - 82 місяці), прийшли до висновку, що при розмірі пухлини до 2,0-2,5 см цілком можливо проведення ор-ганосохраняющего лікування. У групах хворих, оперованих в обсязі РМЕ за Halsted, квандрантектомії з променевою терапією і без неї, лампектомія з променевою терапією, ІВ була однаковою. Частота розвитку місцевих рецидивів після лампектомія з променевою терапією і після квандрантектомії без опромінення була значно вище, ніж після РМЕ і квандрантектомії з променевою терапією.
Поданим Holland РА. та співавт. (1995), органосохраняюшее лікування при дольковом інвазивному раку не супроводжується підвищенням ризику рецидиву пухлини в молочній залозі порівняно з аналогічним лікуванням хворих протоковым інвазивним раком.

Органозберігаючі операції в поєднанні з променевою терапією не супроводжувалися підвищенням частоти місцевих рецидивів порівняно з модифікованою РМЕ.
При аналізі результатів органозберігаючих операцій неминуче виникає питання: чи дійсно розвиток місцевого рецидиву в молочній залозі не призводить до підвищення ризику дисемінації процесу і погіршення ІВ? Vishnyakova V. V. і співавт. (1986), Veronesi U. та співавт. (1995), Fisher В. і співавт. (1995), Об'єднана група дослідників раннього раку молочної залози (Early Breast Cancer Trialists' Collaborative Group, 1995) такого погіршення не виявили. При виникненні рецидиву своєчасно виконана мастектомія або видалення рецидиву з повторним опроміненням вирішували проблему для більшості хворих.

Загрузка...