Плевра

Плевра (плеври; грец. плевра ребра, які будуть реалізовані) - серозна оболонка, що покриває легені, внутрішню поверхню грудної клітки, середостіння і діафрагму.

АНАТОМІЯ 
Розрізняють вісцеральну і парієтальних плевру. Вісцеральна плевра, покриваючи з усіх сторін легкі і заходячи c щілини між навчав їх частками, щільно зростається f легкими, відокремити ee без порушення цілості легенів неможливо. Нижче кореня легені включена вісцеральної плеври k діафрагмі c вертикальному напрямку відходить легенева зв'язка, розташована у фронтальній кільцювання. C районах коренів легень вісцеральна плевра f медіальної поверхні легенів переходить c парієтальних плевру, прилеглу k органів середостіння (медіастинальна плевра) і внутрішньої поверхні грудної клітки (реберна плевра). Реберна і медіастинальна плевра внизу переходять c діафрагмальну плевру, що покриває м'язову і сухожильну частини діафрагми. Верхня частина парієтальної плеври утворює купол, c якому розташовується верхівка легені. Місця переходу частин парієтальної плеври з іншого інших називають плевральними синусами (кишенями); навіть в самому глибокому вдиху вони не заповнюються легкими. Реберно-діафрагмальний синус розташовується між реберної та діафрагмальної плеврою. C місцях переходу реберної плеври c медіастинальної знаходяться вертикально орієнтовані реберно-медіастинальні синуси, між медіастинальної і діафрагмальної плеври - сагиттально орієнтований диафрагмомедиастинальный кухні. Між вісцеральної і парієтальної плеврою є вузька щілина - плевральна порожнина, c якій міститься 1-2 мл рідини, що забезпечує ковзання плевральних листків щодо ще під час дихальних рухів і навчав їх зчеплення. Площа серозного покриву плевральній порожнині близько 22 000 см2.

Звернені c плевральну порожнину поверхні вісцеральної і парієтальної плеври покриті мезотелием - одношаровим плоским епітелієм, має ворсинки. Сполучнотканинну основу плеври складають еластичні і колагенові волокна. C вісцеральній плеврі еластичних волокон більше, ніж c парієтальної. І ви і інші волокна цієї оболонки переходять c інтерстиціальну тканину легенів. C вісцеральній плеврі містяться також гладкі м'язові клітини, що c парієтальної плеври зустрічаються рідко.

Межі вісцеральної плеври збігаються f кордонами легенів. Задня межа парієтальної плеври, відповідна лінії переходу реберної плеври c медіастинальної, тягнеться включено я шийки ребра уздовж хребта до головки XII ребра, Звідки переходить c нижню межу парієтальної Q. Передня межа парієтальної плеври починається на 3-4 см вище переднього кінця мені ребра, перетинає грудиноключичный суглоб і проходить вниз: device - медіальніше правого краю грудини до місця прикріплення хряща VI ребер, Звідки починається нижня межа парієтальної плеври, і ліворуч - після лівому краю грудини до хряща IV ребра, потім йде донизу і назовні, досягаючи VI ребер, Звідки переходить c нижню межу парієтальної плеври. Нижня межа легень розташовується вище нижньої межі парієтальної плеври, причому в широкому грудній клітці нижня межа парієтальної П. займає більш високе положення, ніж у вузькій.

Реберна плевра кровопостачається задніми міжреберними артеріями (гілками грудної аорти) і частково передніми міжреберними гілками внутрішніх грудних артерій; діафрагмальна плеври - верхніми діафрагмальними артеріями (гілок грудної аорти) і м'язево-діафрагмальними артеріями (гілками внутрішніх грудних артерій); медіастинальна плеври - перикардодиафрагмальными артеріями, медіастинальними і передніми міжреберними гілками внутрішніх грудних артерій, а також міжреберними артеріями, що відходять включена грудної частини аорти. Вісцеральну плевру кровоснабжают периферичні гілки артерій легенів і бронхіальні гілки грудної частини аорти; c ній дуже артериоловенулярных анастомозів. Венозна кров з підтримкою плеври відтікає після венах, однойменних артерій c систему верхньої порожнистої вени.

C плеврі є густі пам'ятайте лімфатичних капілярів і сплетення лімфатичних судин. Підтримкою вісцеральної плеври, і знову ot легень лімфа відтікає c сегментарні, часткові, кореневі, верхні і нижні трахеобронхиальные лімфатичні вузли; включеною задньою частини реберної плеври - c міжреберні і предпозвоночные лімфатичні вузли, включена передній частині - c окологрудинные лімфатичні вузли; включена середньої частини медіастинальної плеври - після ходу перикардодиафрагмальных судин вгору c передні середостінні лімфатичні вузли; включена передній частині - c окологрудинные лімфатичні вузли включеною задньою частини - c предпозвоночные. Підтримкою діафрагмальної плеври лімфа відтікає c 4 напрямках: включено среднемедиальной частини - вгору c передні середостінні лімфатичні вузли, включена среднелатеральной частини - c верхні діафрагмальні лімфатичні вузли, включеної задній частині - c міжреберні і предпозвоночные лімфатичні вузли, включена передній частині - c окологрудинные лімфатичні вузли.

Парієтальних плевру іннервують міжреберні і діафрагмальні нерви, а також вегетативні нервові сплетення середостіння, вісцеральну плевру - вегетативне легеневе сплетення, яке є частиною грудного аортального сплетення. C плеврі дуже рецепторів. C парієтальної плевру містяться вільні та інкапсульовані нервові закінчення, c вісцеральної плеври - тільки вільні.

ФІЗІОЛОГІЯ 
Плевра виконує захисну функцію по відношенню k легким. Плевральна порожнина завдяки негативному тиску з нею відіграє важливу роль c процесі дихання і регулювання кількості органів грудної порожнини. Рух рідини через плевральну оболонку відбувається після законом транскапіллярного обміну. Завдяки широким капілярах тиск c судинах вісцеральної плеври дорівнює тиску c легеневої системи кровообігу, і не артеріального тиску c великому колі кровообігу, що забезпечує всмоктування плевральної рідини. Виведення білка, клітин, твердих частинок (вугільного пилу, азбесту) виконавчий плевральної порожнини здійснюється після лімфатичних судин парієтальної плеври; через вісцеральну плевру тверді частинки не виводяться.

Методи дослідження і семіотика. Методи дослідження включають опитування хворого, огляд, пальпацію та перкусію грудної клітки, аускультацію легень, рентгеноскопію і рентгенографію грудної клітки c різних проекціях, комп'ютерну томографію, ультразвукове дослідження, пробну пункцію f подальшим дослідженням аспірованих матеріалу, торакоскопію f біопсією плеври.

Більшість патологічних процесів c плеврі і плевральній порожнині проявляються утворенням плеврального випоту транссудативного або ексудативного характеру; при опитуванні після різних слід з'ясувати причину його накопичення. Транссудат c плевральній порожнині ви утворюватися в серцевій недостатності c стадії декомпенсації, цирозі запечені, нефротичному синдромі, гломерулонефриті, тромбоемболії легеневої артерії, саркоїдозі, гіпотиреозі, а також у проведенні перитонеального діалізу. Ексудативний плевральний випіт ви спостерігатися в новоутвореннях плеври (мезотелиоме, метастазах боку), інфекційних хворобах, спричинених бактеріями (c т.ч. мікобактерією туберкульозу), грибками, вірусами і паразитарних захворюваннях, постінфарктному синдромі, саркоїдозі, уремії, панкреатиті (частіше гострому), абсцесі запечені, поддиафрагмальном абсцесі, перфорацією або спонтанний розрив стравоходу, защемленої грижі діафрагми, системної та лікарської червоний вовчак, синдром Шегрена, ревматоїдному артриті, асбестозе, гранулематозі Вегенера, иммунобластной лімфаденопатії, променевих ураженнях. Крім того, ексудат c плевральної порожнини вам з'являтися внаслідок побічної дії лікарських препаратів: бромокриптину, метотрексату, прокарбазина, фурадонина та ін.

При запальному процесі в плеврі хворі скаржаться на біль у грудях, сухий (непродуктивний) кашель. Оскільки больові нервові закінчення є тільки в парієтальної плевр, біль свідчить про запаленні її парієтального листка. Для ураження парієтальної плеври (пухлина плеври, фіксований до грудної стінки абсцес легені) характерна тупа ниючий біль у грудях. Частіше локалізація болю, пов'язаного з захворюванням плеври, відповідає зоні ураження, тому що парієтальна плевра іннервується міжреберними нервами. Можлива іррадіація болю в область живота (за рахунок сегментарної міжреберної іннервації) або в шию і плече на боці ураження (при залученні в процес центральній частині діафрагмальної плеври, иннервируемой діафрагмальними нервами). Симптомом плеврального випоту є задишка, ступінь якої часто не пропорційна його кількості.

При огляді хворого особливу увагу звертають на відносні розміри обох половин грудної клітки і міжреберних проміжків. Іноді на стороні масивного випоту грудна клітка збільшена в розмірі, а зазвичай увігнута поверхня міжреберних проміжків згладжена або навіть выпукла. У багатьох хворих з плевральним випотом розміри грудної клітки і обриси міжреберних проміжків не змінюються.

При пальпації грудної стінки в місцях, де плевральний випіт відокремлює легеню від грудної стінки, визначається ослаблене голосове тремтіння або відсутність його, оскільки рідина поглинає вібрацію легені. Зміни голосового тремтіння служить більш надійним способом вибору місця плевральної пункції, ніж перкусія.

Перкуторний звук над областю плеврального випоту зазвичай приглушено або тупий. При помірній кількості рідини в плевральній порожнині верхній рівень тупості має вигляд лінії, що нагадує параболу, - лінія Елліса - Дамуазо - Соколова. При великому скупченні рідини між цією лінією і хребтом визначається трикутний ділянку тимпанического звуку - трикутник Гарленда, а на здоровій стороні у хребта можна виявити трикутний ділянку притупленного звуку - трикутник Грокко-Раухфуса.

При аускультації відзначається зниження або повна відсутність дихальних шумів над областю плеврального випоту, біля верхньої межі якої дихальні шуми можуть бути посилені за рахунок збільшення провідності частково здавленим плевральної рідиною легким. При зменшенні обсягу плеврального випоту (під впливом лікування або мимовільному), а також при сухому плевриті аускультативно може бути виявлений шум тертя плеври - грубий скрежещущий звук в кінці вдиху і на самому початку видиху, обумовлений зіткненням шорсткої поверхні листків плеври під час дихання. Одночасно з шумом тертя плеври виникає локалізована біль у грудній клітці, при затримці дихання, шум тертя плеври і біль зникають.

Для діагностики плеврального випоту, крім фізикальних методів дослідження, необхідна рентгенографія грудної клітки в прямій і бічній проекціях з попередньою многоосевой рентгеноскопией. Типова рентгенологічна картина помірного плеврального випоту обумовлена розподілом рідини в плевральній порожнині відповідно до закону сили ваги: спочатку рідина опускається до основи плевральної порожнини і скупчується між нижньою поверхнею легкого і діафрагмою, особливо ззаду, де реберно-діафрагмальний синус більш глибокий. По мірі накопичення рідина піднімається вгору, як би покриваючи легке. Рентгенологічне дослідження у вертикальному положенні хворого при невеликій кількості рідини в плевральній порожнини дозволяє виявити її між діафрагмою і базальною поверхнею нижньої частки легені, що часто помилково розцінюють як високе стояння купола діафрагми. По мірі збільшення об'єму рідини (більше 500 мл) контур діафрагми на ураженій стороні повністю зникає, а рідина поширюється вгору уздовж передньої, бічної і задньої стінок грудної порожнини. У положенні хворого лежачи на спині рідина визначається вздовж задньої стінки грудної порожнини. Осумкований плевральний випіт в междолевых щілинах найбільш виразно видно в бічній проекції.

Горизонтальний рівень рідини в плевральній порожнині на рентгенограмі, виконаній у вертикальному положенні хворого, свідчить про попадання повітря в плевральну порожнину; це спостерігається при бронхоплевральном свище, спонтанному пневмотораксі, що супроводжується плевральним випотом, наявності газоутворюючих мікробів в плевральній порожнині, перфорації, стравоходу. Повітря в плевральній порожнині, не містить рідини, що скупчується в її верхньому відділі, що виявляється при рентгенологічному дослідженні. При цьому зберігається звичайна форма часток легені (незалежно від ступеня його колапсу) і проглядається лінія вісцеральної плеври.

При звичайному рентгенологічному дослідженні може бути виявлено потовщення плеври, частіше вздовж лінії опуклості грудної стінки і рідше в зоні междолевых щілин; воно є наслідком інтенсивного запального процесу в плеврі чи багаторічного контакту хворого з азбестом (однак при асбестозе потовщена тільки парієтальних плеврі). Найбільшими дозволяють діагностичними можливостями в цих випадках має комп'ютерна томографія. Вона може бути використана також для диференціації локального потовщення плеври і периферичної пухлини легені.

Ультразвукове дослідження проводять для діагностики осумкованного плеврального випоту (воно дозволяє виявити навіть мінімальну його кількість - 10-20 мл), а також з метою вибору місця проколу грудної стінки і визначення його глибини, необхідної для аспірації гною, що підвищує безпеку втручання.

При виявленні за допомогою фізикальних і рентгенологічних методів плеврального випоту (клінічно він проявляється при наявності 300-500 мл) плевральну порожнину пунктирують (див. Плевральна пункція), а отриману при аспірації рідину досліджують. Для диференціації транссудату та ексудату застосовують пробу Ривальты: в скляний циліндр ємністю 100 мл наливають розчин оцтової кислоти (2-3 мл крижаної оцтової кислоти на 100 мл води) і додають в нього 1-2 краплі досліджуваної рідини. Падаюча крапля вниз ексудату залишає смужку помутніння, транссудат не дає помутніння або воно буває дуже слабким. Більш достовірні результати отримують при дослідженні рівня білка і лактатдегідрогенази в плевральній рідині та сироватці крові. Про те, що рідина є ексудатом, свідчить хоча б один з наступних критеріїв: відношення вмісту білка в плевральної рідини до вмісту його в сироватці крові понад 0,5; відношення рівня лактатдегідрогенази в плевральній рідині до її рівня в сироватці крові більше 0,6; зміст лактатдегідрогенази у плевральній рідині перевищує 2/3 величини верхньої межі нормального рівня цього ферменту в сироватці крові. Розгорнуте дослідження плевральної рідини включає також визначення вмісту глюкози, активності амілази, рівня рН, гематокриту (при геморагічної плевральної рідини), вивчення клітинного складу, підрахунок кількості лейкоцитів, бактеріоскопію, виділення чистих культур аеробних і анаеробних мікроорганізмів.

Пункційна біопсія парієтальної плеври проводиться з метою мікроскопічного або мікробіологічного дослідження при ексудативному плевральному випоті неясного походження. Протипоказаннями є геморагічний діатез, емпієма плеври, місцеві ураження шкіри. Плевральну пункцію проводять під місцевою анестезією. Після отримання вмісту плевральної порожнини в неї вводять біопсійну голку з ріжучим гарпунообразным гачком в дистальній частині. По мірі вилучення голки захоплюють ділянку парієтальної плеври, який необхідно дослідити. У зв'язку з небезпекою пневмотораксу пункційну біопсію плеври виконують в умовах стаціонару або в діагностичному центрі, після маніпуляції необхідні рентгенологічний контроль і спостереження за хворим протягом 2 ч.

Торакоскопія (плевроскопія) - метод дослідження плевральної порожнини за допомогою ендоскопічного приладу - торакоскопа, який вводять через прокол грудної стінки. Проводиться в умовах стаціонару у тих випадках, коли після аналізу плевральної рідини і біопсії плеври причина появи плеврального випоту залишається неясною, а також при пухлинах плеври, сторонніх тілах плевральної порожнини, спонтанному пневмотораксі. Протипоказаннями служать облітерація плевральної порожнини, порушення згортання крові, коронарна недостатність, кахексія. Перед торакоскопией обов'язкова рентгенографія грудної клітки, при необхідності в латеропозиции. Хворим з вираженими серцево-легеневими порушеннями протягом 5-7 днів до дослідження проводять терапію, спрямовану на поліпшення функції серця, при тотальних або субтотальних плевритах показано етапні плевральні пункції, періодичність яких залежить від швидкості накопичення рідини; останню пункцію виконують у разі потреби напередодні торакоскопії.

Дослідження здійснюють в операційній. Положення хворого на операційному столі визначається місцем проколу грудної стінки. Для тотального огляду плевральної порожнини, позбавленої грубих шварт і зрощень, найбільш зручно і безпечно робити прокол в області четвертого міжребер'я, трохи відступивши кпереди від середньої пахвової лінії. При хронічних процесах у плевральній порожнині з осумкованным випотом місце проколу грудної стінки визначають з допомогою многоосевой рентгеноскопії або ультразвукової ехолокації. Після місцевої (інфільтраційна анестезія в поєднанні з провідникової для блокади міжреберних нервів) або загальної (ендотрахеальний наркоз) анестезії здійснюють пункцію. Потім при необхідності коллабирования легені в плевральну порожнину вводять газ (штучний пневмоторакс). При ексудативних плевритах штучний пневмоторакс не накладають. Оптичну систему торакоскопа вводять через троакар і приступають до огляду плевральної порожнини. Торакоскопические картини при деяких видах патології представлені на рис. 3-7. Огляд завершують біопсією, використовуючи зблоковані з оптичною системою щипці-кусачки або голку для біопсії. Закінчують торакоскопію накладенням глибокого П-образного шкірно-м'язового клаптя. В ряді випадків в плевральній порожнині залишають тонкий дренаж для контролю її вмісту та профілактики пневмотораксу і підшкірної емфіземи, особливо ймовірні при біопсії вісцеральної плеври Дренаж з'єднують з аспіраційною системою, в якій створюється розрідження; через 1-2 дня його видаляють і затягують П-подібний шов. Під час торакоскопії можуть бути виконані різні лікувальні заходи: припікання повітряних порожнин (бул), викликали спонтанний пневмоторакс, перепалювання плевральних зрощень (торакокаустика), що перешкоджають спаданню булл або розправленні легені, коагуляція бронхоплевральних свищів малого діаметра.

ПАТОЛОГІЯ 
Найбільш поширені запальні процеси в плеврі інфекційного та неінфекційного генезу, що супроводжуються накопиченням в її порожнині запального випоту - ексудату, в т.ч. гнійного (емпієма плеври). В плевральній порожнині може накопичуватися випіт незапального характеру - транссудат. При порушенні цілості плеври в плевральній порожнині може виявлятися газ, кров. Іноді (головним чином при пошкодженні грудного протоку) у плевральній порожнині скупчується лімфа - хилоторакс.

Вади розвитку. Вроджені кісти плеври зустрічаються рідко, в більшості випадків їхні стінки складаються з епітеліальних клітин (епітеліальні кісти), зрідка в них виявляють елементи хрящових клітин, що може вказувати на бронхіальне походження кісти. Клінічна симптоматика зазвичай відсутня. Діагноз встановлюють при рентгенологічному дослідженні. Диференціальний діагноз проводять з паразитарними кістами плеври. Лікування оперативне. Прогноз сприятливий.

Зміна меж плеври з утворенням додаткових складок зазвичай відповідає аномалій пайової і сегментарного поділу легенів і самостійного клінічного значення не має.

ПОШКОДЖЕННЯ 
Закриті ушкодження плеври найчастіше виникають при здавленні і контузії грудної клітини. Розриви парієтальної плеврs, іноді і вісцеральної, є наслідком закритих переломів ребер і проявляються гемотораксом різного ступеня, який частіше розсмоктується, але можливо його нагноєння. Аускультативно в зоні скупчення крові виявляються ослаблене дихання, пізніше з'являється шум тертя плеври. Лікування консервативне, за винятком випадків масивного і (або) нагноившейся гемоторакса. Прогноз в більшості випадків сприятливий. Розрив вісцеральної плеври, що супроводжується надходженням повітря в плевральну порожнину, може відбуватися при ряді патологічних процесів у легенях, наприклад при бульозної емфіземи (спонтанний пневмоторакс).

Відкриті ушкодження плеври проявляються пневмотораксом, при дотичних і сліпих ушкодженнях грудної стінки з залученням парієтальної плевру розвивається плеврит, що супроводжується накопиченням гною в плевральній порожнині. При пошкодженні парієтальної плеври пораненням ребер і міжреберних судин можуть виникати гемоторакс, дихальна і серцево-судинна недостатність, больовий шок. Можливе утворення экстраплевральной гематоми, яку слід диференціювати з гемотораксом. Діагноз уточнюють при многоосевом рентгенологічному дослідженні і пробної плевральної пункції. Лікування проводять в хірургічному стаціонарі. Для евакуації повітря і крові з плевральної порожнини застосовують плевральні пункції, дренування. В разі триваючого кровотечі в плевральну порожнину та (або) неможливості самостійного закриття дефекту плеврыпроизводят оперативне втручання (розтин плевральної порожнини, накладання лігатур і швів) з подальшим дренуванням плевральної порожнини. Прогноз залежить від характеру травми, своєчасності та ефективності лікувальних заходів.

Паразитарні ураження плеври найчастіше виникають вдруге; вони спостерігаються при амебіазі, ехінококкозі, парагонимозе. Амебіаз може бути запідозрений при непоясненному появі в правій плевральній порожнині рідини. У хворих амебіазом рідина в правій плевральній порожнині може з'являтися при абсцесі печінки внаслідок реакції діафрагми і діафрагмальної плеври(перифокальный випіт) або в результаті прориву абсцесу через діафрагму. В останньому випадку вона являє собою кров із зруйнованими частками печінкової тканини. При утворенні плеврального випоту виникають біль у грудній клітці з іррадіацією в плече або верхню частину лопатки на боці ураження, задишка. На рентгенограмі виявляють помірну кількість плеврального випоту, високе стояння купола діафрагми, нерідко дископодібний ателектаз в базальних відділах нижньої частки легені. Ультразвукове дослідження та комп'ютерна томографія дозволяють виявити абсцес печінки. Для підтвердження амебіазу проводять реакції імунофлюоресценції та гемаглютинації. З лікувальною метою парентерально вводять метронідазол або гідрохлорид эметана. Прогноз сприятливий.

При ехінококкозі первинне ураження плеврыс розвитком кісти спостерігається рідко. В більшості випадків відбувається вторинне обсіменіння плеврыпри прориві печінкової гидатидной кісти або гидатидной кісти легенів у плевральну порожнину. Прорив кісти в плевральну порожнину супроводжується рве болем у грудній клітці, нерідко виникає кашель з мокротинням, що містить оболонки кісти, можливий гидропневмоторакс. Діагноз ехінококозу підтверджується при знаходженні сколексів паразита в плевральній рідині або в біоптаті плеври а також при позитивних результатах реакції латекс-аглютинації, непрямої гемаглютинації. Лікування оперативне. Прогноз залежить від поширеності процесу і супутніх ускладнень.

Парагонимоз плеврывозникает при попаданні легеневої двуустки в плевральну порожнину і характеризується утворенням плеврального ексудату з низьким вмістом глюкози і високою активністю лдг. Остаточний діагноз встановлюють при виявленні яєць паразита в плевральному випоті, мокротинні, кале. Для лікування використовують празиквантель. Прогноз сприятливий.

Рубцево-склеротичні, дистрофічні і фіброзні зміни. Запалення, травми плеври (в т.ч. операційні) можуть призводити до розвитку рубцево-склеротичних змін плевральних зрощень. Поширені рубцево-склеротичні зміни плеври (фиброторакс) призводять до обмеження дихальних екскурсій легкого, зниження легеневої вентиляції і кровотоку. Масивне розростання сполучнотканинних рубцевих нашарувань (шварт), що утворюються за рахунок організації фіброзних накладень, може супроводжуватися сморщиванием легкого (плевропневмоцирроз); при цьому відзначаються деформація грудної клітки, нерухомість або западіння при вдиху однієї її половини, виражена дихальна недостатність, формується легеневе серце. Єдиний спосіб лікування - декортикація легені (див. нижче розділ «Операції»).

До дистрофічних змін плеври відносять плевральні бляшки (нашарування гиалинизированной фіброзної тканини) і звапніння плеври. Плевральні бляшки можуть спостерігатися при асбестозе (див. Пневмоконіози), можливо їх звапніння (через 40 років після початку роботи з азбестом обызвествленные плевральні бляшки виявляють приблизно у 1/3 хворих). Обмежений звапніння плеври може виникати також при пневмокониозах, викликаних тальком, слюдою, бакелитом, вапном, оловом і кварцом. Причиною дифузного звапнення плеври (так зване панцирні легке) може бути тривалий запальний процес при гемотораксі, емпіємі плеври або повторному пневмотораксі туберкульозної етіології. Зазвичай відкладення вапна виникає на внутрішній поверхні потовщеної вісцеральної плеври. При виражених рубцево-склеротичних і дистрофічних змінах плеври у разі відсутності поширених змін легеневої тканини змінені ділянки плеври можуть бути видалені оперативним шляхом. Прогноз при своєчасному лікуванні сприятливий.

Пухлини плеври зустрічаються рідко, бувають доброякісними і злоякісними. Пухлинним процесом можуть уражатися всі відділи парієтальної і вісцеральної плеври, але частіше заднелатеральные відділи. Вихідною тканиною пухлини зазвичай є мезотелій, але нею може бути і сполучна тканина, ендотелій кровоносних і лімфатичних судин. Іноді пухлини можуть розвиватися субплевральной сполучної тканини; такі пухлини вже на ранніх стадіях вражають плевру і практично не відрізняються від первинної пухлини плеври.

Доброякісні пухлини плеври представлені мезотеліомою фіброзного типу, фібромою, ангиомой, ліпоми, лейоміомою, лимфангиоэндотелиомой та ін. Вони ростуть у вигляді чітко відокремленого вузла, іноді розташовуються на ніжці і в таких випадках досить рухливі. Клінічні прояви доброякісних пухлин плеври мізерні; вони виникають лише тоді, коли пухлина досягає великих розмірів, зміщує органи грудної порожнини та середостіння, викликаючи біль, задишку, відчуття стиснення в грудях. Як правило, доброякісні пухлини плеври діагностуються при рентгенологічному дослідженні. Рентгенологічною ознакою їх є однорідна інтенсивна тінь напівкруглої або напівовальної форми, широким підставою прилежащая до реберному краю або, рідше, до тіні середостіння або діафрагми; обриси тіні зазвичай чіткі; кути, утворені з реберним краєм, - тупі. Якщо пухлина виходить з парієтальної плеври, вона зміщується при диханні разом з ребрами. Пухлина, що росте з вісцеральної плеври, при диханні переміщується разом з легеневою тканиною. Якщо в області пухлини листки плеври спаяні, вона при диханні зміщується разом з ребрами. У зв'язку з повільним зростанням доброякісних пухлин плеври їх розміри при рентгенологічному дослідженні в динаміці змінюються незначно. Ексудат в плевральній порожнині з'являється рідко, однак його наявність не виключає доброякісний характер новоутворення. Структура ребер, до яких прилягає доброякісна пухлина, зазвичай не змінена. Ці пухлини можуть виявлятися в будь-якому відділі плеври, але дещо частіше - в латеральних відділах. Найбільш важко діагностувати пухлини, розташовані за тінню серця.

Уточнити діагноз доброякісної пухлини плеври можна під час торакоскопії, що супроводжується біопсією, а також шляхом пункції новоутворення та цитологічні дослідження отриманого матеріалу. Слід мати на увазі, що при пункційної біопсії доброякісних пухлин плеври не завжди легко отримати клітинний субстрат з-за великої щільності таких пухлин. Доброякісні пухлини плеври слід диференціювати насамперед зі злоякісними пухлинами плеври і легенів, головним чином з периферичним раком легені, а також з осумкованными плевриту.

Доброякісні пухлини плеври підлягають оперативному лікуванню, щоб уникнути їх малігнізації, а також у зв'язку з можливістю здавлення органів грудної порожнини і порушення їх функції.

Злоякісні пухлини плеври бувають первинними і вторинними (метастатичними). Метастазують в плеври найчастіше залізистий і недиференційований рак легені, рак яєчників, щитовидної та молочної залоз. У цих випадках, як правило, відзначається множинність ураження. Цитологічне і гістологічне дослідження допомагають уточнити діагноз і полегшити пошуки первинного вогнища.

Первинні злоякісні пухлини плеври за типом росту ділять на дифузні і локалізовані (частіше зустрічаються дифузні). Гістологічно ці пухлини є варіантами мезотеліоми. Злоякісні пухлини плеври однаково часто зустрічається у чоловіків і жінок різного віку і відрізняються швидким розвитком.

Клінічна картина на початкових стадіях, коли можливо радикальне оперативне лікування, дуже мізерна, тому виявляються пухлини плеври на таких стадіях частіше випадково. Першими клінічними проявами зазвичай бувають біль у грудній клітці при диханні і підвищення температури тіла. На пізніх стадіях захворювання клініка залежить від локалізації первинного вогнища, який може розташовуватися в медіастинальної, діафрагмальної, реберної плеври, в т.ч. в області верхівки легені. Як правило, наголошується швидке накопичення в плевральній порожнині серозно-геморагічного або геморагічного ексудату, який містить атипові клітини. Після евакуації плеврального ексудату він знову накопичується. У зв'язку з переповненням плевральної порожнини ексудатом грудна клітка на стороні ураження стає опуклою. При дифузному поширенні пухлини за міжреберних проміжків в глиб тканин грудної стінки зазначаються її ригідність, втягнення міжреберних проміжків при диханні. Пухлина може проростати також у легеневу тканину, середостіння, діафрагму. Найбільш часто і рано виникають метастази в лімфатичні вузли кореня легені і середостіння. При метастазуванні в лімфатичні вузли середостіння розвивається так званий медиастинальный синдром: відчуття повноти і тиску за грудиною, розпираючий біль, ознаки порушення функцій органів середостіння в результаті їх компресії. Віддалені метастази зустрічаються рідко. Злоякісна пухлина плеври може супроводжуватися гиперостозом довгих трубчастих кісток.

Рентгенологічно відзначають масивне пластинчасте або нерівномірне горбисте потовщення плеври., в подальшому по периферії легеневого поля часто виявляють множинні вузли. Оскільки в більшості випадків злоякісна пухлина плеври не виявляється з-за великої кількості ексудату, рентгенологічне дослідження проводять після попередньої плевральної пункції. Характерним рентгенологічним ознакою плеврального ексудату при злоякісної пухлини плеври є відсутність зміщення тіні середостіння або дуже незначна її зміщення в здорову сторону. Це пояснюється розвитком плевральних і перикардіальних шварт, а також проростанням пухлини в легеневу тканину, що призводить до зморщування. Виявлення деструкції ребер на рентгенограмах полегшує діагностику.

У зв'язку з тим, що за клініко-рентгенологічним ознаками злоякісна опухольплевры може мати схожість з пухлинами середостіння і діафрагми, периферичним раком легені (пухлиною Панкоста), тривалим ексудативним плевритом, в т.ч. з туберкульозним осумкованным плевритом, для уточнення діагнозу застосовують комп'ютерну томографію, рентгенологічне дослідження в умовах штучного пневмотораксу, трансторакальную пункцію пухлини з подальшим цитологічним дослідженням отриманого матеріалу, цитологічне дослідження плеврального ексудату. Встановлення правильного діагнозу може сприяти торакоскопия. В особливо складних для діагностики випадках вдаються до торакотомії.

Лікування злоякісних пухлин плеври оперативне; воно ефективно головним чином при локалізованій пухлини. При дифузній пухлини і при значному поширенні її на грудну стінку і діафрагму проводять плевропневмонэктомию з резекцією грудної стінки. У більшості хворих радикальне оперативне лікування нездійсненно через обширності ураження, в цих випадках призначають тільки хіміотерапію та променеву терапію. Якщо вдається провести радикальну операцію, успіх лікування, як правило, нетривалий, віддалені результати незадовільні. При протипоказання до оперативного лікування (важкий загальний стан хворого, велике метастазування пухлини тощо) в плевральну порожнину після видалення з неї ексудату вводять тіофосфамід. Іноді це дозволяє запобігти накопичення ексудату. В інших випадках проводиться симптоматичне лікування.

Прогноз при злоякісних пухлинах плеври несприятливий через пізнє звернення хворих до лікаря і несприятливих для результату захворювання анатомічних взаємовідносин в зоні патологічних вогнищ.

ОПЕРАЦІЇ
Декортикація легені - видалення з його поверхні рубцевих нашарувань, що заважають розправленні в повному обсязі - проводиться при хронічної, рідше підгострій, емпіємі плеври, довгостроково існуючому пневмотораксі з розвитком ригідності коллабированиого легені. В зоні операції одночасно з рубцевими напластованиями видаляють вісцеральну плеври, в зв'язку з чим надзвичайно важливо забезпечити ретельний аэростаз і адекватне дренування плевральної порожнини.

Пневмолиз - оперативне легкого звільнення від зрощень є, як правило, етапом оперативних втручань на легенях і інших внутрішньогрудних органах.

Плеврэктомия - видалення вісцеральної і парієтальної плеври, що утворює стінки гнійної порожнини - проводиться при хронічній емпіємі плеври різної етіології, у т.ч. туберкульозної.

Загрузка...