Причини родового болю і спроби вирішення проблеми

Незважаючи на те що акушерство - найдавніша галузь медицини, при всіх наявних досягненнях акушерської науки проблема родового болю є невирішеною. Це пов'язано з тим, що недостатньо вивчено причини виникнення родового болю, а з іншого боку, немає задовольняють методів для знеболювання пологів. При всій безлічі методів анестезії та знеболення дуже складно підібрати прийнятні методи і засоби для знеболювання пологів, так як існує небезпека шкідливого впливу на плід, ослаблення родової діяльності, знеболювання може виключити активна участь жінки в пологах.

У минулому, коли акушерство було досить примітивним, замість знеболювання використовували змови, магічні обряди, молитви. Іноді вони допомагали як психотерапевтичного методу. Проводилися спроби використовувати наркотичні засоби, особливо у випадках оперативних прийомів і важких ускладнень. З середини XIX ст. при накладанні щипців застосовувався ефірно-масковий наркоз. Однак, при природних пологах цей вид знеболювання не прийнятний. 

Елементарні анальгезуючі засоби недостатньо ефективні у допустимих дозах, щоб зняти родову біль. Після впровадження перидуральною, або епідуральної, анестезії ситуація змінилася, так як був досягнутий хороший знеболюючий ефект при збереженні свідомості. Однак цей метод має багато ускладнень і вимагає ідеальної техніки при виконанні. Психотерапевтичні методики застосовувалися здавна, були поставлені на наукову основу на початку XX ст. і застосовані практично з 1930-1950-х рр. Метод психопрофілактичної підготовки був розроблений К. І. Платоновим, В. 3. Вельвовским, В. А. Плотичером. Розвинули й доповнили його А. П. Миколаїв і в. І. Грищенко.
Головна задача цього методу - усунути страх і зняти негативні емоції перед пологами, виробити і закріпити уявлення про пологи як про фізіологічний і малоболезненном процесі.

Біль у пологах - одна з найбільш інтенсивних, що випробовуються жінкою, - порівнянна з зубним і посттравматичними «жорстокими» болями.
Багато жінок відчувають поступове посилення болю протягом пологів. Більшість справляється з больовими відчуттями в латентній фазі пологів, дуже страждає в активній фазі і нестерпно страждає в транзитній фазі. Деякі жінки відчувають посилення болів у II періоді, але деякі, навпаки, відчувають невелике полегшення після повного розкриття шийки матки. Як правило, в III періоді пологів скорочення матки нікого особливо не турбують.

Безліч факторів впливає на болі в пологах, їх інтенсивність, по-справжньому безболісні пологи зустрічаються рідко. Жінки, які відчувають підвищену тривогу і болючість вже в латентній фазі пологів і знаходять свої сутички виснажують і болісними, представляють групу підвищеного ризику. Надмірно інтенсивні болі можуть викликати порушення пологової діяльності, слабкість-і нерегулярність переймів і потуг, стомлення породіллі, внутрішньоутробне страждання плода.

Болі, що виникають під час пологів, можна розділити на три групи:
1 - я група - болю, що відчуваються жінкою безпосередньо в області матки;
2 - я група - відбиті болю, що відчуваються у віддалених від больового вогнища ділянках;
3 - я група - болю, що викликають рефлекторні реакції в інших органах.
Чутливі імпульси надходять у центральну нервову систему через задні гувствителъные корінці і за симпатигеским нервовим волокнам. Участь у формуванні больового відчуття приймають: гіпоталамус, ретикулярна формація стовбура і лимбигеская система.
Остаточне оформлення больового відчуття відбувається у зонах кори головного мозку.
У матці присутня складна система всіх видів баро-, хе-мо-, механорецепторів. Встановлені факти рефлекторних впливів на моторну функцію матки різних больових подразнень. Існує взаємозв'язок між больовими раздра-жениями рецепторів матки і накопиченням окситоцину в гіпофізі.
У механізмі родового болю має значення і ряд інших факторів:
• зміна хімізму тканин;
• порушення взаєморегуляції між підкорковими ній-родинамическими процесами і функціональним станом вищих функцій кори головного мозку;
• умовно-рефлекторні механізми. Безпосередніми причинами роздратування интероре-
цепторов матки, родових шляхів і виникнення родового болю по А. П. Миколаєву є наступні фактори:

1. Розкриття шийки матки.
2. Скорочення матки і натяг маткових зв'язок, подразнення парієтальної очеревини.
3. Роздратування періосту внутрішньої поверхні крижів внаслідок натягу крижово-маткових зв'язок і механічного здавлення цій області при проходженні плода.
4. Надмірне скорочення матки як порожнистого органа при наявності відносних перешкод до її спорожнення: опір м'язів тазового дна.
5. Стиск і розтяг під час скорочень матки кровоносних судин, що представляють велику артеріальну і венозну мережу, мають високочутливі баро - і механорецептори.
6. Зміна хімізму тканин, зокрема, накопичення недоокислених продуктів тканинного метаболізму, що утворюються під час тривалого скорочення матки і тимчасово виникає ішемії матки.

Якщо все увагу породіллі концентрується тільки на больових відчуттях, може наступити порушення гомео-статичних механізмів, порушення нормальної родової діяльності. Шляхом словесного навіювання і формування нових умовно-рефлекторних зв'язків можливе підвищення порогу больових відчуттів. Для знеболювання пологів використовуються немедикаментозні та медикаментозні методи.

Немедикаментозні методи знеболювання не викликають алергічні реакції, кумулятивні ефекти, рідше мають негативний вплив на скоротливу активність матки, породіллю і плід.

Метод психопрофілактичної підготовки відноситься до найбільш нешкідливим. Мета цього методу:
• зняти психогенний компонент родового болю;
• усунути уявлення про її неминучості;
• усунути гнітюче відчуття страху;
• сприяти створенню нового уявлення про пологи як про сприятливий перебіг фізіологічному процесі, при якому біль не обов'язковий.

Важливим психологічним моментом під час пологів є присутність чоловіка або іншого близького породіллі людини. Присутність чоловіка (близьких родичів) при пологах можливо при наявності умов (бажання породіллі, індивідуальні пологові зали, відсутність у відвідує особи інфекційного захворювання, ГРЗ та ін) і дозволу чергового лікаря з урахуванням стану жінки. Родичі, присутні при пологах, повинні бути в змінному одязі, халаті, бахілах, масці.

Досвід показує, що жінці легше адаптуватися в пологах, а фахівцям легше впоратися з виниклими проблемами, коли вагітна заздалегідь познайомилася з лікарем і акушеркою, які будуть вести пологи. Помічено, що жінка, яка пройшла хорошу психопрофілактичну підготовку, легше адаптується до нових для неї умов.
Психопрофілактичну підготовку слід починати з першого відвідування вагітною жіночої консультації і особливо в останні 6-8 тижнів перед пологами. Заняття проводяться в залі в кріслах для релаксації або гімнастичному залі зі спеціальним обладнанням. Заняття можуть проводитися на базі РК або пологового будинку.

З вагітними, у яких є відхилення від нормального перебігу вагітності чи екстрагенітальні захворювання і обтяжений акушерський анамнез, заняття проводяться індивідуально.
Кількість занять повинна бути не менше 4, а краще 8-10. Вести заняття разом з лікарем і акушерка.

Рекомендується наступний зміст занять.
Вагітним повідомляють короткі відомості про анатомічну будову жіночих статевих органів, тазу, про зміни, що відбуваються в організмі у зв'язку з вагітністю; підкреслюють, що все це забезпечує нормальний перебіг пологів. Пологи висвітлюють як нормальний фізіологічний акт, дають уявлення про три періоди пологів. Знайомлять жінок з особливостями першого періоду пологів, розповідають про відчуття породіллі, дають поняття про сутичках, їх тривалості та регулярності.

Звертають увагу на те, що пологи протікають при певній затраті фізичних сил. Тому пояснюють необхідність раціонального харчування, режиму дня і фізичної підготовки. Дають рекомендації щодо виконання вправ і дихальної гімнастики.
Розповідають, як повинна поводити себе жінка при появі потуг і протягом всього періоду пологів. Вагітних навчають спеціальним фізичним прийомів, що сприяють правильній течії пологів та зниженню больових відчуттів, правильному диханню, прийомам релаксації та аутотренінгу.

Дають елементарні поради щодо самознеболення:
1. Сполучати вдох і видох з легким погладжуванням нижньої половини черева кінчиками пальців обох рук, проведеним від середньої лінії живота над лобком зовні та вверх.
2. Погладжувати шкіру у крижово-поперековій області в поєднанні з диханням.
3. Притискати шкіру до внутрішньої поверхні гребінця клубової кістки у обох передньоверхніх остей та у зовнішніх кутів крижового ромбу. При притисненні біля передньоверхніх остей долоні розташовують вздовж стегон, притиснення здійснюється кінчиками великих пальців. Притиснення у зовнішніх кутів крижового ромбу виконується підкладанням рук породіллі, стиснутих у кулаки.

Вагітних жінок знайомлять з протіканням пологів у другому і третьому періодах та характером відчуттів роділлі. Радять раціональні положення протягом періоду вигнання. Навчають, як затримувати дихання при потугах. Роз'яснюють, що необхідно для посилення ефективності потуг. Навчають вірному диханню та розслабленню всіх м'язів для зменшення сили потуги в момент виведення головки. Знайомлять з плином послідовно періоду, а також з порядком та обстановкою у пологовому будинку, з обов'язковими та можливими маніпуляціями під час пологів (зовнішнє і піхвове дослідження, внутрішньовенне введення глюкози, вдихання кисню та ін). Роз'яснюють їх доцільність, безпека. Пояснюють необхідність співробітництва в пологах з медичним персоналом, а якщо жінка готується до пологів з партнером, то вказати партнеру його обов'язки в пологах. Необхідно повторювати усе пройдене на попередніх заняттях, перевіряти засвоєння жінками зазначених вище прийомів.

Головне - це налаштувати жінку на впевненість в успішному результаті, на віру в свої сили і можливості і співпраця з лікарем і акушеркою. Жінка у процесі занять повинна ще більше розвинути в собі материнські почуття, зрозуміти свою відповідальність.
Лікарю і акушерці під час занять необхідно оцінити Рівень тривожності жінки і допомогти їй впоратися зі своїм страхом. Кращий спосіб - це довести, що організм жінки спеціально створений для пологів надійно і доцільно, наводити позитивні прийоми.

Необхідно навчити жінку розслаблятися, відволікатися від болю. Для закріплення умовних зв'язків, створюваних під час занять у консультації, необхідно рекомендувати вагітним повторювати вдома засвоєні ними прийоми.
Ефект психопрофілактичної підготовки значною мірою залежить від організації роботи в пологовому будинку, поведінки медичних працівників.
У пологовому будинку повинна бути затишна, спокійна обстановка; дуже важливо привітне ставлення до породіллі. В присутності роділлі не допускаються сторонні розмови і міркування про ускладнення пологів. Неправильна поведінка медичного персоналу (необережні розмови, недостатньо уважне ставлення до породіллі) може знизити результати психопрофілактичної підготовки до пологів. За породіллею ведуть постійне спостереження, підбадьорюють її, нагадують прийоми знеболювання, вселяють впевненість в успішному результаті пологів. Дослідження породіллі, прийому родів та всі маніпуляції проводяться спокійно, без суєти. Якщо породілля не пройшла психопрофілактичну підготовку в консультації, її навчають усіх прийомів у пологовому будинку. При цьому також усувають почуття страху і побоювання, підтримують впевненість в успішному результаті пологів, але така бесіда менш ефективна, ніж тривала психопрофілактична підготовка.

Великий досвід роботи по психопрофілактичної підготовки до пологів показує, що усунення страхів і побоювань, впевненість у безболісному протягом і сприятливому результаті пологів сприяють:
• зниження больових відчуттів;
• правильної поведінки жінки під час пологів (має велике значення для їх результату);
• зменшення деяких ускладнень пологів.

Слід зазначити, що у жінок, які пройшли курс психопрофілактичної підготовки, рідше спостерігаються слабкість родових сил, кровотечі, асфіксія плоду, родовий травматизм і необхідність оперативних втручань.
Цілком обґрунтоване поєднання психопрофилактического методу з фізичною підготовкою (физиопсихопрофилакти-ка). У програмі підготовки акушерки є спеціальна дисципліна, яка так і називається: «Физиопсихопрофи-лактическая підготовка до пологів».

До немедикаментозних методів знеболювання о т н о-т я з я: рефлексотерапія - вплив на нервові закінчення в зонах відображення больової чутливості Захар'їна-Геда, абдомінальна декомпресія, акупунктура, акупресура, крізьшкірна электронейростимуляция та ін. Гідротерапія (теплий душ, ванна) зменшує біль, забезпе-ечивает релаксацію, зменшує фізіологічне напруга і тиск на абдомінальні м'язи, дозволяє матки скорочуватися більш ефективно, покращує оксигенацію.

Масаж в пологах широко застосовується у багатьох країнах, застосовують гарячі аплікації, можливе застосування бальзамів на область іррадіації болю. Не можна застосовувати засоби з різким подразнюючим запахом, який може викликати неприємні відчуття і навіть алергічні реакції у інших пацієнтів.

Є хороші результати від застосування аудиоанальгезии (використання шумів - шум моря, дощу, музики), з успіхом використовуються відеокасети.
Немедикаментозні методи потребують відповідної навички володіння методиками.
У разі недостатності знеболювання потрібне призначення медикаментозних засобів.

Медикаментозні засоби повинні відповідати наступним вимогам:
1. Гарне болезаспокійливу дію.
2. Зняття негативних емоцій, страху.
3. Відсутність негативного впливу на організм матері і плоду.
4. Відсутність негативного впливу на пологову діяльність і на перебіг післяпологового періоду.
5. Збереження свідомості породіллі і її здатності брати активну участь у пологах.
6. Відсутність вироблення наркотичної залежності.
7. Простота і доступність для родопомічних закладів будь-якого типу.
Знеболення проводять при розкритті шийки матки на 3 - 4 см і припиняють за 2-3 год до передбачуваного моменту пологів. Знеболювання пологів призначають тільки лікарі: акушерка виконує призначення лікарів у межах, визначених для акушерки. У великих пологових будинках знеболювання проводить анестезіолог, якому асистує анестезистка.

Застосовуються седативні, снодійні засоби, транквілізатори, наркотики, аналгетики.
1. У нагале пологової діяльності, в латентній фазі пологів, при розкритті шийки 3-4 см для зняття страху, тривоги, напруги або емоційного збудження показано застосування транквілізаторів (триоксазин 0,3-0,6 г всередину; диазе-пам (седуксен) 0,01-0,015 г; фенозепам 0,0005 г).

2. При розвитку регулярної родової діяльності і появі вираженої хворобливості сутичок показано застосування анальгетиків в поєднанні з седативними або спазмолітичними засобами:
1) промедол 2% - 1 мл + димедрол 1% - 1 мл + но-шпа 40 мг;
2) промедол 2% - 1 мл + седуксен 10 мг + папаверин 50 мг;
3) морадол 1-2 мг + седуксен 10 мг + но-шпа 40 мг;
4) трамал 100 мг + димедрол 20 мг + но-шпа 40 мг.

Можна повторити через 2-3 год, зменшивши дозу в 2 рази. Також застосовуються: прометазин, фентаніл, мептазил, пентазоцин, апрофен, баралгін. Для більш глибокого знеболювання з наданням сну застосовується ГОМК (гамма-оксимасляна кислота або оксибутират натрію).
Поєднання нейролептика (дроперидола) і анальгетика називається нейролептаналъгезия.

Інгаляційні засоби. Ці методи знеболювання застосовуються дуже давно. Ефір для знеболення пологів в даний час не застосовується, так як він істотно послаблює пологову діяльність, може підвищувати артеріальний тиск, несприятливо впливати на плід. Хлороформ давно вже не застосовується в акушерській практиці.

Закис азоту застосовується дуже часто і є основним інгаляційним засобом, застосовуваним і для знеболювання акушерських операцій, та для знеболювання пологів. Перевагою закису азоту є безпека для матері і плоду, швидке настання дії і швидке його закінчення, а також відсутність негативної дії на скоротливу діяльність, та різкого запаху. Для знеболювання пологів можна використовувати будь-наркозний апарат, в тому числі такі прості апарати, як наркозний апарат перервної подачі (НАПП) або «Автонаркон», який виключає можливість передозування. 
Витрата газу здійснюється тільки на вдиху, апарат дозволяє проводити знеболювання у пологах за типом самообезболивания (аутоаналыезии). Кілька перших переймів породілля проводить під керівництвом медичного персоналу. Після того, як вона навчиться користуватися апаратом при нормальному самопочутті та стані, можна довірити жінці самообезболивание, але проводити постійний контроль за правильністю дій, станом і ефективністю знеболювання. Можна періодично переходити на інгаляції киснем. Закис азоту зберігається в балонах, пофарбованих у сірий колір, під тиском.

Трихлоретилен (трилен, наркоген) являє собою прозору рідину з різким запахом, розкладається на світлі і на повітрі. Зберігається в бутлях темного кольору. Чинить знеболювальну дію навіть у невеликих концентраціях і з збереженням свідомості. Не пригнічує пологової діяльності. Це добре кероване швидко діючий засіб - після припинення інгаляцій швидко перестає впливати на організм. Недоліком є неприємний запах.

Перидуральна, або епідуральна анестезія. Виконується досвідченим анестезіологом. Після обробки шкіри в області поперекового відділу хребта анестезіолог на вибраному їм рівні в перидуральне простір вводить спочатку пробну дозу анестетика (наприклад, 2 мл 2% розчину тримекаина). Встановлюється катетер, який потім вводиться більш ефективна доза. В обов'язки акушерки входить догляд і спостереження, особливо за ПЕКЛО, так як навіть після введення пробної дози може бути різке зниження АТ.

Побічні дії: гіпотонія, біль у спині, слабкість в ногах, головні болі та ін Знеболювання, як правило, дуже ефективно, однак, іноді призводить до ослаблення родової діяльності: жінка не може результативно потужити, і таким чином підвищується відсоток оперативних втручань (акушерські щипці).
Деякі засоби знеболювання могли б бути ефективними, але застосовуються в порядку виключення у зв'язку з відсутністю фахівців, а тому недостатньо добре вивчені.

Гіпноз потребує залучення спеціалістів, якими не має в своєму розпорядженні штат пологових будинків. Однак помічено, що після застосування седативних препаратів жінки стають легковнушаемыми, тому необхідно скористатися цією ситуацією і застосовувати в пологах психопрофилактическое вплив.
Електроанальгезія і електроакупунктура застосовуються рідко, навіть на батьківщині (в Китаї), і їх дія недостатньо вивчено.

Абдомінальна декомпресія - це метод, при якому над животом створюється зона вакууму. Дозвіл декомпресії за допомогою спеціальної вакуумної камери може створюватися над областю живота або над тулубом і нижніми кінцівками. При цьому зменшується внутрішньочеревний, внутрішньоматкове тиск, зменшується тиск матки на аорту та нижню порожнисту вену, нирки, нервові закінчення. Помічено, що больова чутливість в пологах зменшується, поліпшується стан плода. Недоліки методу - складнощі технічного плану (необхідна камера, кардиомониторинг, індивідуальне спостереження), потрібні додаткові дослідження, а також стандарти обробки камери після пологів.

Загрузка...