Придаткові пазухи носа

Придаткові пазухи носа (sinus paranasales; синонім придаткові пазухи) - повітроносні порожнини в кістках лицевого та мозкового черепа, вистелені слизовою оболонкою, які повідомляються з порожниною носа; є резонаторами голосу. До придаткових пазух носа відносять верхньощелепної (гайморову), лобову, клиновидну (основну) пазухи, а також решітчастий лабіринт.

Найбільша верхньощелепна пазуха (sinus maxillaris) розташовується в тілі верхньої щелепи і відкривається в середній носовий хід. Парна частіше має форму усіченої трьох - або чотиригранної піраміди; величина лівої і правої верхньощелепної пазухи у однієї людини може бути різною. В верхньощелепної пазусі розрізняють чотири додаткових поглиблення, або бухти (скуловую, лобову, піднебінну та альвеолярну), які в залежності від ступеня пневматизацію пазухи можуть змінювати її форму і топографічне співвідношення з навколишніми тканинами. Так, при великій альвеолярної бухті верхівки верхніх молярів дуже близько прилежат до нижньої стінки пазухи в області бухти або навіть виходять у неї. Кровопостачання верхньощелепної пазухи здійснюється за рахунок гілок верхньощелепної, лицьового та очної артерій. Венозна кров відтікає в однойменні вени і крыловидное сплетіння. Відвідні лімфатичні судини пазухи впадають в лімфатичні судини порожнини носа. Іннервацію здійснюють очної, верхньощелепної нерв і крилопіднебінної вузол.

Лобова пазуха (sinua frontalis) знаходиться в лобової кістки, має форму тригранної піраміди з основою, зверненою донизу. Вона розділена перегородкою, не завжди займає серединне положення, на дві частини; зустрічаються і додаткові перегородки. Стінки лобової пазухи іноді мають кісткові виступи і поперечини, ступінь пневматизацію пазухи різна. Вона повідомляється з середнім носовим ходом. Кровопостачання пазухи відбувається з очною, верхньощелепної та поверхневої скроневої артерії. Кров відтікає в лобову і очну вени і у верхній поздовжній синус, лімфа - в лімфатичні судини порожнини носа. Іннервація здійснюється гілками переднього гратчастої і надочноямкового нервів. Лобова пазуха може бути відсутнім.

Клиноподібна пазуха (sinus sphenoidalis), розташована в тілі клиновидної кістки, розділяється перегородкою на праву і ліву (частіше не однакові) частини (в окремих випадках є кілька перегородок). Форма і топографо-анатомічні взаємовідношення з прилеглими утвореннями залежать від ступеня їх пневматизацію. Вивідні отвори клиноподібної пазухи розташовані в медіальній частині передньої стінки, ближче до її верхнього краю, і відкриваються в порожнину носа на рівні заднього кінця верхнього носового ходу. Кровопостачання здійснюється гілками верхньощелепної, висхідної глоткової та очної артерій, а також гілками середньої і задньої артерій твердої мозкової оболонки, Венозна кров відтікає у вени порожнини носа, твердої мозкової оболонки, глотки і в хребцевий венозне сплетіння, лімфа - в судини носової порожнини. Іннервація здійснюється заднім гратчастим нервом і гілками крылонебного сайту.

Решітчастий лабіринт (laburinthus ethmoidalis) сукупність пазух (осередків) решітчастої кістки, сполучених між собою та з порожниною носа. Виділяють передні, середні і задні чарунки. Передні чарунки відкриваються в середній, задні - у верхній, середні - у верхній або середній носовий хід. Осередки розташовуються в 3-4 ряди, кількість їх коливається від 5 до 15. Кровопостачання здійснюється передніми і задніми гратчастими артеріями, іноді гілками подглазничной і середньої артерії мозкової оболонки. Венозна кров відтікає у вени порожнини носа, очниці, твердої мозкової оболонки, лімфа - в судини порожнини носа. Іннервується гратчастий лабіринт передніми і задніми гратчастими нервами, гілками крылонебного сайту.

МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ
У діагностиці захворювань придаткових пазух носа використовують зовнішній огляд, що дозволяє виявити в області проекцій пазух, присінку порожнини рота і твердого неба припухлість, інфільтрації м'яких тканин, гіперемію, свищ. За допомогою пальпації і перкусії оцінюють консистенцію тканин в області проекції пазух, виявляють їх болючість. Риноскопія дає можливість оглянути носові ходи і носові раковини, визначити стан слизової оболонки, характер виділень з пазух. У деяких випадках вміст пазух відсмоктують за допомогою балона Политцера.

Для визначення прохідності протоки пазух з порожниною носа проводять їх зондування. Частіше зондують лобові пазухи, рідше клиновидні, зондування верхньощелепних пазух зазвичай не роблять. Перед маніпуляцією слизову оболонку носа триразово змащують местноанестезирующими (1-2% розчином дикаїну або 5% розчином кокаїну) і судинозвужувальними засобами (3% розчином ефедрину або 0,1% розчином адреналіну). Для зондування лобової пазухи найбільш зручна зонд-канюля Лансберга. Під контролем зору її вводять під передній кінець середньої носової раковини, м'яко намацують в передній третини зводу середнього носового ходу отвір і легким зусиллям просувають канюлю догори і злегка назовні. Зондувати клиноподібну пазуху завжди складно у зв'язку з її глибоким розташуванням і неможливістю візуального контролю за виконанням маніпуляції. Зондування полегшується при проведенні процедури під рентгенотелевизионным контролем.

З метою звільнення пазух від патологічного вмісту, в т.ч. перед введенням в них рентгеноконтрастної речовини (при рентгенологічному дослідженні) або лікарського засобу застосовують промивання пазух.

Діагностичне значення має пункція придаткових пазух носа, яку використовують також з лікувальною метою. Найбільш поширена пункція верхньощелепної пазухи. Відносно часто виробляють трепанопункцию лобової пазухи, в рідкісних випадках - пункції клиноподібної пазухи і гратчастого лабіринту Пункцію верхньощелепної пазухи здійснюють пункционными голками (Куликівського, довгою голкою Дюфо та ін) через нижній носовий хід на відстані 2,5 см від переднього кінця нижньої носової раковини. Попередньо двічі змазують слизову оболонку порожнини носа під нижньою носовою раковиною местноанестезирующими і судинозвужувальними засобами. Прокол роблять таким чином, щоб кінець голки увійшов в просвіт пазухи приблизно на 1 див. При більш глибокому зануренні голки в пазуху можна проколоти і її передню стінку, в результаті чого під час промивання рідина нагнітається в м'які тканини щоки. У рідкісних випадках можливий помилковий прокол верхньої стінки пазухи, що загрожує небезпекою розвитку внутриглазничных ускладнень. Отримане при пункції вміст піддають бактеріологічному дослідженню, визначають чутливість виділеної мікрофлори до антибіотиків; при підозрі на пухлину проводять цитологічне дослідження отриманого матеріалу. Після відсмоктування вмісту пазуху промивають антисептичним розчином, частіше фурациліну (1:5000) або пелоидина. При цьому використовують шприц Жане або гумову грушу, які з'єднують з пункційної голкою гумовою трубкою.

Для трепанопункции лобової пазухи найбільше поширення отримав метод Антонюк - через передню стінку пазухи (місце трепанопункции знаходиться на бісектрисі прямого кута, утвореного лінією, проведеною через лоб і перенісся, і лінією, утвореної надбрівними дугами, відступивши 1-1,5 см від вершини кута). У ряді випадків використовують антроскопию - огляд пазух за допомогою оптичних приладів (антроскопов). Антроскопию верхньощелепної пазухи зазвичай здійснюють через отвір в нижньому носовому ході, утворене при радикальної операції на пазусі, антроскопию лобової пазухи через отвір, сформоване в передній або нижній стінці пазухи.

У рідкісних випадках для визначення легкості придаткових пазух носа застосовують диафаноскопию з допомогою невеликого пристрою, забезпеченого електричною лампочкою, -діафаноскопа, який поміщають в порожнину рота досліджуваного. При нормальній легкості в темряві пазухи мають червоне світіння, при її зниженні в результаті потовщення слизової оболонки, наявності поліпів або ексудату інтенсивність світіння зменшується.

Широке розповсюдження, переважно при дослідженні верхньощелепних пазух, отримало рентгенологічне дослідження і особливо томографія, в т.ч. комп'ютерна. Основними проекціями є носоподбородочная, лобово-носова, бічна і аксіальна. На рентгенограмах і томограмах незмінені придаточныепазухи носа утворюють ділянки підвищеної прозорості, обмежені кістковими стінками. Штучне контрастування придаткових пазух носа (синусографию) виконують у тих випадках, коли оглядові знімки і томограми не дають достатніх відомостей про характер і поширеність патологічного процесу.

ПАТОЛОГІЯ 
Вади розвитку включають надмірну пневматизацию пазух, наявність у них додаткових перегородок, відсутність деяких пазух, а також дегисценции - вроджені дефекти кісткових стінок, які можуть зумовити сполучення пазухи з порожниною очниці, передньої і середньої черепними ямками. При наявності кісткового дефекту в області бічних стінок клиноподібної пазухи слизова оболонка її може стикатися з твердою оболонкою головного мозку з областю печеристого синуса, зорового нерва, внутрішньої сонної артерії. Клінічно вади розвитку не проявляються, однак запаленні придаткових пазух носа вони можуть сприяти розвитку внутриглазничных і внутрішньочерепних ускладнень.

Пошкодження стінок придаткових пазух носа виникають при пораненнях або закритих травмах черепа. Вони можуть бути ізольованими (одиничними або множинними) з пошкодженням тільки пазух і поєднаними (одночасне пошкодження стінок пазухи, кісток черепа і очниці). Симптоматика залежить від обсягу поширеності та характеру пошкоджень. Майже постійним симптомом є очна біль. Можливі розвиток травматичного шоку, тривала втрата свідомості. Пошкодження пазух можуть проявлятися рухомо і смещаемостью кісткових відламків, внутрішньотканинний емфіземою, носовою кровотечею, при ушкодженнях гратчастого лабіринту може виникнути ликворея. Підтвердити діагноз допомагають риноскопія і фарингоскопия. Наявність поєднаного пошкодження встановлюють, досліджуючи нюх, гостроту зору, а також оцінивши загальний стан пацієнта неврологічний статус. Рентгенологічні ознаки ушкоджень придаткових пазух носа поділяють на прямі і непрямі. До прямих відносять наявність лінії перелому, порушення безперервності і зміщення лінійних тіней стінок пазух, що найбільш виражений осколкових і вдавлених переломах. Непрямим ознакою може служити затемнення пазухи, викликаний крововиливом у порожнину. При пошкодженнях стінок придаткових пазух носа оперативне втручання доцільно проводити в ранні строки. Видаляють нежиттєздатні тканини, проводять репозицію кісткових уламків, усувають дефекти, формують соустья пазух з порожниною носа з метою попередження поширення інфекції в порожнину черепа і очну ямку, призначають антибактеріальні засоби.

ЗАХВОРЮВАННЯ 
Запальні захворювання придаткових пазух носа - синусити (синуиты) можуть бути гострими і хронічними. У ряді випадків розвивається пансинусит, тобто Уражаються придаткові пазухи носа. При синуситі спостерігаються болі в області ураженої пазухи, порушення нюху, часто підвищення температури тіла (в залежності від локалізації процесу) та інші симптоми. Рентгенологічно відзначається затемнення пазухи, обумовлене зниженням її пневматизацію внаслідок набряку слизової оболонки, заповнення порожнини пазухи ексудатом, розростання грануляційної тканини або поліпів.

Алергічні захворювання пазух виникають, як правило, на тлі алергічного риніту (алергічний риносинусит, риносинусопатия). В клінічній картині переважають симптоми риніту. Залучення в процес придаткових пазух розпізнається на підставі результатів рентгенологічного дослідження (затемнення пазух за рахунок набряку слизової оболонки). Лікування спрямоване на специфічну і неспецифічну гіпосенсибілізацію організму, усунення алергену.

При короткочасному порушенні прохідності природного вивідного отвору більше характерному для верхньощелепної пазухи, в ній може накопичуватися серозне вміст (гидропс пазухи), що проявляється болем в області поразки. Лікування включає заходи по відновленню прохідності вивідних шляхів (закопування в ніс та інших судинозвужувальних засобів, оперативне видалення перешкоди).

При тривалому закриття вивідного отвору пазухи (наприклад, в результаті травми) в ній накопичується вміст. Кистовидное розтягнення (звичнішого спостерігається в лобових пазухах), що виникає в результаті скупчення слизистого ексудату, називають мукоцеле, гнійного - пиоцеле, або емпієма пазухи. Розтягнення лобних пазух може призводити до экзофтальму, диплопії. При огляді виявляється випинання і витончення нижньої стінки пазухи, при пальпації відчувається хрускіт і (на відміну від остеоми) піддатливість стінки. На рентгенограмах виявляють збільшення і затемнення пазух.

Пневмосинус - розтягнення пазухи (частіше лобової) повітрям, виникає в тих випадках, коли яка-небудь освіта (наприклад поліп або гиперплазированная слизова оболонка) у пащі соустья грає роль клапана, що пропускає повітря тільки в пазуху. У ряді випадків пневмосинус може бути обумовлений протікає атипово у дитячому віці пневматизацией лобової пазухи. Клінічно пневмосинус може проявлятися локальної хворобливістю в області поразки, рентгенологічно - збільшенням пазухи.

У всіх випадках розтягування придаткових пазух носа лікування оперативне - видалення перешкоди відтоку з пазухи.

Кісти зазвичай зустрічаються у верхньощелепних пазухах. Клінічно вони можуть проявлятися завзятими головними болями, що локалізуються в області чола, скроні, тім'я. На рентгенограмах визначається напівкругла чітко окреслена гомогенна тінь, яка при збільшенні кісти стає більш інтенсивною і може займати всю порожнину пазухи. Лікування оперативне.

Пухлини. Розрізняють доброякісні та злоякісні пухлини придаткових пазух носа. Доброякісні пухлини можуть мати епітеліального, мезенхимное і нейроэктодермальное походження. Епітеліальні пухлини зустрічаються рідко. До них відносяться перехідно-клітинна папілома і аденома. Аденоми зазвичай локалізуються в верхньощелепної пазусі і пазухах гратчастого лабіринту, мають вид вузла на широкій основі, поширюються в порожнину носа і на сусідні області. Папіломи розвиваються, як правило, на тлі хронічних запальних та алергічних захворювань носа, відрізняються великим ураженням слизової оболонки, повільним прогресуючим зростанням, іноді проростає навколишні тканини. Остеома - найбільш часто зустрічається доброякісна пухлина придаткових пазух носа, локалізується в більшості випадків в лобовій пазусі, рідше в пазухах гратчастого лабіринту. Хондрома - рідко зустрічається пухлина, спочатку локалізується в стінках верхньощелепної та лобової пазух. Має вигляд щільного пухлинного вузла на широкій основі, покрита сполучнотканинною капсулою і слизовою оболонкою. Може досягати великих розмірів, руйнувати кістки і проростати в порожнину черепа. Рідко спостерігаються ангіоми, фіброми, гемангиоперицитомы, миксомы, нейрофіброми, змішані пухлини.

Доброякісні пухлини невеликих розмірів зазвичай протікають безсимптомно. По мірі їх збільшення з'являються закладеність носа, виділення з носа слизового або слизово-гнійного характеру. При проростанні в порожнину носа порушується носове дихання, при проростанні в очну ямку і порожнину черепа виникають екзофтальм, головні болі, інші симптоми, зумовлені підвищенням внутрішньочерепного тиску. Доброякісні пухлини можуть піддаватися малігнізації.

Діагноз встановлюють на підставі даних риноскопії і головним чином рентгенологічного дослідження, при якому виявляють тінь з чіткими (при невеликих розмірах пухлини) або розмитими контурами. Ідентифікація пухлини можлива при морфологічному дослідженні матеріалу, отриманого при біопсії. Лікування оперативне. Прогноз при радикальному видаленні, як правило, сприятливий. Папіломи схильні до рецидивування.

Злоякісні пухлини частіше локалізуються в верхньощелепної пазусі і пазухах гратчастого лабіринту. Як правило, вони розвиваються з доброякісних пухлин. Приблизно 80% злоякісних пухлин придаткових пазух носа представлені плоскоклітинний рак, рідше зустрічаються фібросаркома, рабдоміосаркома, хондросаркома, остеосаркома, лімфосаркома. У ранніх стадіях злоякісні пухлини часто протікають безсимптомно або супроводжуються ознаками мляво поточного запального процесу. Виражена клінічна картина свідчить про поширеність ураження. Симптоматика залежить від початкової локалізації і напрямку росту пухлини. Відзначаються однобічне утруднення носового дихання, слизово-гнійне, іноді сукровичное виділення з носа, набряк щоки, екзофтальм, патологічна рухливість зубів, головний біль болю невралгічного характеру в області поразки проростання пухлини в порожнину рота, м'які тканини обличчя. Метастазування в регіонарні лімфатичні вузли спостерігається відносно рідко, віддалені метастази, характерні для сарком, зустрічаються головним чином у легенях, кістках, печінці.

Діагностика злоякісних пухлин придаткових пазух носа заснована на детальному вивченні анамнезу (виявлення тривалих хронічних процесів в пазухах), даних пальпації, передньої і задньої риноскопії, фарингоскопії, а також результати оглядової і прицільної рентгенографії із застосуванням рентгеноконтрастних речовин і томографії, цитологічного дослідження пунктату, гістологічного дослідження біопсійного матеріалу. Злоякісні пухлини невеликих розмірів, що локалізуються пристеночно в верхньощелепної пазусі, можуть бути виявлені за допомогою антроскопии.

Комбіноване лікування: оперативне втручання, у т.ч. з використанням електрохірургічних методів, в поєднанні з перед - або післяопераційною променевою терапією. При метастази в регіонарних лімфатичних вузлах виробляють фасциально-футлярне висічення клітковини шиї. При поширеному процесі або наявності протипоказань до операції проводять тільки променеву терапію.

Прогноз несприятливий. Профілактика включає своєчасне видалення доброякісних пухлин, виявлення і лікування хронічних запальних процесів придаткових пазух носа.

Операції на придаткові пазухи носа в залежності від доступу до тієї чи іншої пазусі підрозділяють на внутриносовые (эндопазальные) і вненосовые (экстраназальные). Внутриносовые операції на верхньощелепній пазусі виробляють через нижній і середній носові ходи. Вненосовые операції на цій пазусі здійснюють шляхом її розтину через передню стінку. Розріз проводять по перехідної складки переддвер'я рота, пазуху розкривають долотом, стамескою або трепаном, через сформований отвір видаляють патологічний вміст і накладають співустя між пазухою і порожниною носа (операція з Колдуэллу - Люка). При пухлинних ураженнях виробляють більш широке розтин пазухи шляхом додаткового видалення кісткового краю грушоподібної синуса (операція з Денкеру).

Внутриносовое розтин лобової пазухи застосовується порівняно рідко. Частіше використовують її зовнішнє розтин. Найбільш поширена методика Ріттера - Янсена, застосовувана при гострому і хронічному фронтиті. По верхньому краю очниці роблять розріз, частина стінки очниці видаляють і формують отвір розміром 42 див. Після видалення з пазухи патологічних тканин формують співустя з порожниною носа. Для цього кісткову рану розширюють шляхом резекції верхньої частини лобового відростка верхньої щелепи і частково носової і слізної кісток. Для формування лобово-носового каналу через порожнину носа в пазуху вводять синтетичну трубку яку через 3-4 тиж. видаляють.

Оперативним втручанням, що дає доступ до всіх пазух, є операція Мура, застосовується головним чином при пухлинах гратчастого лабіринту і верхніх відділів порожнини носа, рідше при гнійних та поліпозних сфеноидитах і этмоидитах. Розріз при цій операції виробляють від перенісся по бічній стінці носа до його нижнього краю в горизонтальному напрямку. При необхідності розрізають по середній лінії і верхню губу, з'єднуючи цей розріз з першим.

Загрузка...