Важка інтубація

Подальше обговорення важкою інтубації передбачає, що ця процедура виконується в оптимальних умовах. Зокрема, голова хворого знаходиться в правильному положенні: згинання вперед нижньої ділянки шийного відділу хребта і розгинання в атлантоокципитальном зчленуванні ("поза принюхивающегося до ранкового повітря"). Це положення виводить на одну вісь порожнини рота, гортані і глотки. Робилися неодноразові спроби кількісної оцінки важкою інтубації за ступенями. Були також розроблені методи прогнозування важкою інтубації. Частота ускладнень при інтубації порівняно низька (1:65); частота невдач становить 1:2000. Отже, прогностичні тести повинні бути чутливими і специфічними. Не існує якогось одного ідеального тесту. Кожен анестезіолог повинен бути знайомий з алгоритмом дій при невдалої інтубації (див. нижче).

Причинні фактори

1. Вроджені: наприклад, синдром П'єра Робена, черепнолицевой дизостоз та ін.
2. Анатомічні: варіанти нормальної анатомії, наприклад виступаючі зуби, коротка шия, глибоко сидить нижня щелепа, вагітність та ін
3. Придбані: наприклад, тризм, пухлини м'яких тканин, рубцеві зміни, ревматоїдний артрит шийного відділу хребта, пухлини дихальних шляхів.

Визначення ступеня

Класифікація, запропонована Cormack і Le-hane, була призначена для визначення ступеня труднощі при інтубації у вагітних, однак у даний час вона не менш широко використовується і у інших пацієнтів.

I. ступінь. Видно велику частину голосової щілини; відсутні які-небудь труднощі.

II ступінь. Видно лише задня частина голосової щілини; можливі деякі труднощі. Натискання на шию дозволяє поліпшити огляд гортані.

III ступінь. Надгортанник видно, але голосова щілина не видно; можуть виникнути серйозні труднощі.

IV ступінь. Не видно навіть надгортанник. Інтубація неможлива без застосування спеціальних методів. При нормальних анатомічних структурах подібна ситуація рідкісна. Вона має місце при явної патології.

Інтубація IV ступеня труднощі, ймовірно, є нечастою причиною смертності, так як наявність у хворого челюстнолицевых деформацій або важкої патології дихальних шляхів буває відомо заздалегідь. Випадки III ступеня труднощі непередбачувані і представляють найбільший ризик.

Прогнозування

В даний час розроблено декілька метотрудной інтубації дов прогнозування труднощів при інтубації, проведена оцінка їх достовірності на основі класифікації Cormack і Lehane. Mallampati описав метод прогнозування, який проводиться в положенні хворого сидячи напроти лікаря. Хворого просять відкрити рот і висунути язик, при цьому обсяг видимих анатомічних структур стає підставою для класифікації прогнозу.

1 клас. Видно м'яке піднебіння, мигдалики, язичок.

Клас 2. Видно м'яке піднебіння і мигдалини, але язичок закритий підставою мови.

Клас 3. Видно тільки м'яке небо.

Пізніше Sansoon і Young додали клас 4, при якому видно тільки тверде небо. Оцінка, запропонована Patil для прогнозування інтубації, ґрунтується на визначенні відстані між щитовидным хрящем і підборіддя кінчиком. Якщо ця відстань менше 6, 5 см (або не вміщує три пальці в поперечнику), то передбачається важка інтубація. White і Kander ретроспективно порівняли рентгенографічні дані у хворих з важкою інтубацією та у нормальних пацієнтів. Було визначено ряд прогностичних ознак, наведених нижче.

1. Відношення довжини нижньої щелепи до її глибині ззаду (posterior depth) > 3, 6. Довжина нижньої щелепи вимірюється від кінчика нижніх різців до задньої межі кістки в місці її зчленування з скроневої кісткою. Задня глибина — це довжина перпендикуляра від альвеолярної межі останнього моляра до нижньої межі нижньої щелепи.

2. Збільшення глибини передньої нижньої щелепи при її вимірі як перпендикуляра від кінчика передніх різців.

3. Зменшення відстані між остистим відростком С1 і потилицею (атлантоокципитальное відстань). Це оцінка спроможності розгинати голову під час ларингоскопії.

Інші автори пропонували бальну оцінку при прогнозуванні інтубації на підставі даних про масу тіла хворого, ступеня розгинання голови та шиї, відкривання рота, наявності глибоко сидить нижньої щелепи, виступаючих зубів і ін

Проведення важкої інтубації

Спроби интубировать хворого з підозрою на важку інтубацію не повинні робитися без кваліфікованої допомоги і можливості застосування специфічних методів. Такі методи включають пункцію щитовидно-перстневидной мембрани і ретроградну інтубацію, інтубацію через гортанную маску або інтубацію у свідомості.

Невдача при інтубації

Смертельні випадки та ускладнення, що спостерігаються внаслідок важкої інтубації, зазвичай обумовлені не невдачею процедури як такої; вони частіше пов'язані з відмовою від своєчасного припинення спроб інтубації хворого і переходу до інтенсивної терапії. У анестезіологічної практиці допускається повернення до спонтанного дихання після метаболізації міорелаксантів, а також поглиблення анестезії та її проведення при спонтанному диханні. Сучасна програма навчання анестезіологів допускає навіть при терміновому кесаревому розтині на тлі дистресу плода застосування анестезії із збереженням свідомості породіллі. У разі невдалої інтубації слід повернути хворого чітко на лівий бік, опустити головний кінець на 10° і проводити вентиляцію 100 % киснем до відновлення дихання; протягом цього періоду повинен застосовуватися прийом Селлика. Після цього може бути надана допомога старшим колегою і використаний альтернативний метод анестезії. Смерть плода — це трагедія, але материнська смерть ще гірше. При невдалої інтубації може бути використана гортанним маска.

Загрузка...