 |
Вазоренальна гіпертонія, етіологія, патогенез, клініка, діагностика |
Вазоренальна гіпертонія - захворювання, що характеризується підвищенням артеріального тиску внаслідок ураження ниркових артерій (стеноз, оклюзія, аневризма). Становить 5-10 % в структурі симптоматичних гіпертоній.
Етіологія 1. Вроджені причини: • фіброзно-м'язова дисплазія; • а - або гіпоплазія ниркової артерії; • аневризми; • артеріовенозні свищі; • додаткові ниркові артерії. 2. Придбані причини: • атеросклероз; • неспецифічний аортоартериит; • тромбози та емболії ниркових артерій. У відповідність з причинами ураження ниркових артерій спостерігаються різні морфологічні особливості формування стенотически-оклюзійного процесу. Атеросклеротичне ураження, як правило, локалізується в гирлі і I сегменті интимального шару артерії. При фіброзно-м'язової дисплазії втягується у патологічний процес найчастіше середня третина ниркової артерії, дистальні відділи. Морфологічні зміни локалізуються в медії. Неспецифічний аортоартериит зачіпає адвентицию I сегмента ниркових артерій.
Патогенез Основна роль у виникненні вазоренальної гіпертензії відводиться ренін-ангіотензинової системи і альдостерону. Так, стенотические зміни в ПА зменшують пульсовий тиск в артеріолах нирок з наступною гіперплазією юкстагломерулярных клітин ниркових канальців. Це призводить до підвищення секреції реніну. Ренін, з'єднуючись з ангиотензиногеном, утворює ангіотензин I, потім під впливом ангіотензинперетворюючого ферменту (АПФ) - ангіотензин II, який є потужним вазопресорних агентом в організмі. Підтвердженням цього механізму є високий рівень реніну в відтікає від ураженої нирки крові. Крім цього, під впливом ангіотензину II посилюється секреція альдостерону в кірковій речовині наднирників, що додатково шляхом посиленої реабсорбції і накопичення натрію в адевентиции артеріол, затримки рідини в інтерстиціальному просторі, сприяє підвищенню артеріального тиску.
Клініка Характеризується наступною групою симптомів: артеріальної гипртензии; кардіальні симптоми, пов'язані з підвищеним навантаженням на ліві відділи серця; нирковий або сечовий синдроми; клінічні прояви системного ураження артерій інших регіонів.
1. Симптоми артеріальної гіпертензії. Головний біль, шум у вухах, запаморочення, погіршення зору, миготіння «мушок» перед очима. Систолічний артеріальний тиск підвищується до 160-200 мм. рт. ст і більше, діастолічний тиск завжди більше 100 мм. рт. ст. Стійке злоякісне протягом, погано піддається консервативної терапії. 2. Кардіальні симптоми. Болі в області серця, серцебиття, напади стенокардії. Об'єктивно збільшення меж серця вліво за рахунок лівого шлуночка. Верхівковий поштовх посилений, акцент II тону на аорті, напружений пульс. На ЕКГ - левограмма, ознаки перевантаження лівого шлуночка, хронічній коронарній недостатності. 3. Нирковий синдром. Болі в області попереку. При наявності сечового синдрому, який спостерігається у 1/3 хворих, у сечі з'являються білок, лейкоцити, циліндри, гематурія. Роздільне вивченні функції нирок методом катетеризації сечоводів визначає підвищення концентрації креатиніну на боці ураження. 4. Ураження інших органів і систем характеризується: зміною на очному дні - ретинопатією; симптомами ураження інших судинних басейнів.
Діагностика Націлена на оцінку функціонального стану нирок і артерій нирок.
Об'єктивне дослідження. Виявляє систолічний шум в епігастральній області по середній лінії по краю прямих м'язів живота, на середині відстані між пупком і мечовидним відростком.
Спеціальні інструментальні методи дослідження.
Ультразвукові методи: - Ультразвукове дослідження сечовидільної системи - Ультразвукове дуплексне сканування ниркових артерій.
Рентгенологічні методи: - Внутрішньовенна екскреторна урографія на 1, 3, 5, 10, 20, 30, 45, 60 хвилинах. Ознаками ураження ниркових артерій є: більш пізній контрастування чашково-мискової системи на стороні ураження; уповільнення виділення контрасту; зменшення паренхіми нирок. Зменшення вертикального розміру (від верхнього до нижнього полюса) до6 см - ознаки вторинно зморщеної, афункционирующей нирки.
- Аортоартериографія. Методом вибору є аортографія по Сельдінгеру, а при синдромі Лериша - транслюмбальная аортографія за Dos Santos. Протипоказанням для аортографії є порушення функції нирок з ознаками уремії, що не піддається консервативному лікуванню.
Оцінюють зміна рельєфу, фестончатость, нерівність контурів аорти і артерій, які спостерігаються при атеросклерозі. Переважно уражається I сегмент ниркової артерії. Фіброзно-м'язова дисплазія характеризується ураженням середнього сегмента артерії, зміною артерії за типом чотки бус. Неспецифічний аортоартериит проявляється концентричним звуженням 1 сегмента артерії.
Радіоізотопні методи дослідження Радіоізотопна ренографія. Здійснюється шляхом внутрішньовенного введення гіппурана, міченого I131. На радиоренограмме розрізняють 3 сегмента: судинний - початкова вертикальна частина кривої, канальцевий (секреторний) - пологий підйом кривої до максимуму і видільної (экскреторный) - зниження кривої у вигляді параболи від максимуму до підстави. Ознаками порушення кровопостачання, секреторної або видільної функції є: а) зниження висоти I сегмента радиоренограммы; б) подовження і зниження висоти II сегмента РРГ; в) порушення виведення гіппурана, зміна фази екскреції (відсутність пологого спуску кривої).
Сцинтиграфія нирок. Оцінюють функціональну активність паренхіми нирок шляхом реєстрації γ-камерою ступеня наповнення в ній радіоактивного ізотопу. Оцінюють розміри нирок, інтенсивність накопичення радіоактивного ізотопу, зміна обсягу функціонально активної паренхіми.
Біохімічне дослідження Дослідження реніну в плазмі крові, а також рівня сечовини, креатиніну, залишкового азоту.
Диференціальна діагностика Проводиться з гіпертонічною хворобою, іншими симптоматичними гипертониями, насамперед надниркового характеру (феохромоцитома, хвороба Іценко-Кушинга, синдром Конна). | 
Класифікація вад розвитку та виродливостей
