Відновлення хворих на рак молочної залози

З року в рік кількість хворих, радикально лікованих з приводу раку молочної залози (РМЗ), збільшується, отже, збільшується і кількість хворих, здатних повернутися до перерваної хворобою суспільно корисної діяльності. «Самостійне» (без спеціальних лікувальних заходів) повернення до праці можливе не більше ніж для 53,2% хворих.
У зв'язку з цим в останні роки на одне з перших місць висунулася проблема реабілітації даних хворих.

Крім повернути хворого до праці і в сім'ю реабілітація дає суттєвий економічний ефект: кожен вкладений в систему реабілітації рубль може бути відшкодована у двократному розмірі.
Необхідно пам'ятати, що перший рік після радикального лікування РМЗ є вирішальним для медичної реабілітації хворих. Тому слід вважати важливим максимальне використання цього періоду для відновлення втрачених функцій організму хворого.
У чому ж причина інвалідизації хворих, що перенесли радикальне протипухлинне лікування з приводу РМЗ?

Видалення молочної залози, нерідко з грудними м'язами, пахвовими, підключичними і подлопаточными лімфатичними вузлами, є не лише радикального, а й такою, що калічить операцією, так як перетинаються лімфатичні шляхи, видаляються лімфатичні вузли, пошкоджуються нерви і нервові стовбури, травмується судинно-нервовий пучок, формуються грубі післяопераційні рубці.
У комплексному лікуванні РМЗ променева терапія займає одне з провідних місць. Вибір схеми і дози опромінення залежить від стадії захворювання, форми, характеру та особливостей клінічного перебігу пухлини. Під час передопераційної променевої терапії опроміненню піддаються молочна залоза й найближчі шляхи лімфовідтоку. Під час післяопераційної променевої терапії проводиться опромінення зон регіонарного метастазування та післяопераційного рубця.

Безпосереднім результатом променевого впливу є пряме ушкодження пухлинних елементів і реакція строми навколишніх нормальних тканин. В подальшому, через кілька місяців і навіть років, відзначаються трофічні порушення шкіри аж до фіброзу і розвиток грубих Рубцевих змін м'яких тканин в подмышечно-підключичної області. Поразка нервових стовбурів плечового сплетення виникає в результаті безпосереднього променевого впливу, так і сдавле-ния рубцевою тканиною.

У розвитку Рубцевих контрактур і здавленні аксиллярной частини плечового сплетення значну роль відводять променевого фіброзу залишається при радикальній мастектомії частини великого грудного м'яза, утворює передню стінку аксиллярной западини.
В результаті променевої терапії виникають значні порушення крово - і лімфообігу. Ці порушення виражаються в розвитку ендартеріїту з подальшим фіброзом судин, стенозом і оклюзією пахвовій і підключичної вен, склероз стінок лімфатичних судин, облітерації їх просвіту і зниженням резорбционной здібності. Порушення кровообігу пов'язані не стільки з прямим променевим ушкодженням судин, скільки з їх компресією внаслідок вираженого променевого фіброзу тканин.
Основним патогенетичним механізмом розвитку пізніх променевих ушкоджень є порушення тканинної та регіонарної циркуляції, придушення репараторных процесів, а також зміну функціонального стану системи гемостазу. У зв'язку з тим, що встановлено наростання патологічних змін тканин по мірі збільшення тривалості часу після опромінення, реабілітаційні заходи слід починати в ранні терміни.

Найближчі післяопераційні ускладнення радикальної мастектомії подовжують протягом післяопераційного періоду, вимагають значного напруження захисних сил організму і виснажують їх, віддаляють строки проведення інших видів протипухлинної терапії і активної реабілітації хворих, є причинами, на думку різних авторів, лімфатичного набряку, больового синдрому і тугоподвижности плечового суглоба на боці операції.

Найбільш часто зустрічається лимфорея (17,9-78,4% випадків), потім слідують розбіжність країв рани та крайовий некроз шкіри (10,9-25,6% випадків) і нагноєння (до 3,0% випадків). Ряд авторів, вивчаючи патогенез ранового процесу після радикальної мастектомії, встановили, що виникнення ранових ускладнень залежить від біохімічних порушень в організмі. З рівнем цих порушень пов'язані тривалість перебігу і величина лімфореі, що надає негативний вплив на перебіг репаративних процесів. Лимфорея з'являється при розвитку 3-ї фази волемічний порушень - фази гіперальдостеронізму з затримкою іонів натрію і води в позаклітинному секторі і посиленим лимфообразованием.
В результаті складання передопераційних білкових дефіцитів і дефіцитів, обумовлених ранової ексудацією, було відзначено різке порушення білкового обміну і зниження онкотичного тиску крові.
Підсумовуючи дані різних авторів, можна запропонувати наступні методи профілактики і лікування найближчих післяопераційних ускладнень радикальної мастектомії.

Під час радикальної мастектомії треба економно використовувати тканини, щоб уникнути натягу шкіри та виникнення некрозу, що можливо, так як шкіра в пухлинний процес втягується рідко. Також під час операції необхідні ретельний гемостаз, відсутність порожнини між грудною стінкою і шкірою, чітке зближення м'яких частин рани за допомогою різних швів, пов'язок і пристосувань, а також укладання дренажу таким чином, щоб отвори відкривалися в підключичної і пахвовій областях, де зазвичай скупчуються кров і лімфа. За загальноприйнятою методикою в післяопераційну рану на 3-4 доби встановлюється гумова дренажна трубка для вакуум-аспірації ранового відокремлюваного, надалі накопичується рідина евакуюється допомогою щоденного пунктирування товстими голками. Тепер стали застосовувати активну відсмоктування ранового секрету різними способами і численні види пов'язок та пристроїв. 

В післяопераційному періоді у плані прямої корекції волемічний порушень для підтримки онкотичного тиску крові і попередження лімфореі необхідно введення хворим білкових препаратів, прийом інгібітора альдостерону - верошпірону по 200 мг на добу, починаючи з 3-4-го дня після операції. Можна рекомендувати лікування препаратами, що містять сірку: унитиолом і натрію тіосульфатом. При виникненні нагноєння рани і крайовому некрозу шкіри рекомендується ретельний туалет рани, антибіотики, місцево розчин натрію тіосульфату 10 %. Як стимулятори регенеративних процесів в експерименті позитивні результати дали калію оротат, малі дози преднізолону, гліцин, імідазол. Не слід також забувати про те, що у онкологічного хворого збільшена в'язкість крові за рахунок змін білкового спектру.

Після операції реологічні властивості крові різко погіршуються, посилення гіперкоагуляції найбільш сражено між 2-м і 9-м днем після операції. Для зниження в'язкості крові застосовують седуксен, барбітурати короткої дії, гепарин, реополіглюкін, внутрішньовенно - фізіологічний розчин, оксигенотерапію.
Як відомо, ризик виникнення інфекцій при операціях, що тривають не більше 2 годин, становить 7,1 %, а при операціях, що тривають не більше 30 хвилин, цей ризик становить 1,2%. Інфекції після мастектомії найчастіше викликаються стафілококами, стрептококами, энтеробактери-динків і різними видами бактероїдів. Тому має сенс використовувати антибиотикопрофилактику для попередження інфікування рани: цефалоспорини, уреїдопеніциліни, амоксицилін/клавулановую кислоту в режимі монотерапії або у комбінації з метронідазолом: цефазолін - 1 г в/в периоперационно і через 6 годин або амоксицил-лін - 1,2 г в/в периоперационно і через 6 годин. При установці дренажів рекомендується використовувати антибіотик до їх видалення. При наявності у хворих в анамнезі бешихового запалення, викликаного стрептококами груп А, С, G, рекомендується в післяопераційному періоді введення бензатинпенициллина (ретарпена) по 1,2-2,4 млн ОД в/м 1 раз в місяць, або пеніциліну V - 250 мг перорально 2 рази в день, або еритроміцину - 500 мг на добу всередину протягом 10 днів.

Основним ускладненням радикального протипухлинного лікування первинного РМЗ є порушення лімфовідтоку з верхньої кінцівки на стороні операції. Клінічно це порушення проявляється у вигляді лімфатичного набряку верхньої кінцівки. За даними різних авторів, лімфатичний набряк верхньої кінцівки виникає після радикальної мастектомії в 10-46,1 % випадків, а при її поєднанні з променевою терапією - 58,9-87,5% випадків, причому у 15,0-17,1 % випадків зустрічається лімфатичний набряк тяжкого ступеня.

Слід зазначити, що постмастэктомический набряк поділяють на ранній і пізній. У виникненні раннього набряку найбільшу роль відіграють найближчі післяопераційні ускладнення, у 86,2% випадків йому передує лимфорея. У хворих з пізнім набряком в 93,1 % випадків виявлено порушення венозного відтоку в подмышечно-подключичном сегменті вени, що в меншій мірі пов'язане з безпосередніми післяопераційними ускладненнями і більшою мірою - з променевою терапією, розвитком рубців, що здавлюють судинно-нервовий пучок.

У патогенезі лімфатичного набряку поруч авторів виділяється ізольоване пошкодження лімфатичного апарату, одночасне пошкодження лімфатичних судин і магістральних вен та ізольоване пошкодження магістральних вен. Так, ізольоване пошкодження лімфатичного апарату зустрічається в 40,0-52,2 % випадків, одночасне пошкодження лімфатичних судин і магістральних вен - у 34,3 - 59,0%, ізольоване пошкодження магістральних вен - у 10,0-13,5%, тобто у 72,5% випадків венозна патологія зумовлює появу лімфатичного набряку верхньої кінцівки.

Дані флебографических досліджень вказують на такі зміни венозної мережі: від розширення калібру і звитості основних і комунікантних вен у стадії компенсації до повного або часткового блоку магістральних вен у зоні опромінення.
Дослідження ряду авторів дають підставу стверджувати, що картина перших симптомів лімфатичного набряку розгортається на рівні мікроциркуляторних систем. Оскільки гідростатичний тиск в артеріальному ділянці капілярів вище, ніж колоїдно-осмотичний тиск білків плазми крові, то з току крові через стінку кровоносних капілярів в основну проміжну речовину сполучної тканини виходить рідину і розчинені в ній кристаллоиды і білки. Ці білки, що мають малий молекулярний вага, підвищує колоїдно-осмотичний тиск тканинної рідини, що веде до інтенсивної фільтрації рідини з кровоносного русла в тканину. В нормальних умовах швидкість капілярної фільтрації - 0,049 мкл/хв/мм рт. ст. на 100 г тканини, а швидкість течії рідини з тканини - 0,058 мкл/хв/ мм рт. ст. на ЮОг тканини. Інтерстиціальний гель при насиченні водою збільшує свій об'єм приблизно на 30% і може розвинути в процесі набухання тиск до 80 мм рт. ст.

Під час лімфоутворення, яке відбувається міжклітинних і трансэндотелиальным шляхами, з межтканевого простору лімфатичними капілярами резорбуються білки і здійснюється дренаж тканин: 80-90 % тканинного фільтрату всмоктується у венозне, а 10 - 20% - у лімфатичне русло. В нормальних умовах еквівалентну кількість лімфи, абсорбированной в лімфатичну систему, повертається в кровоносне русло.
Лімфовідтік відбувається за рахунок скорочувальної діяльності гладких м'язів стінок лімфатичних судин, активних і пасивних рухів м'язів кінцівок, присасывающего дії грудної клітини, діяльності серця і судин, а також залежить від стану всіх ланок мікроциркуляторного русла.

Загрузка...