Вилиття навколоплідних вод

Під час вагітності порожнину матки заповнює особлива рідина - навколоплідні води. Сама назва пояснює, що ця рідина оточує плід. Вона необхідна для запобігання зростаючого малюка від впливів ззовні - ударів, здавлювання, переохолодження та перегрівання, захищає його від проникнення вірусів і бактерій. Крім того, наявність вод дозволяє дитині досить вільно рухатися, що сприяє правильному розвитку.

Небезпека допологового вилиття навколоплідних вод

У нормі розрив плодових оболонок і відходження вод відбувається в першому періоді пологів. Однак у деяких випадках плодовий міхур розривається задовго до початку пологової діяльності. При терміні понад 22 тижнів це називається дородовий излитием навколоплідних вод (ДІВ). Його поділяють на два види: ДІВ до початку передчасних пологів - при розриві оболонок до повних 37 тижнів вагітності - і ДІВ до початку термінових пологів, якщо це відбувається пізніше.
Власне, допологове вилиття вод лише у 2% випадків ускладнює перебіг недоношеній вагітності, однак пов'язане з 40% передчасних пологів і, як наслідок, є причиною значної частини неонатальної захворюваності та смертності. Ризик для матері пов'язаний насамперед з хоріоамніонітом - запаленням плодових оболонок (хоріона та амніона), що виникають внаслідок їх інфікування.

Частота допологового вилиття вод при доношеній вагітності становить близько 10%. У більшості жінок після ДИВ самостійно розвивається родова діяльність:

• майже у 70% - протягом 24 годин;
• у 90% - протягом 48 годин;
• у 2-5% пологи не починаються і протягом 72 годин;
• майже у такої ж частки вагітних пологи не наступають і через 7 діб.

В 1/3 випадків причиною ДІВ при доношеній вагітності є саме інфекція (субклінічні форми).

Існує доведена зв'язок між висхідною інфекцією нижніх відділів генітального тракту і дородовий излитием навколоплідних вод. Кожна третя пацієнтка з ДІВ при недоношеній вагітності має позитивні аналізи на наявність урогенітальної інфекції, більш того, дослідження довели можливість проникнення бактерій навіть через непошкоджені оболонки.

Подальше виношування або пологи?

Про високому розриві плодових оболонок кажуть, коли плодовий міхур не рветься у ниж-ньому полюсі, а вище. Якщо є сумніви, води це або просто рідкі білі з піхви (типова ситуація при високому бічному розриві плодових оболонок), необхідно терміново відвідати гінеколога, попередньо підклавши «контрольну» пелюшку, щоб лікар оцінив характер виділень. У сумнівних випадках береться мазок з піхви на наявність навколоплідних вод або проводиться амниотест.

Якщо підтікання навколоплідних вод підтверджується, а сутичок немає, лікар вирішує питання про подальше ведення вагітності в залежності від її терміну. До 34 тижнів акушери де-гавкають все можливе для її пролонгації, так як легені плоду незрілі і після пологів, у новонародженого можуть виявитися дихальні розлади.

Жінка перебуває під постійним наглядом (вимірюється температура тіла, про-водиться дослідження вмісту лейкоцитів у крові, клінічний аналіз крові, УЗД, КТГ - дослідження серцевої діяльності плода, дослідження виділень із статевих шляхів на інфекції). Майбутній мамі призначається строгий постільний режим в стаціонарних умовах, при необхідності проводиться антибактеріальна терапія, вводяться препарати, що прискорюють дозрівання легенів плода (Дексаметазон, Бетаметазон). Якщо ж продовжити вагітність не вдається і пологи відбуваються до 35-36 тижнів, то для лікування дихальних розладів у новонароджених застосовується сурфактант.

При відсутності ознак інфікування і достатній кількості вод в плодовому міхурі по УЗД вагітність можна продовжувати до 35 тижнів. Якщо в результаті дослідження виявлено, що матка щільно охоплює плід, а води відсутні, чекати більше 2 тижнів не можна навіть при відсутності ознак інфікування (проте така ситуація складається вкрай рідко). При терміні 34 тижні і більше при підтіканні вод жінку готують до майбутніх пологів.

Дві тактики при достроковому вилиття вод

При передчасному відходженні навколоплідних вод лікарі вибирають між вичікувальної і активною тактикою, при цьому пацієнтка та її близькі повинні отримати повну інформацію про переваги і ризик і обох підходів.

Так, перевага вичікувальної тактики полягає в розвитку спонтанної пологової діяльності, зниження частки пологів шляхом кесаревого розтину і пов'язаних з ним ускладнень анестезії, власне операції та післяопераційного періоду. Однак при цьому значно зростає ймовірність розвитку інфекції.

Застосування активної тактики попереджає інфікування. Але тоді істотно збільшуються ризики, неминучі при родостимуляції: гіперстимуляція, зростання частоти кесаревих розтинів, біль, дискомфорт і розвиток септичних ускладнень у матері. Планове ж кесарів розтин, у порівнянні з вагінальними пологами, не покращує результатів для недоношеної дитини і збільшує материнську захворюваність. Тому поява на світ природним шляхом для недоношеного плода в головному передлежанні переважно, особливо після 32 тижня внутрішньоутробного розвитку. Рішення про вибір методу пологів приймається суворо індивідуально на підставі клінічних даних, і оперативне втручання проводиться за звичайним акушерським показаннями.

Важливість пролонгування вагітності

Проблема передчасних пологів має важливий соціальний аспект. Народження недоношеної дитини є психологічною травмою для сім'ї. Близько 5% недоношених дітей народжується раніше 28 тижнів вагітності (глибока недоношеність), з екстремально низькою масою тіла до 1000 г; 15% з'являються на 28-31-му тижні з вагою до 1500 м (важка недоношеність); 20% - на 32-33-му тижні. У всіх цих групах відзначається виражена незрілість легенів. Причому чим менше термін вагітності, тим більше виражені симптоми дихальної недостатності. Нарешті, 60-70% малюків народжується на 34-36 тижні. Пролонгування вагітності побічно сприяє підготовці недоношеного плода до народження. Тому фахівці Санкт-Петербурзького пологового будинку № 16 дотримуються вичікувальної тактики. При доношенном терміні і незрілих родових шляхах призначається лікувальний токоліз (тривалий, близько 6 годин, внутрішньовенне крапельне введення Гинипрала).

Наш багаторічний досвід ведення передчасних пологів з ДІВ показує, що можна досягти хороших результатів за виживання плодів з екстремальною масою тіла саме максимально можливим продовженням вагітності. У числі іншого використовується кваліфіковане допологове спостереження, ефективна профілактика розвитку респіраторного дісстресс-синдрому, антибактеріальна терапія і дбайливе розродження. Щорічно в 16-му пологовому будинку з'являється близько 5000 дітей, з них приблизно 10% - у результаті передчасних пологів. Майже в половині випадків вагітність у їхніх матерів вдалося продовжити, в тому числі і на максимально можливий термін - з 23-го по 27-й тиждень. Крім того, у нас накопичений досвід тривалої пролонгації вагітності двійнею при передчасному відходженні вод у першого плоду в період глибокої недоношеності. Це дозволяє малюкам з'явитися на світло хоч і раніше терміну, але цілком життєздатними. Причому чим довше тривав безводний проміжок, тим більш зрілими виявлялися легкі плода. Недоношені діти, а часом і плоди з екстремально низькою масою тіла могли дихати самостійно.

Аналіз вичікувальної тактики ведення пологів при доношенном терміні вагітності і ДІВ виявив різке зменшення родового травматизму новонароджених, пов'язаного з родостимуляцией, проведеної раніше при наростанні безводного проміжку більше 2 ча-сов, і відсутністю пологової діяльності. В 4 рази знизився відсоток оперативних родоразрешений серед жінок, яким проводилося пролонгування вагітності. Дружин-жінки вступали в пологи самостійно, без додаткової стимуляції. Досвід показує, що проводити вичікувальну тактику при доношенном терміні вагітності можна аж до 4 доби, і тільки більш тривалий безводний проміжок загрожує серйозними проблемами.

Загрузка...