Туляремія - гостре інфекційне захворювання, що має природно-осередкове походження і характеризується ураженням лімфатичних вузлів, легеневої системи, шкірних покривів, слизових оболонок очей і супроводжується вираженою інтоксикацією.
I. Етіологія туляремії (причини туляремії)
Збудника туляремії (Bacterium tularense) відкрив Ч. Чапиным, а своєю назвою туляремія зобов'язана Э.Френсису, вивчили сприйнятливість людини до даної інфекції.
Причинами виникнення туляремії вважають вплив на організм грамнегативних бактерій F. tularensis роду Francisella родини Brucellaceae одного з трьох підвидів - середньоазіатського, голарктического або африканського.
Джерелом інфекції є різні види гризунів, птахи, собаки, домашні парнокопитні. Хворі не небезпечні для оточуючих. Шлях передачі захворювання - трансмісивний. Переносниками є іксодові кліщі і кровоссальні комахи.
Зараження людини відбувається при безпосередньому контакті з хворими тваринами при обробці шкур, збір інфікованих полеглих гризунів або при вживанні інфікованих продуктів і води. Комарі, блохи і кліщі часто є кровоссальними переносниками. Відомі випадки зараження в неблагополучних по туляремії територіальних природних вогнищах навіть респіраторним шляхом, при вдиханні інфікованої пилу. У ділянці проникнення збудника в організм людини, що багато в чому визначає подальшу клінічну картину, виникає первинний афект - це шкірні прояви вигляді плями, папули, яка змінює її везикули, пустули і виразки.
Далі збудник потрапляє в периферичні лімфатичні вузли, де формується первинний бубон. Загибель франциселл характеризується вивільненням ендотоксинів, які при попаданні в кров, роблять интоксикационное дію на весь організм. Виникають вторинні бубони, що вражають інші органи і системи, де в результаті впливу токсинів з'являються специфічні гранульоми з ділянки некрозу.
II. Поширеність туляремії
Сприйнятливість до хвороби 100%. Частіше хворіють чоловіки, професія яких передбачає контакт з тваринами. Територіальні осередки туляремії виникають при міграції заражених гризунів з місць їх природного проживання в населені пункти. Зустрічається туляремія переважно в сільській місцевості, хоча в останні роки відзначається збільшення випадків і в містах. Цілий рік відзначається різний ріст захворювання, кожна форма туляремії виникає у певний час, що пояснюється етіологічними факторами її виникнення. Більша кількість епізодів захворювання припадають на осінній період, однак трансмісивні спалахи, пов'язані з польовими збиральними роботами та сінокосом, проявляються збільшенням випадків туляремії в липні і серпні.
III. Клінічні прояви туляремії (симптоми туляремії)
Існує кілька клінічних форм туляремії:
- бубонна, виразково-бубонна, ангінозний, легенева, абдомінальний, які виділяють, спираючись на локалізацію місцевого процесу.
- гостра, затяжна і рецидивуюча по тривалості перебігу процесу.
- легка, середньотяжка та тяжка за ступенем тяжкості.
Інкубаційний період варіює від 1 до 30 діб. Всі клінічні форми мають загальні ознаки захворювання, такі як підвищення температури тіла до 38 - 40 °С, яка тримається від 1 тижня до 2-3 місяців, загальне нездужання, слабкість, анорексія. При огляді відмічається гіперемія шкірних покривів, слизових оболонок ротової порожнини, носоглотки і кон'юнктиви. Іноді на шкірі з'являється еритематозна, розеолезная, петехіальний або везикулярна висипка. Цифри артеріального тиску знижені, пульс рідкий, слабкого наповнення. Через кілька днів розвиваються ознаки гепатолиенального синдрому. Проте залежно від форми туляремії, кожен вид захворювання має ряд специфічних клінічних симптомів, характерних для певної форми.
При бубонною формою туляремії спостерігається поєднане ураження регіональних лімфатичних вузлів, вони збільшуються до розміру горіха або курячого яйця. Пахвові, пахові і стегнові лімфатичні вузли можуть бути злегка болючі при пальпації. З часом перебігу захворювання, бубони розсмоктуються, склерозуються або нагноюються з утворенням в подальшому фістули з гнійним виділенням.
При виразково-бубонної формі трансмісивного зараження в процесі розвитку туляремії відбувається зміна шкірних проявів від плями, папули, везикули до пустули і неглибокої виразки з характерними піднятими краями, рубцювання і загоєння якої відбувається досить повільно. При проникненні збудника через кон'юнктиву, клінічні симптоми тяжкі та характеризуються виникненням ерозивно-виразкових гнійних утворень у місці вхідних воріт.
Ангінозний-бубонна форма, що розвивається при попаданні збудника з їжею або водою, характеризується помірними болями в горлі, утрудненням ковтання, мигдалини при огляді гіперемована, набряклі, з некротичним сірувато-білим нальотом з працею піддається зняття шпателем. Вогнища запалення в подальшому некротизуються з утворенням виразок і рубців. Бубони локалізуються в підщелепної, привушної і шийної областях.
Абдомінальна форма характеризується ураженням лімфовузлів мезентеральной області. Клінічні симптоми характерні для цієї форми проявляються яскраво вираженими болями в животі, нудотою, блювотою, анарексией. Іноді виникає тривала діарея. При огляді і пальпації можливі ознаки подразнення очеревини, формується гепатолієнальний синдром.
Клінічна картина легеневої форми протікає в двох варіантах - бронхотическом і пневмоническом. При першому уражаються паратрахеальние, бронхіальні та медіастинальні лімфатичні вузли. На тлі загальної інтоксикації з'являється сухий кашель, з сухими бронхіальними і легеневими хрипами, часто хворі відзначають виникнення болів за грудиною. При пневмоническом перебігу спостерігається гострий початок запального процесу, стійка лихородка, загальна млявість, нездужання, викликані інтоксикацією. Протягом цієї форми більш тяжкий порівняно з бронхотическим варіантом і супроводжується частими ускладненнями - сегментарної, лобулярной, дисемінований пневмонією.
IV. Діагностика туляремії
Діагноз туляремії ставлять на підставі специфічного анамнезу, клінічних симптомів і характерного первинного афекту на місці впровадження збудника і даних лабораторних досліджень. Кожну з форм туляремії диференціюють з іншими нозологічними одиницями, що мають схожу клінічну картину, такими як лімфогранулематоз, кокова лімфаденітів, лімфосаркоми, інфекційного мононуклеозу, орнітоз та ін Характерними саме для туляремийного лімфаденіту є зменшення болю при збільшенні бубону, відсутність периаденита, розсмоктування або склерозування на місці бубону, а при нагноєнні - поява сливкообразного гною.
Первинний афект має циклічний характер з закономірною зміною зовнішніх проявів, починаючи від плями і закінчуючи розвитком виразки. Досить точно встановити діагноз допомагають лабораторні методи. При дослідженні крові в перші дні захворювання відзначається лейкоцитоз з нейтрофилным зсувом вліво, збільшена ШОЕ. Далі лейкоцитоз змінюється лейкопенією, лімфо - і моноцитоз. Серологічне дослідження РА і ПНА відображає наростання титру антитіл у динаміці захворювання. Починаючи з 6 - 10 діб захворювання ІФА - позитивний.
Шкірно-алергічна проба з тулярином на другу-третю добу дає стійку позитивну реакцію. Не варто спиратися у постановці діагнозу на бактеріологічні методи, так як збудник в крові та інших матеріалах не завжди можна виявити після 7 - 10 дня хвороби. Молекулярно-генетичний метод діагностики заснований на позитивною ПЛР в початковий гарячковий період, що є цінними діагностичними даними.
V. Лікування туляремії
Лікування спрямоване безпосередньо на боротьбу зі збудником і на зняття симптомів загальної інтоксикації організму. Призначають:
- стрептоміцин по 1 граму на добу,
- гентаміцин по 80 мг внутрішньом'язово 3 рази на добу,
- доксициклін по 0,2 грама на добу для прийому всередину,
- канаміцин по 0,5 г 4 рази на добу,
- сізоміцін по 0,1 граму внутрішньом'язово 3 рази на добу.
Лікування антибактеріальними препаратами продовжують до 5-7 днів після відновлення нормальної температури тіла. Потім призначають другий ряд антибіотиків, що включає левоміцетин, рифампіцин, цефалоспорини третього покоління.
Дезінтоксикаційне лікування, протизапальну курс передбачає призначення препаратів до повного відновлення і зникнення ознак інтоксикації. Обов'язковим є призначення вітамінів, антигістамінних препаратів, серцево-судинних засобів. Місцево на бубони і шкірні виразки накладають пов'язки з антибактеріальними мазями, застосовують діатермію і лазерне лікування. Повне клінічне одужання є підставою для виписки хворих із стаціонару.
VI. Профілактика туляремії
До профілактичних заходів слід віднести епізоотологічний та епідеміологічний контроль над природними осередками інфекції, знешкодження джерел збудника туляремії, нейтралізація переносників збудника - дератизація та дезінсекція, а також однією з важливих профілактичних заходів є обов'язкова планова вакцинація населення контагіозного по туляремії аттенуированной вакциною. При погіршенні епідеміологічних показників проводять позапланову вакцинацію деяких груп населення під раптово виниклих вогнищах інфекції. Вакцинація дає стійкий імунітет від п'яти і більше років. Ревакцинацію проводять лише планово для контагіозного населення.
VII. Прогноз при туляремії
При своєчасній діагностиці і лікуванні прогноз сприятливий при розвитку генералізованої форми можуть виникати ускладнення. Найбільш частими з них є інфекційно-токсичний шок, туляремийные пневмонії, міокардиту, менінгіти, абсцеси, перитоніт, поліартрити та ін.
| 
