Кістковий панарицій: симптоми, причини та методи лікування

Кістковий панарицій – це гнійне запалення кісткових структур пальця. Захворювання може бути первинним (рідше) або вторинним.

Первинний панарицій характеризується інтенсивним пульсуючим болем і вираженою гіпертермією, що поєднуються з почервонінням, набряком і обмеженням рухів. Ці симптоми виникають через кілька днів після травми пальця або на фоні віддаленого гнійного процесу. Вторинний кістковий панарицій розвивається внаслідок поширення інфекції при інших формах захворювання. Він супроводжується субфебрильною температурою та тривалим виділенням гною.

Діагностика базується на даних огляду, рентгенографії та лабораторних дослідженнях. Основним методом лікування є оперативне втручання, яке включає розтин, кюретаж та резекцію ураженої кістки. У випадку значного руйнування кістки показана ампутація.

Загальні відомості

Кістковий панарицій -це форма гнійного запалення тканин пальця, при якій уражується кістка (остеомієліт). Це досить поширена патологія, яка становить від 37% до 60% усіх гнійно-запальних процесів у ділянці пальців кисті. Первинний остеомієліт фаланги виявляють лише у 5-10% пацієнтів, тоді як у більшості випадків діагностується вторинне ураження кістки.

Переважно (близько 80%) уражається нігтьова фаланга. Захворювання найчастіше зустрічається у працівників виробництв, де є підвищений ризик травмування та контакту з подразливими речовинами. До групи ризику входять трактористи, слюсарі, вантажники, різноробочі тощо. Патологія може діагностуватися у людей будь-якого віку, проте частіше зустрічається у пацієнтів середнього віку.

Панарицій буває:

1. Шкірний панарицій
2. Підшкірний панарицій
3. Піднігтьовий панарицій
4. Сухожилковий панарицій
5. Суглобовий панарицій
6. Пароніхія
7. Пандактиліт

Причини

Основною причиною кісткового панарицію є піогенні бактерії. Найчастіше це стафілококи, рідше – їх комбінації з іншими мікроорганізмами, такими як синьогнійна паличка, кишкова паличка, ентерококи чи стрептококи.

Первинний кістковий панарицій розвивається внаслідок гематогенного занесення інфекції з віддалених гнійних осередків або при параоссальних гематомах.

Причинами вторинного гнійного процесу можуть бути:

1. Підшкірний панарицій. Найпоширеніша причина через значну локальну інтоксикацію та порушення кровообігу, які виникають при запаленні навколокісткової клітковини пальця. Зазвичай уражує дистальну фалангу.
2. Сухожильний і суглобовий панарицій. Менш поширені, але також можуть призводити до гнійного розплавлення кісток середньої чи основної фаланг.
3. Інші форми панарицію. В окремих випадках остеомієліт розвивається при пароніхії або піднігтьовому панариції, але такі випадки є рідкісними.

У спеціальній літературі вказується, що при нагноєнні клітковини, яке триває понад два тижні, розвиток остеомієліту варто розглядати як закономірний результат запалення м’яких тканин.

Сприятливі фактори

Сприятливі до розвитку гнійного процесу фактори включають:

• ендокринні захворювання;
• виснаження організму;
• зниження імунітету (внаслідок хвороб, залежностей, прийому гормональних препаратів);
• порушення обміну речовин;
• тривалі впливи холоду, вібрації, вологи або подразливих речовин на шкіру рук.

Патогенез

При гематогенному поширенні інфекції гноєтворні бактерії проникають у кісткову тканину через живильні судини, що призводить до запалення окістя та кісткового мозку. Формуються секвестри – некротизовані ділянки кістки.

При вторинному кістковому панариції запалення з м’яких тканин поширюється на окістя. Розвиток гнійного процесу обумовлюється низкою фізіологічних особливостей, зокрема:

• невеликим обсягом тканин у ділянці дистальних фаланг, що сприяє утворенню потужного осередку локальної інфекції;
• порушенням кровообігу в зоні окістя.

Особливістю остеомієліту фаланг є схильність до масштабного руйнування окістя. На відміну від інших локалізацій, де окістя формує «кістковий ящик», що сприяє відновленню структури кістки, при ураженні фаланг окістя швидко некротизується. Її регенерація можлива лише після видалення секвестрів. При значному руйнуванні залишків окістя цього буває недостатньо для відновлення повноцінної кісткової структури, що часто призводить до необхідності ампутації при обширному або тривалому запаленні.

Класифікація

В залежності від етіології, розрізняють:

1. Первинний кістковий панарицій – виникає на фоні травми або гематогенного занесення інфекції.
2. Вторинний кістковий панарицій – розвивається внаслідок поширення інфекції з інших форм панарицію.

Зважаючи на те, що остеомієліт найчастіше уражує дистальні фаланги, існує класифікація, яка визначає тактику лікування:

• Краєвий або поздовжній секвестр. Ураження кістки локалізоване, окістя пошкоджене незначно, можливе повне відновлення кісткової структури. При краєвому секвестрі рухливість пальця зберігається, а за поздовжньої секвестрації процес може торкатися дистального суглоба, що призводить до анкілозу.
• Секвестр із збереженням основи фаланги. Гнійний процес локалізується вище основи кістки, епіфіз залишається неушкодженим. Завдяки незалежному кровопостачанню зберігаються сприятливі умови для регенерації. Рішення щодо ампутації чи збереження пальця приймається індивідуально.
• Повна секвестрація фаланги. Кістка оточена порожниною, заповненою гноєм. Процес поширюється на суглоби та сухожилля, окістя зруйноване. Необхідна ампутація.

Симптоми кісткового панарицію

Вторинне ураження зазвичай розвивається у дистальних фалангах I, II та III пальців. Початкова клінічна картина нагадує підшкірний панарицій: локальний набряк, почервоніння, пульсуючий біль на долонній поверхні пальця, слабкість, підвищення температури. Пізніше формується гнійний осередок, який або самостійно проривається на шкіру, або дренується хірургом. Після цього місцеві й загальні ознаки запалення зменшуються. Якщо гній поширюється на кісткові структури, симптоматика загострюється, але в початкових стадіях не така виражена, як при підшкірному панариції.

Первинний панарицій має гострий перебіг. Фаланга набрякає, шкіра червоніє, набуває багрово-синюшного відтінку. З’являється інтенсивний пульсуючий біль, який посилюється під час рухів. Палець знаходиться у вимушено зігнутому положенні. Загальна температура може досягати 40С, часто виникають озноб і загальна слабкість. У процесі прогресування пальці стають колбоподібно розширеними, шкіра напружена, блискуча. Формуються ділянки некрозу та нориці, переважно в піднігтьовій зоні. Можливі деформації через руйнування м’яких тканин і кісткових структур.

Ускладнення

При ослабленому імунітеті, неправильному або несвоєчасному лікуванні кістковий панарицій може ускладнюватися:

• Пандактилітом – запаленням усіх тканин пальця, включаючи суглоби й сухожилля.
• Флегмоною кисті або глибокою флегмоною передпліччя.
• Гнійним артритом променево-зап’ясткового суглоба.
• Сепсисом, який загрожує життю пацієнта.

У довгостроковій перспективі можуть виникати контрактури, тугорухомість або анкілози через рубцювання, ураження прилеглих сухожиль і суглобів, а також тривалу іммобілізацію.

Діагностика

Діагноз встановлюється фахівцями з гнійної хірургії під час звернення пацієнта до поліклініки або в екстрених випадках при госпіталізації через виражений гнійний процес. Діагностика базується на аналізі анамнезу, типовій клінічній картині та даних додаткових досліджень. План обстеження включає:

1. Огляд та опитування. У разі первинного панарицію в анамнезі виявляється травма пальця або наявність віддаленого гнійного осередку. При вторинному варіанті пацієнт зазвичай протягом двох або більше тижнів страждав від іншої форми панарицію. Огляд виявляє набряк, почервоніння, нориці з гнійним виділенням. Зондом можна виявити пошкоджену поверхню кістки.
2. Рентгенографію. Характерною ознакою є нерівномірне просвітлення фаланги через реактивний остеопороз, стертість і виразність контурів кістки, а також осередки деструкції. У деяких випадках кістка на рентгенограмі майже не проглядається, що може помилково трактуватися як некроз.
3. Лабораторні аналізи. Виявляються підвищення ШОЕ, лейкоцитоз зі зсувом формули, наявність С-реактивного білка, антистрептолізину-О. Посів гнійного виділення дозволяє ідентифікувати мікрофлору та визначити її чутливість до антибіотиків.

Лікування кісткового панарицію

Лікування є виключно хірургічним. Місце розрізу визначають за локалізацією нориці та даними рентгенографії, орієнтуючись на збереження максимальної функціональності пальця. Основні етапи:

1. Розширення нориці. Висікаються секвестри кістки та уражена клітковина. Видалення некротичних ділянок виконується з максимальною обережністю через невеликий обсяг тканин.
2. Економне видалення кістки. Вільно лежачі секвестри видаляють, а здорові ділянки кістки, що зберегли контакт із окістям, залишають.
3. Обробка рани. Промивання здійснюється струменем гіпертонічного розчину. Подальше лікування включає перев’язки, системну та місцеву антибіотикотерапію.

При відсутності перспектив відновлення фаланги або загрозі поширення інфекції проводять ампутацію чи екзартикуляцію. Особливу увагу приділяють збереженню максимальної довжини першого пальця, навіть якщо є ризик деформації чи анкілозу, оскільки нефункціональний палець все ж кращий за його відсутність.

Прогноз і профілактика

Прогноз залежить від поширеності остеомієліту, стану окістя та ступеня ураження навколишніх тканин. При своєчасному лікуванні краєвих секвестрів результати зазвичай сприятливі. У складних випадках можливі укорочення пальця, обмеження його рухливості та рубцеві деформації.

Профілактика включає:

• уникнення виробничих і побутових травм;
• використання захисних засобів (рукавичок);
• своєчасне звернення до лікаря при травмах і ознаках запалення;
• адекватне дренування інших форм панарицію.