Анестезія під час вагітності

Близько 1 — 2 % вагітних жінок вимагають анестезіологічного забезпечення при хірургічних втручаннях, не пов'язаних з періодом родопомочі. Найчастіше це апендектомія, операції з приводу кіст яєчників і пухлини молочної залози, а також накладення зберігає шва на шийку матки.

Проблеми

• 1. Фізіологічні зміни під час вагітності (див. відповідний розділ).
• 2. Тератогенність. Для виникнення тератом-генного ефекту плід повинен контактувати з тератогеном (лікарським препаратом/хімічною речовиною) певний час і у відповідній дозі. Важливе значення має специфічність фази розвитку плода з властивою їй гіперчутливістю. I триместр охоплює короткий період органогенезу (15— 56 днів вагітності), протягом якого вплив ліків на розвиток плоду найбільш ймовірно. Зважаючи на це, всі препарати, без яких можна обійтися, повинні бути виключені. Миелинизация волокон ЦНС, починаючись з 7го місяця вагітності, що триває в перші кілька місяців життя немовляти. В експерименті на тваринах було доведено, що контакт з лікарськими препаратами в цей час призводить до значного збільшення тривалості дії препаратів і вираженого впливу на плід. Майже всі анестезіологічні засоби чинять тератогенну дію у деяких видів тварин, однак ці результати досліджень досить важко екстраполювати на людину. Транквілізатори, саліцилати, вітамін А і опіоїди здатні проявляти тератогенність у I триместрі вагітності. Закис азоту пригнічує активність метио-нинсинтетазы (^- містить фермент, який бере участь в синтезі фолатів і, отже, ДНК) і збільшує ймовірність виникнення вад розвитку у щурів. Застосування галотана у тварин підвищує ризик появи піднебінних дефектів і мимовільних викиднів. Ізо-флюран сприяє виникненню незаращенного твердого піднебіння у мишей, але не у щурів. Куріння і зловживання алкоголем підвищують ризик мимовільних викиднів. Виникають в ході анестезії під час вагітності порушення оксигенації, температури і метаболізму вуглеводів також можуть обумовити появу тератогенного ефекту. Дослідження у людей мають ретроспективний характер і ґрунтуються на оцінці породіль і персоналу операційної. Як при дослідженні тератогенності у тварин, так і при ретроспективному аналізі даних у породіль відзначається однаково висока частота мимовільних викиднів. Проте ні в контрольній групі, в групі вагітних, які перенесли операції під наркозом, на сьогоднішній день не виявлено вродженої патології плода за зазначених вище порушень під час анестезії.
• Опіоїди, використовувані в дозах, що не викликають пригнічення дихання, не мають тератом-генним ефектом. Носкапин, компонент папаверетума, може проявити мутагенні властивості, тому препарати, що містять папаверетум, не повинні призначатися жінкам, охочим виношувати вагітність. Місцеві анестетики не чинить тератогенної дії.
• 3. Асфіксія плоду. Вона може виникнути в результаті гіпоксії у матері. Навпаки, гіпероксія у матері не викликає гіпероксіі у плода (судини пуповини спазмує при підвищеній напрузі кисню), що захищає його від розвитку заднехрусталиковой фіброплазія і передчасного закриття боталлова протоки. Внаслідок гіповентиляції або гипокапнии у матері може розвинутися гіпоксія і ацидоз у плода. До ацидозу плода призводять гіпотензія у матері внаслідок здавлення вен кавальной системи, гіповолемія, вазодилатація або депресія міокарда при неадекватному використанні інгаляційних анестетиків. Застосування інгаляційних анестетиків навіть протягом короткого періоду часу у вагітних овець при наявності ацидозу плода посилює ацидоз, знижує оксигенацію і зменшує надходження кисню. До ацидозу плода призводять також гіпертонус матки і вазоконстрикція; вони можуть виникати при використанні кетаміну (понад 1, 1 мг/кг внутрішньовенно) або внаслідок адреналової реакції при неспокої, стресі та поверхневої анестезії.
• 4. Наркоз в допологовому періоді. Анестезія в допологовому періоді виконується в основному при гінекологічних операціях, під час яких можливі маніпуляції на матці. Найбільш часто здійснюються видалення кіст яєчників і накладення зберігають швів на шийку матки. В результаті застосування неостигміну підвищується рівень ацетилхоліну, що призводить до посилення тонусу матки.

Анестезіологічне забезпечення

Оцінка і премедикація
По можливості треба відкласти хірургічне втручання до тих пір, поки не зникнуть клінічні ознаки фізіологічних змін в організмі вагітної жінки. В I триместрі через високого ризику тератогенності небажані хірургічні операції.

Великі оперативні втручання зазвичай спрямовані тільки на виживання жінки. Вплив на плід анестезіологічних засобів представляє іншу, не менш важливу проблему при таких вимушених умовах операції, як керована гіпотонія, гіпотермія і штучне кровообіг, мета яких — народження здорової дитини.

Премедикація повинна сприяти придушенню підвищеної збудливості і занепокоєння матері.

а. Перший триместр. При необхідності використання закису азоту в премедикацію додатково містять фолієву кислоту.

б. Другий триместр—один тиждень після пологів. Завчасно приймаються відповідні заходи, спрямовані на зниження залишкового обсягу шлункового вмісту і його кислотності. Призначення ан-тацидов (наприклад, 0, 3 М розчин цитрату натрію) безпосередньо перед початком індукції в наркоз не гарантує повної безпеки.

Гликопиролат, в протилежність атропіну або гиосцину, не проникає через плацентарний бар'єр.

Проведення анестезії

Починаючи з 16-го тижня вагітності можливе застосування моніторингу ЧСС плода.

Краща регіонарна анестезія. Загальна анестезія з високою концентрацією кисню у вдихуваній суміші, інгаляційні анестетики і(або) наркотики, а також застосування міорелаксантів створюють в окремих випадках певні переваги. Починаючи з 16-го тижня розвитку плоду при виконанні індукції в наркоз обов'язкові попередня оксигенація і швидка індукція, під час якої використовується прийом натискання на перстнеподібний хрящ гортані. З 20-го тижня вагітності при індукції, щоб уникнути здавлення судин аортокавальной системи, використовується операційний становище жінки на лівому боці.

Кетамін, гіпервентиляція і вазоконстриктори знижують кровотік в матці; отже, відмова від них стає важливою умовою гарного самопочуття жінки.

При починається дистрес-синдром плода необхідно припинити використання інгаляційних анестетиків. Неостигмін призначається дуже обережно після попереднього введення адекватно розрахованої дози атропіну.

Післяопераційний період

Моніторинг скоротливої здатності матки дозволяє своєчасно розпізнати початок передчасних пологів.

Загрузка...