Кесарів розтин

Операція кесаревого розтину була введена в акушерську практику дуже давно. Правда, в давнину її виробляли на померлої матері з метою врятування внутрішньоутробного плода. Так робили в Стародавній Індії, Стародавньому Римі. У VII ст. до н. е. римський імператор Нума Помпіліус заборонив похорон вагітної жінки без попереднього розтину черева і вилучення дитини, а потім і в деяких інших країнах стали наслідувати такий приклад. За Талмудом дозволялося витягувати дитину з утроби мертвої матері навіть в суботу, коли всім євреям заборонено будь-яку працю. Правда, в Японії, Персії, в мусульманських країнах чревосеченіе на мертвій жінці було заборонено.

Про спроби проводити операцію на живій жінці відомо також давно, принаймні з XV ст. Учень Амбруаза Паре Жюлеман зробив 5 таких операцій, але всі жінки померли. У 1581 р. була видана монографія французького хірурга Пуссе, який описав техніку операції, показання до неї (вузькі тази, неправильне положення плоду, вузькі родові ходи та ін). Він радив не зашивати матку, вважаючи, що скорочувальної здатності матки достатньо для зупинки кровотечі. Перша відома операція кесаревого розтину з більш тривалим виживанням жінки (до 4 тижнів) була виконана 21 квітня 1610 р. німецьким лікарем Траутманом. Але поряд з ентузіастами, були і противники проведення даної операції. У XVIII ст. була заснована премія за кращу доповідь проти операції. З вітчизняних лікарів першим в Петербурзі успішну операцію зробив А. Я. Крассовский.

Летальність при операції в кінці XIX ст. у більшості клінік була наступною: у Німеччині - 62%, в Англії - 73%, в Данії і Норвегії - 95%, у Франції - майже 100%. Але в окремих клініках ситуація поліпшувалася. У 1876 р. Р. Е. Рейн і незалежно від нього Е. Порро запропонували видаляти після кесаревого розтину матку. При цьому летальність зменшилася до 25%. У 1881 р. Ф. Керер запропонував зашивати матку трехрядным швом, і летальність знизилася до 7%. У 1899 р. відбувся 3-й Міжнародний конгрес акушерів-гінекологів про досягнення в області виробництва операції. У Росії найкращих успіхів досягли В. Ф. Баландін і Д. О. Отт.

Частота операції кесаревого розтину на початку XX ст. була близько 0,1%, в 1930-е рр. - 1,5%, після війни 3-4%, 20 років тому близько 7%, зараз 15-25%, за даними різних клінік в різних країнах.
Сторіччя пішли на те, щоб розробити оптимальні способи розрізу матки. Розріз робили в області дна, тіла, тільки в XX ст. переконалися, що найбільш раціональним є поперечний розріз в області нижнього сегмента.
Зробити операцію кесарів розтин більш безпечною дозволило введення наступних медичних технологій: інфузійна терапія, трансфузіологія, антибактеріальна терапія, ендотрахеальний наркоз, удосконалення методик операції, впровадження сучасних методів асептики та антисептики, винахід нових хірургічних інструментів і шовного матеріалу.

Розрізняють наступні види операцій кесарева розтину:
• По термінах вагітності:
- мале кесарів розтин (при терміні викидня);
- кесарів розтин (при терміні пологів).
• За показаннями:
- абсолютним і відносним показанням;
- екстреними свідченнями і плановим.
• Щодо доступу:
- абдомінальне кесарів розтин (в результаті чревосеченія);
- піхвове кесарів розтин (зараз практично не застосовується).
• За методикою входження в черевну порожнину:
- серединно-латеральна лапаротомія,
- поперечний надлобковий розріз.
• По розрізу матки:
- розріз в області нижнього сегмента поперечний (найбільш поширена методика);
- рідкісні форми розрізу в порядку винятку: поздовжній в області нижнього сегмента, корпоральный, Т-подібний.
• По відношенню до очеревині:
- інтраперітонеальное кесарів розтин (найбільш поширена операція);
- екстраперітонеальна операція, яка проводиться у інфікованих жінок, технічно складніше.

Показання до операції. Абсолютні показання:
- 3-4-я ступінь звуження тазу;
- непрохідність родових шляхів у зв'язку з Рубцевими змінами шийки або пухлинами матки і піхви;
- повне передлежання плаценти кровотеча при неповному передлежанні плаценти;
- передчасне відшарування нормально розташованої плаценти при відсутності умов для швидкого розродження через природні родові шляхи;
- поперечне положення плоду при життєздатному плоді;
- аномалії вставляння головки: лобне вставлення та ін;
- клінічне невідповідність між головкою і тазом;
- загрозливий і почався розрив матки і деякі інші.

Строго абсолютними називають показання, при яких без операції розродження смертельно небезпечно і технічно неможливо. Коли операція кесаревого розтину була сама по собі дуже небезпечна і викликала багато ускладнень, перелік показань був різко обмежений. Поступово по мірі розвитку оперативного акушерства кесарів розтин стало поширеною і набагато більш безпечною операцією, та перелік абсолютних показань значно збільшився. 

Стали враховувати не тільки результат для матері, але й дитини. Наприклад, при клінічному невідповідність у старе час могли виконати плодоразрушающую операцію, прирікаючи дитини на загибель, при поперечному положенні - поворот плода на ніжку, а при частковому передлежанні плаценти застосовували амниото-мію, шкірно-головні щипці та інші малі операції. Тепер до абсолютним показниками можна зарахувати еклампсію і тяжку прееклампсію, серйозні екстрагенітальні захворювання, при яких у випадку розродження через природні родові шляхи можливі важкі ускладнення. Правда, при зазначеній патології можливе застосування акушерських щипців, але ця операція досить травматична і може погіршити ситуацію. 

Відносні показання:
- ножне передлежання плоду;
- великий плід;
- вузький таз 1-2-го ступеня звуження;
- переношування вагітності;
- загроза гіпоксії плода;
- рубець на матці;
- рубцеві зміни шийки після диатермоэксцизии;
- деякі екстрагенітальні захворювання та ін

Відносними показаннями називають такі, при яких можливе розродження і через природні родові шляхи, але результати для матері і плода будуть набагато краще внаслідок оперативного розродження. Наприклад, розродження при ножному передлежанні, загрозливою гіпоксії плода. При рубці на матці в переважній більшості випадків у плановому порядку проводиться операція кесаревого розтину. У разі неспроможного рубця операція проводиться вже за абсолютними показаннями. В останні роки показанням до операції може бути вік жінки (первородящая старше 30 років), обтяжений акушерський анамнез, особливо безпліддя в анамнезі, застосування екстракорпорального запліднення. 

Одне тільки бажання жінки не повинно бути показанням до операції кесаревого розтину, необхідно медичне обґрунтування. Незважаючи на успіхи оперативного акушерства, внаслідок операції вірогідні ускладнення для матері і дитини. До того ж після операції жінка кілька днів відчуває болю, страждає від безпорадності, не може сама доглядати за дитиною. Необхідно пам'ятати, що і операція, і догляд після неї обходяться дуже дорого, і невиправдано вдаватися до неї без наявності показань.
Приклад екстрених показань до операції: передчасне відшарування нормально розташованої плаценти, загрозливий розрив матки, що почалася гіпоксія плоду. Приклад планової операції: заздалегідь діагностоване звуження тазу, великий плід, рубець на матці, міопія високого ступеня. 

Протипоказання до операції:
- ознаки будь-якої інфекції - клінічні або за даними аналізів;
- підвищення температури;
- тривалий безводний період;
- мертвий плід;
- знаходження голівки в порожнині малого тазу - у цьому випадку розродження проводять через природні родові шляхи.
Іноді виникають ситуації, коли показання важливіше протипоказань, наприклад, якщо є велика відшарування плаценти при неготових родових шляхах, то операція кесаревого розтину показана по абсолютним, життєвими показаннями навіть при ознаках інфекції. Однак так як в даній ситуації можуть виникнути септичні ускладнення, то операція робиться під прикриттям антибактеріальної терапії, виконується екстраперітонеальна методика операції, можливо навіть видалення матки. І навпаки, якщо показання відносні, а протипоказання дуже серйозні, то кесарів розтин не проводиться.

Підготовка до планової операції. Планові операції завжди більш безпечні, так як заздалегідь проведені заходи профілактики. Необхідна дострокова госпіталізація за од-ну-два тижні до планованого розродження. Крім стандартних обстежень, які проводяться всім вагітним, вже в стаціонарі проводяться додаткові обстеження: мазки на виявлення піхвової флори, кров на RW, форму 50, гепатит, клінічний і біохімічний аналіз крові, коагулограма, контроль групи крові, резус-фактора, аналіз сечі, УЗД. Проводиться консиліум з приводу вибору методу розродження, необхідна консультація терапевта, анестезіолога. При виявленні інфекції проводиться санація. При виявленні патології згортання - корекція. При неготових родових шляхах - їх підготовка, так як необхідно забезпечити відходження лохій після пологів через шийку матки.

Необхідно згода жінки як планову, так і на екстрену операцію. При плановій операції заздалегідь вибирається день, проводиться вона в ранковий час, звичайно в 10 годин. Заздалегідь підготовляються лікарські засоби, в тому числі інфузійні засоби, кровозамінники, плазма і кров потрібної групи, індивідуальний підбір крові.

Напередодні операції перевіряється повна готовність. Вибір тактики і методу розродження робить лікар за погодженням з жінкою. Відповідальність за підготовку до операції покладено на акушерку. Після раннього легкого вечері вагітної не рекомендується приймати їжу, а з ранку й рідину. Увечері рекомендується випорожнити кишечник самостійно або після клізми. Ввечері проводиться санітарна обробка, жінка приймає душ. Анестезіолог призначає вечірню премедикацію - засоби для зменшення тривожності і забезпечення сну, які виконує акушерка. Зазвичай це кошти зі снодійним або седативну дію: фенобарбітал, седуксен, димедрол або ін. Завдання акушерки простежити за тим, щоб жінка спала, виключити хвилюючі бесіди з іншими жінками. Необхідно допомогти жінці зібрати речі (забезпечити доставку на післяпологове відділення після операції).

Вранці провести контроль АТ, пульсу і температури, виконати додаткову санітарну обробку, переодягнути жінку в стерильну сорочку, прибрати волосся під шапочку, подбати, щоб були прибрані очні лінзи, зубні протези. Перед операцією жінку оглядає лікар-акушер і анестезіолог. За півгодини до операції виконується премедикація за призначенням анестезіолога (зазвичай димедрол 1% - 1, 0-2,0 мл і атропін 0,1% - 0,5-1,0 мл). 
Останнім часом для профілактики ускладнень регургітації застосовують дроперидол, церукал та антацидні засоби. Переводять вагітну на каталці в передопераційну кімнату, де випускають сечу і встановлюють постійний сечовий катетер. Дуже важливо підготувати жінку до операції психологічно налаштувати на благополучний результат, запевнити відповідальності і компетентності операційної бригади. Останній етап - укласти жінку на операційний стіл, після чого нею займається анестезіолог.

Підготовка до екстреної операції. По можливості виконати мінімальну санітарну обробку, врахувати обстеження, взяти терміново необхідні аналізи. Якщо жінка нещодавно приймала їжу, провести промивання шлунка. Обов'язкова премедикація і катетеризація сечового міхура.
Кількість ускладнень при екстрених операціях більше, так як вони виконуються на фоні більш тяжкого стану жінки, ніж при плановій операції, і в поспіху.

Знеболювання. Протягом останніх п'ятдесяти років операція кесарів розтин проводиться найчастіше під ендотрахеальний наркозом, рідше під перидуральною анестезією. У сучасних умовах більш примітивні методи знеболювання практично не застосовуються. Але зовсім недавно, ще років двадцять тому, іноді проводили цю операцію під місцевою новокаїнової анестезією або інгаляційним масочний наркозом.

Техніка операції.
1. Обробка операційного поля.
2. Лапаротомія.
3. Розтин матки.
4. Витяг дитини і посліду.
5. Кюретаж та профілактика кровотечі.
6. Зашивання матки.
7. Ревізія і санація черевної порожнини.
8. Рахунок інструментів і перев'язувального матеріалу.
9. Відновлення черевної стінки.
10. Обробка післяопераційної рани.
11. Санація піхви і контроль сечі.

Акушерка не повинна виконувати операцію, але зобов'язана в екстремальній ситуації забезпечити подачу інструментів. Операційна сестра готується для першої операції: накриває стіл за загальними принципами підготовки до хірургічної порожнинної операції; готує стерильні інструменти, перев'язувальний матеріал, шприци, дезінфікуючі розчини, рукавички, білизну, халати. Вона допомагає одягнутися акушерам, подає засоби для обробки операційного поля.

Обробка операційного поля проводиться дезінфікуючими розчинами (це може бути йод і спирт, йодонат, дегміцід, хлоргексидин і ін). Для обробки використовують корнцанг і ватно-марлеві тампони. Лікар разом з операційною сестрою покривають жінку стерильними простирадлами, які закріплюють навколо операційного поля за допомогою цапок. Місце розрізу додатково обробляють йодом за допомогою палички-помазка.

При лапаротомії розсікається послідовно шкіра, підшкірна клітковина, апоневроз і прямі м'язи живота. Нижнесрединная лапаротомія виконується зараз дуже рідко. Це дуже швидкий доступ, при ньому не розсікаються м'язи, однак загоєння черевної стінки йде повільно, іноді з ускладненнями, залишається помітний рубець. Зараз часто виконують поперечний надлобковий розріз по Пфаненштилю. 
Шкіра і підшкірна клітковина розрізають по лінії природного надлобковій складки на 16-18 див. Скальпель, яким розкривається шкіра, більше не використовується. Апоневроз надрізається посередині іншим скальпелем, потім відшаровується в поперечному напрямку і розсікається, для цього етапу застосовуються крім скальпеля ножиці, пінцет. 

Краї апоневрозу захоплюються затискачами Кохера, апоневроз тупо відшаровується від м'яза догори і внизу. По модифікації Черні, апоневротические ніжки прямих м'язів розсікаються в обидві сторони на 2-3 див. При розтині черевної стінки крововтрата незначна порівняно з хірургічними і гінекологічними операціями у зв'язку з особливістю згортання крові, у разі необхідності накладають на кровоточиві судини кровоспинні затискачі і лігатури, використовують ватно-марлеві тампони для просушування рани. Може застосовуватися і діатермокоагуляція.

Парієтальна очеревина розсікається в поздовжньому напрямку спочатку скальпелем, а потім ножицями. Для того щоб не пошкодити петлі кишечника, очеревину піднімають двома м'якими пінцетами з допомогою асистента. Краї очеревини фіксуються затискачами Микулича до стерильних серветок для відмежування рани. Для кращого огляду і захисту сечового міхура в рану вводять надлобковое дзеркало, яке виймають перед витяганням дитини, але потім знову вводять під час зашивання матки і ревізії черевної порожнини.

Розтин матки проводиться зазвичай за методикою Гусакова з попередніми розкриттям міхурово-маткової зв'язки і частковим відшаруванням сечового міхура. В області нижнього сегмента матки робиться невеликий поперечний розріз на 2 см нижче рівня розрізу міхурово-маткової складки. Вказівними пальцями обох рук дбайливо розтягують краю рани до 10-12 см, іноді більше при великих розмірах плода. Рана виходить лунообразная у зв'язку з характерним м'язовим будовою матки. Дугоподібний розріз матки в модифікації Дерфлера робиться рідко. Обережно розкривають плодовий міхур. Іноді в черевну порожнину через матку попередньо вводять рушник, в яке вбираються навколоплідні води і кров. Можливе застосування відсмоктування.

Извлегение дитини за головку або тазовий кінець проводиться рукою. У деяких країнах, наприклад в Англії, головку витягують за допомогою акушерських щипців. Послід витягують потягуванням за пуповину або витягують рукою.
Кюретаж порожнини матки проводиться великий кюреткой, для профілактики кровотечі в м'яз вводять утеротонические засоби: 1 мл 0,02% розчину метілергометріна, 1 мл або 5 ОД окситоцину. Якщо шийка закрита, необхідно її розширення розширювачем Гегара або пальцем, щоб забезпечити відтік крові і лохій.

Зашивання матки проводиться різними методиками. Часто накладають два ряди м'язово-м'язових швів і третім рядом проводять перитонизация за рахунок міхурово-маткової складки (серо-серозний шов). Всі ці шви кетгутовые, причому для м'язів береться більш товстий, а для очеревини - тонкий кетгут. Шви можуть бути окремі або безперервні. Очеревину зазвичай зашивають безперервним швом. Раніше м'яз матки частіше зашивали окремими швами. При методиці Єльцова-Стрєлкова спочатку накладають перші шви на кути рани. 
При накладенні першого ряду вкол з одного боку роблять з боку слизової оболонки, а викол через м'яз, а з іншого боку вкол через м'яз, а викол через слизову, таким чином, вузли виявляються всередині порожнини матки. Другий шов накладають так, щоб покрити перший, утворюється валик. Багато акушери вважають за краще накладати шви без протикання слизової матки. В останні роки у зв'язку з виробництвом нових шовних матеріалів рекомендують зашивати м'яз матки однорядним швом. В. І. Краснопольський отримав хороші результати загоєння матки при накладенні однорядного безперервного викрилового шва. Безперервний шов надійніший, коли його виконують з захлестом за Ревердену.

Для зашивання матки часто виводять в рану, але не завжди. Для кращого скорочення на матку накладають серветку з гарячим фізіологічним розчином. На етапі зашивання використовують голкотримачі, голки, анатомічний пінцет, шовний матеріал, серветки і тампони для просушування рани (для їх фіксації використовують корнцанг або окончатый затиск).

Ревізія і санація черевної порожнини. Матку занурюють у рану, оглядають і її придатки, видаляють промоклі рушник, просушують за допомогою серветок черевну порожнину. Проводиться рахунок інструментів і перев'язувального матеріалу.
Відновлення черевної стінки проводиться зворотним чином. Спочатку зашивають безперервним кетгутовим швом парієтальних очеревину, потім м'язи (для цих цілей використовують кетгут). Потім зашивають апоневроз окремими шовковими швами або безперервним викриловым швом. Асистент покращує огляд за допомогою гачків Фарабефа.

На підшкірну клітковину накладають рідкісні кетгутовые шви. На шкіру накладають вузлові шовкові шви або металеві дужки. При зашиванні шкіри використовують хірургічний пінцет. Перед зашиванням апоневрозу і шкіри краю шкіри обробляють йодом.
В останні роки іноді застосовують методику операції кесаревого розтину в модифікації Штарка з використанням чревосеченія за Джоел-Кохену. Шкіру розрізають упоперек на 2,5 см нижче лінії, що з'єднує передневерхней ості клубових кісток. Скальпелем проводять поглиблення по серединній лінії в підшкірній жировій клітковині, надсекают і розсікають в сторони апоневроз. 

Хірург і асистент одночасно розводять підшкірну жирову клітковину і прямі м'язи живота по лінії розрізу шкіри. Очеревину розкривають вказівним пальцем в поперечному напрямку. Матку зашивають одноразовим безперервним швом по Ревердену. Обидва листка очеревини та прямі м'язи не зашивають. На апоневроз накладають безперервний викриловый шов по Ревердену. Шкіру зашивають рідкими швами Донаті. Модифікація, на думку авторів, дозволяє скоротити час від початку операції до вилучення плоду, так само як і час самої операції, зменшити обсяг крововтрати та відсоток ускладнень, проте, це багатьма акушерами не визнається.
Деякими авторами пропонуються спеціальні апарати для зшивання тканин, але вони у нас застосовуються рідко.

У выписном эпикризе для аналізу ефективності різних методик операції кесаревого розтину необхідно вказувати, який саме методиці проведена операція, в іншому разі важко оцінити результат лікування.
Обробка післяопераційної рани проводиться йодом. На рану накладають спиртову серветку. Потім покривають сухою серветкою, яку фіксують за допомогою клеола. Або використовують спеціальні сучасні післяопераційні бактерицидні самоклеючі серветки.
Санація піхви проводиться для профілактики інфекції. Для цього ноги жінки згинають в колінних і тазостегнових суглобах і розсовують. Вводять дзеркала, за допомогою корнцанга спочатку прибирають кров'яні згустки сухим ватно-марлевим кулькою, потім обробляють піхву кулькою зі спиртом. Проводиться контроль сечі. При наявності домішки крові в сечі виникає підозра на травму сечоводу або сечового міхура.

Акушерка зобов'язана: підготувати жінку до операції, взяти дитину з рук лікаря, виконати первинний туалет після огляду дитини педіатром, спостерігати за дитиною до переведення його у відділення новонароджених. У разі відсутності асистента, операційної сестри-анестезистки акушерка зобов'язана за призначенням лікаря виконати її обов'язки (в умовах районної лікарні, маленького пологового будинку, при раптової хвороби кого-небудь з персоналу). Акушерка повинна вміти доглядати за породіллею після кесаревого розтину в післяопераційній палаті і на післяпологовому відділенні.
Акушерка зобов'язана знати показання до операції кесарів розтин, щоб своєчасно госпіталізувати жінку, викликати лікаря. Вона зобов'язана розуміти екстреність операції і сприяти якнайшвидшому наданню допомоги. Вона повинна знати ускладнення операції кесаревого розтину та вміти проводити профілактику їх у післяопераційному періоді.

Післяопераційні ускладнення. Ускладнення наркозу (регургітація, блювання, аспірація, дихальні ускладнення, пневмонія).
Алергічні ускладнення у зв'язку з введенням лікарських засобів аж до анафілактичного шоку.
Ускладнення, пов'язані з великою крововтратою, так як мінімальна крововтрата при кесаревому розтині становить 500 мл.
Порушення згортання, тромбофлебіт, анемія.
Кровотеча.
Субінволюція матки.
Ускладнення, пов'язані з масивною інфузійною терапією та трансфузией.
Інфекційні ускладнення, викликані оперативним втручанням: перитоніт, параметрит, ускладнення післяопераційної рани, септицемія.
Порушення сечовипускання і функції кишечнику, парез кишечника.

Після операції кесаревого розтину, так само як після пологів, можливі будь-які післяпологові ускладнення.
Можуть бути також рідкісні ускладнення, пов'язані з травмою під час операції сечового міхура, але вони зазвичай виявляються в операційній.

Післяопераційний догляд. Першу добу після операції породілля спостерігається в післяопераційній палаті. Особливості догляду визначаються тяжкістю стану, крововтратою, супутньою патологією. При неускладненому перебігу приблизна схема спостереження буде наступною.
Режим. У перші добу жінка лежить, у зв'язку з післядією наркозу і введенням знеболюючих засобів вона багато спить. Положення голови має бути таке, щоб не западав корінь язика, щоб у випадку блювоти в дихальні шляхи не потрапили блювотні маси. Треба добре її вкрити, зігріти (грілки до рук і ніг). На матку лід і вантаж. З дозволу лікаря можна до кінця першого дня, в крайньому випадку на другий день, посадити жінку і дати їй постояти, походити навколо ліжка. На 2-3-й день жінка повинна ходити спочатку під контролем акушерки, потім самостійно. У наступні дні призначається звичайний режим, виписка раніше здійснювалася на 10-ту добу. Тепер можлива виписка в день зняття швів або на наступний день, тобто на 7 - 8-й день.

Дієта. У перші добу дієта 0. Дозволяється прийом невеликої кількості рідини, наприклад несолодкий журавлинний морс. У другий день бульйон, пюре, рясного живлення не потрібно, так як жінка отримує інфузійну терапію, яка і є парентеральним харчуванням. З 3-го дня призначається дієтичне харчування різноманітне, а з 5-го дня може бути звичайний загальний стіл.

Догляд. Необхідний інтенсивний загальний догляд, особливо в першу добу, допомагати у догляді у 2-й і 3-й день. З 3-4-го дня здорова жінка може здійснювати самоуход.
На 1-2-у добу догляд за новонародженим проводить дитяча сестра або акушерка. З 3-го дня жінка повинна спробувати робити це сама, але вона потребує підтримки і допомоги.
При спостереженні і догляді за жінкою слід враховувати, що пацієнтка є одночасно і післяопераційної хворий, і породіллею.
Догляд та призначення виконуються з метою профілактики таких ускладнень.

Профілактика інфекційних ускладнень (найбільш раціонально починати антибактеріальну терапію під час операції і продовжувати в післяопераційному періоді). Вибір антибіотика і тривалість курсу визначає лікар. В даний час у здорових жінок намагаються призначати антибіотики короткими курсами, щоб до моменту початку годування виключити вплив на новонародженого. Якщо немає такої можливості, курс визначається станом здоров'я матері. В середньому до моменту зняття швів курс закінчується. 
Найчастіше зараз призначають цефалоспорини третього покоління, напівсинтетичні пенициллиновые препарати, тобто препарати широкого спектру дії, ефективні проти аеробної інфекції. Для профілактики розвитку анаеробної інфекції внутрішньовенно крапельно вводять метрагіл. Іншими заходами профілактики є заходи асептики і антисептики, що застосовуються в операційній, в післяопераційній і післяпологовій палаті.

В цілях профілактики інфекційних ускладнень в області післяопераційної рани проводять щоденну обробку до зняття швів. Область післяопераційного шва, закритою стерильною серветкою, яка змінюється щодня. Шви обробляються перекисом водню, просушуються і потім обробляють 5% розчином перманганату калію. У разі високого ризику обробка може бути більш інтенсивна. Проводять опромінення операційної рани ультрафіолетовими променями, які мають бактерицидну і эпителизирующим дією.

Профілактика кровотечі. Ризик кровотечі після операції кесаревого розтину без спеціальних призначень вище, ніж після нормальних пологів. З профілактичною метою призначаються утеротонические кошти. Зазвичай призначається окситоцин по 1 мл (5 ОД) 2 рази на день протягом 5 днів. Цей препарат сприяє кращої перистальтиці кишечника і нормальному сечовиділення, відходженню молока. Можливе призначення інших скорочують коштів. Годування дитини, раннє вставання і спорожнення кишечника на другу або третю добу також сприяють кращій інволюції матки.

Профілактика болю. У перші години після операції діють засоби, що вводяться під час операції. Потім за призначенням лікаря акушерка вводить призначені знеболюючі засоби. Наркотичні анальгетики призначаються не більше 3 днів, не більше 3 разів на добу, не більше 2 в другі і треті. (Зазвичай застосовують промедол 1% не більше 1-2 мл) Необхідно пам'ятати про суворому обліку наркотиків, запису в історії пологів та спеціальному журналі, зберігання ампул. Можливе застосування з метою знеболювання тригана, торгестика. Часто використовується анальгін 50% - 2 мл в поєднанні з димедрол 1% - 1-2 мл

Профілактика дихальних розладів. Після будь-якого ендотрахеальної наркозу, особливо при екстреної операції, можливі дихальні ускладнення. Раніше з цією метою призначали в перший день після операції гірчичники і банки. Зараз їх застосовують набагато рідше. Натомість більше уваги приділяють дихальної гімнастики, масажу грудної клітки, постуральному дренажу (родильнице допомагають повернутися на бік в одну і іншу сторону). Акушерка повинна навчити жінку виконувати дихальні вправи, проконтролювати їх виконання. Дихальної гімнастики сприяє надування повітряних кульок, гумових іграшок, використання спеціальних тренажерів. У деяких випадках доводиться застосовувати відхаркувальні засоби.

Профілактика порушень з боку шлунково-кишкового тракту, в тому числі парезу кишечника. Після операції можуть бути нудота і блювота. Це може призвести до тяжких ускладнень. Тому в цілях профілактики під час знеболювання можуть застосовувати дроперидол і церукал, які мають протиблювотну дію. Церукал в післяопераційному періоді сприяє і нормальній перистальтиці нижчих відділів. Парезу кишківника після операції сприяє гіпокінезія (відносна нерухомість), використання міорелаксантів під час операції. 

Тому раннє вставання, повороти в ліжку, продумана дієта сприяють нормальній роботі шлунково-кишкового тракту. На другі і при необхідності на третю добу призначають по 1 мл 0,5% розчину прозерину. Через півгодини після його введення призначають гіпертонічну клізму (на другу добу) та очисну (на третю добу). Заходи профілактики можуть бути дещо інші за призначенням лікаря. У будь-якому випадку акушерка повинна контролювати стан фізіологічних відправлень. Введення прозерину корисно також для профілактики маткової кровотечі.

Профілактика розладів могеиспускания. Зазвичай протягом першого дня в сечовому міхурі встановлений постійний катетер, який в кінці першого дня краще видалити і сприяти нормальному мочеотделению. Профілактиці інфекційних ускладнень сприяє проведена антибактеріальна терапія, фактори, що стимулюють скорочення матки і кишечника, активізують роботу сечовивідних органів. При наявності залишкових явищ гестозу проводиться відповідна терапія.
Профілактика тромбоемболічних розладів. Враховуючи безліч факторів ризику, проводиться контроль згортаючих факторів, судин на кінцівках. При наявності ризику проводиться антикоагулянтна терапія з призначенням лікаря (від аспірину до гепарину).

Профілактика анемії. Проводиться гемостимулирующая терапія. Для більш швидкого відновлення сил призначається інфузійна терапія, вітаміни.
Профілактики спайок сприяє активне рух жінки. З 3-го дня призначають фізіотерапію: ультразвук в області післяопераційної рани, електрофорез з розсмоктуючі і протизапальну засобами.

При спостереженні в першу добу використовується моніторинг, постійний контроль серцево-судинної діяльності, дихання, температура вимірюється через 3 години, а після переливання крові перші 4 години кожний годину. Спочатку вимірюють погодинної, а потім добовий діурез.

При спостереженні щодня контролювати:
• самопочуття та скарги, оцінювати стан;
• температура, артеріальний тиск, пульс;
• контроль за шкірними покривами;
• контроль за станом молочних залоз;
• контроль живота, післяопераційної рани;
• контроль за інволюцією матки на підставі висоти стояння дна матки і лохій;
• контроль за фізіологічними відправленнями.

У перші три доби спостерігається слабкість, млявість, відчуваються болі в області післяопераційної рани. Тому протягом трьох днів призначаються знеболюючі засоби. При пальпації живота спостерігається болючість по периферії рани (близько доторкатися не дозволяється). Пов'язка повинна бути суха.

Реабілітація після операції кесаревого розтину. В післяопераційному періоді проводяться бесіди на ті ж теми, що і з іншими породіллями. Потрібно пояснити родильнице, що їй необхідно особливо суворо уникати фізичних навантажень, статевого життя, небезпеки інфікування в перші два місяці. У зв'язку з наявністю рубця на матці під час наступної вагітності, особливо в найближчі місяці, висока ймовірність розриву матки. Тому необхідно переконати жінку оберігатися від вагітності. Захист за допомогою внутрішньоматкової спіралі не рекомендується. Наступні пологи не раніше ніж через 3 роки. Післяродовий декретну відпустку 86 днів.

Загрузка...