Передпухлинні захворювання молочної залози

Протягом певного часу цей термін вважався синонімом поняття «дисгормональні дисплазії». Але останнім часом доведено, що дисплазії молочних залоз (а також виділена з них група доброякісних пухлин) є досить строкатою групою захворювань, що формуються під впливом різних ендокринних та обмінних порушень, і являють ненормальний, некоординований ріст епітелію та сполучної тканини. Якщо деякі з цих процесів можуть розглядатись як передракові захворювання, то інші досить рідко переходять у новоутворення (аденома, фіброаденома), а окремі типи (листоподібна фіброаденома) можуть започаткувати розвиток своєрідних форм сарком.

Велика плутанина існує у термінології: наприклад, термін «кістозний фіброаденоматоз» має близько 30 синонімів (фіброзно-кістозна мастопатія (хвороба), хвороба Реклю, хвороба Шимельбуша, хронічний кістозний мастит тощо). Така ж ситуація і в класифікації – існують декілька клінічних та патоморфологічних класифікацій.

Фіброаденома макроскопічно являє собою щільний округлий, добре окреслений вузол, оточений капсулою, сірувато-білого кольору. Пальпаторно вона визначається у вигляді щільного, гладенького утвору, не зв’язаного зі шкірою, що легко зміщується (т.зв. симптом «плавання» пухлини по залозі). Ні при якому іншому захворюванні молочної залози виявити цей симптом не вдається. Відмічається також позитивний симптом Кьоніга (у горизонтальному положенні вузол не зникає) та симптом «долоні» (при пальпації основою долоні – п’ястком – вузол не зникає). Частіше зустрічається у молодих осіб. Аденома зустрічається досить рідко, клінічно не відрізняється від фіброаденоми.

Листоподібна фіброаденома (філоїдна фіброаденома, цистофібросаркома тощо) – досить рідка пухлина. Уперше описав у 1938 р. Müller. Її слід відрізняти від банальних сарком, що виходять з м’яких тканин, наприклад, фасцій. Такі первинні саркоми не мають дисгормональних попередників, а також клінічної та гістологічної своєрідності, притаманних малігнізованим філоїдним фіброаденомам. Пухлина чітко відокремлена, має гладеньку або поліциклічну поверхню, щільно-еластичну або неоднорідну консистенцію, за якої щільні ділянки чергуються з осередками розм’якшення (у них визначається симптом флуктуації). Розміри можуть варіювати від невеликих до гігантських (до 20 кг). Макроскопічно пухлина складається з кількох вузлів, що зливаються, оточена псевдокапсулою, поверхня великих пухлин неоднорідна, і в деяких випадках виступаючі над розрізом щільні осередки нагадують листки закритої книги (через що пухлина і дістала свою назву). У клінічної історії пухлини немає таких ознак (розмір пухлини, темп її росту, вік хворої, біль, втягнений сосок тощо), які б вірогідно свідчили про її малігнізацію. Таким чином, неможливо визначити злоякісний потенціал філоїдної пухлини тільки клінічно.

Мастопатія (фіброаденоматоз) клінічно поділяється на дифузну та вузлову форми. Серед дифузних форм ми вважаємо за доцільне виділити:

1) дифузна мастопатія з перевагою залозистого компоненту (аденоз) – стан, на межі між нормою та патологією, морфологічна основа якого – гіперплазія залозистих часточок. Хворіють молоді жінки (до 22-25 років), пальпаторно визначається дифузна зернистість або невеликі вузлики, перед менструацією з’являється біль, набряк, ущільнення залоз. Схильна до спонтанного зворотного розвитку.

2) дифузна мастопатія з перевагою фіброзного компоненту. Зустрічається переважно в осіб віком 21-35 років, астенічної конституції, часто з ознаками вірилізації. Більш ніж у 60% менархе настає після 15-16 років, наявна схильність до скудних менструацій при короткому циклі (18-21 день) чи зі збільшеним інтервалом (35 і більше днів). Хворі відмічають тимчасову аменорею у стресових станах. Молочні залози нерідко розвинуті погано або атрофічні. Пальпаторно виявляються помірно щільні утворення дископодібної форми, різних розмірів, що нагадують плоскі грудки без чітких контурів. Розташовані вони звичайно симетрично у центральній частині чи верхньо-зовнішніх квадрантах. У патогенезі мають значення явища дефіциту естрогенів і гіперкортицизму. З метою призначення лікування цих хворих можна поділити за етіологічними ознаками:

хворі з гіпофункцією яєчників, що розвинулася при їх первинному ураженні (тривалий хронічний аднексит, паротит, ревматизм, туберкульоз). Через розвиток інфільтратів і фіброзу порушується васкуляризація та іннервація органів зі зниженням їх чутливості до ФСГ і ЛГ, утруднюються ріст і дозрівання фолікулів. Лікування за участю гінеколога спрямовано на ліквідацію запалення та корекцію гіпоестрогенемії;

хворі з явищами гіпертиреозу (тиреотоксична мастопатія, хвороба Вельямінова). Обумовлено тим, що при підвищенні тиреоїдної активності підвищується активність кори наднирників і механізмом зворотного зв’язку гальмується діяльність яєчників. Лікування за участю ендокринолога (антитиреоїдні засоби, препарати йоду у другій фазі циклу);

хворі з нейро- та психогенною естрогенною недостатністю після захворювань ЦНС (енцефаліти, ЧМТ), реактивних станів чи неврозів. Має місце високий рівень АКТГ та ТТГ (стресові гормони) з порушенням циклічності виділення гонадотропних гормонів гіпофізу та вторинними порушеннями дозрівання фолікулів. Лікування спільно з невропатологом і психіатром (седативні засоби, транквілізатори, мікстура Кватера).

У всіх випадках застосовується вітамінотерапія токоферолом, фолієвою та аскорбіновою кислотами.

3) дифузна мастопатія з перевагою кістозного компоненту. Хворі характеризуються жіночністю будови тіла, конституція нормостенічна чи пікнічна. Вік більше 30 років. Менструальний цикл регулярний, але є ознаки недостатності лютеїнової функції – затяжний цикл з тривалою кровотечею (до 7-10 днів), ановуляторні цикли, синдром передменструальної напруги, в анамнезі – викидні. Хворі скаржаться на почуття розпирання, переповнення у залозах, що іррадіюють у плече, лопатку. Пальпаторно визначаються помірно виражене дифузне ущільнення, на фоні якого існують гладенькі еластичні утвори, що сплощуються при натисненні, не спаяні з оточуючими тканинами. Часто виявляються і великі кісти 2-5 см у діаметрі, може бути симптом флуктуації, виділення з сосків. У гормональному профілі – підвищена секреція естрогенів при зниженні кортикостероїдів. Аналогічно виділяють такі групи хворих:

хворі з захворюваннями печінки та жовчовивідних шляхів. Лікування традиційне;

хворі з недостатністю тиреоїдної функції, викликаною ендемічним зобом або наслідками хірургічного чи фармакологічного впливу. Має місце персистенція фолікулів, відсутність овуляції та зниження лютеїнової функції через гіперестрогенемію та дефіцит прогестинів і кортикостероїдів. Лікування тироксином, вітамінами, прогестинами та стимуляторами овуляції;

хворі з кістоутворенням у яєчниках при наявності підвищення рівня гонадотропінів мають збільшення фолікулінової фази та ановуляцію. Лікування за участю гінеколога-ендокринолога.

Слід зауважити, що призначення гормонотерапії є дуже серйозним кроком, особливо у молодих жінок, який має бути ретельно обґрунтованим. Останнім часом показання для їх призначення значно звужуються. Перед лікуванням бажано, щоб жінка пройшла обстеження на гормональну насиченість організму (кольпоцитологія, симптом зіниці, натягнення шийкового слизу, екскреція гормонів з сечею та їх концентрація в крові) з постійним контролем цих показників під час лікування.

Вузлові форми характеризуються наявністю вогнищ ущільнення з досить чіткою межею, їх поверхня може бути зернистою, гладенькою чи нерівною. Як правило, вони безболісні. У лікуванні більшість авторів дотримується активної хірургічної тактики, що обумовлено не стільки принципами терапії вузлової мастопатії, скільки небезпекою діагностичної помилки. Але секторальною резекцією з цього приводу обмежитись не можна, потрібно провести весь комплекс терапевтичних заходів, як при відповідній формі дифузного фіброаденоматозу.

Досить часто виражений біль і дискомфорт у молочних залозах транзиторного характеру викликає не наявність мастопатії, а більше чи менше виражений передменструальний синдром. Через широку розповсюдженість та значний вплив на здоров’я та працездатність жінок стисло наведемо дані про цю патологію.

Передменструальний синдром (синдром передменструальної напруги, передменструальна хвороба, циклічна хвороба, оваріальний циклічний синдром) – патологічний симптомокомплекс, що проявляється нейропсихічними, вегетативно-судинними й обмінно-ендокринними порушеннями у другій фазі менструального циклу.

Частота передменстурального синдрому (ПМС) варіабельна і залежить від віку жінки. Так, у віці до 30 років вона складає 20%, після 30 років ПМС зустрічається приблизно у кожної другої жінки. Крім того, ПМС частіше спостерігається в емоційно лабільних жінок астенічної тілобудови, з дефіцитом маси тіла. Відмічена також значно більша частота ПМС у жінок інтелектуальної праці.

Ще в ІІ ст. до н.е. Гален висловив ідеї про зв'язок хворобливого стану жінок напередодні циклічних кровотеч з фазами Місяця. Перша публікація, у якій було офіціально визначено цей патологічний стан, відноситься до 1931 р., коли Роберт Франк вперше систематизував, сформулював і пояснив деякі причини цих фізичних і психічних порушень.

Існує багато теорій розвитку ПМС: гормональна, «водної інтоксикації», психосоматичних порушень, алергічна тощо. Історично першою була гормональна теорія (R.T. Frank, 1931.). Згідно з нею, ПМС розвивається на фоні абсолютної або відносної гіперестрогенемії і недостатності секреції прогестерону. Проте, як показали проведені дослідження, ановуляція та недостатність жовтого тіла при вираженій клініці ПМС зустрічаються дуже рідко. Крім того, терапія прогестероном виявилася неефективною.

Певну роль у генезі ПМС відіграє пролактин, який являється не тільки гормоном, але і модулятором, і цитокіном. Фізіологічне підвищення концентрації пролактину у ІІ фазі менструального циклу поряд з гіперчутливістю до нього тканин-мішеней можуть призводити до натрійзатримуючого ефекту через гіперальдостеронемію та антидіуретичного ефекту, що реалізовується вазопресином.

Показана роль простагландинів у патогенезі ПМС. Багато симптомів ПМС можуть бути обумовлені станом гіперпростагландинемії (мігренеподібні головні болі, нудота, блювання, вздуття живота, діарея). Простагландини відповідальні також за прояви різних вегетативно-судинних реакцій.

Не остання роль у патогенезі ПМС відводиться порушенню обміну нейропептидів у ЦНС (опіоїдів, серотоніну, дофаміну, норадреналіну тощо) і зв’язаних з ним периферичних нейроендокринних процесів.

Залежно від переважання тих чи інших симптомів у клінічній картині, умовно виділяють 5 форм ПМС (за В.П. Сметник, 1987):

1. нейропсихічна;

2. набрякова;

3. цефалгічна;

4. кризова;

5. атипічні форми.

Нейропсихічна форма характеризується наступними симптомами: емоційна лабільність, дратівливість, плаксивість, безсоння, агресивність, апатія до оточуючого світу, депресивний стан, слабкість, швидка втомлюваність, нюхові та слухові галюцинації, послаблення пам’яті, почуття страху, почуття смутку, безпричинний сміх або плач, сексуальні порушення, суіцидальні думки. Окрім нейропсихічних реакцій, які виступають на перший план, у клінічній картині можуть бути і інші симптоми: головні болі, запаморочення, порушення апетиту, нагрубання та болісність молочних залоз, здуття живота.

Набрякова форма відрізняється переважанням наступних симптомів: набряки обличчя, гомілок, пальців рук. нагрубання та болісність молочних залоз (мастодинія), свербіж шкіри, пітливість, спрага, збільшення ваги, порушення функції шлунково-кишкового тракту (закрепи, діареї, метеоризм), болі в суглобах, головний біль, дратівливість тощо. У більшості хворих набряковою формою у другій фазі менструального циклу відмічається від’ємний діурез з затримкою до 500-700 мл рідини.

Цефалгічна форма характеризується превалюванням у клінічній картині вегетативно-судинної та неврологічної симптоматики: головні болі типу мігрені з нудотою, блюванням і діареєю (типові прояви простагландинемії), запаморочення, серцебиття, серцеві болі, безсоння, дратівливість, підвищена чутливість до запахів, агресивність. Головний біль має специфічний характер: смикаючий, пульсуючий в області скроні, з набряком повіки, супроводжується нудотою, блюванням. В анамнезі у цих жінок часто відмічаються нейроінфекції, черепно-мозкові травми, психічні стреси. Сімейний анамнез часто обтяжений серцево-судинними захворюваннями, гіпертонічною хворобою і патологією шлунково-кишкового тракту.

При кризовій формі у клінічній картині переважають симпато-адреналові кризи, що супроводжуються підвищенням артеріального тиску, тахікардією, почуттям страху, серцевим болем без змін ЕКГ. Напади нерідко закінчуються рясним сечовиділенням. Як правило, кризи виникають після перевтоми, стресових ситуацій. Кризовий перебіг ПМС може бути результатом нелікованої нейропсихічної, набрякової чи цефалічної форми на стадії декомпенсації і проявляється у віці після 40 років. У більшості хворих на кризову фому ПМС відмічаються захворювання нирок, серцево-судинної системи та шлунково-кишкового тракту.

До атипічних форм ПМС відносяться вегетативно-дизоваріальна міокардіопатія, гіпертермічна, офтальмоплегічна форма мігрені, гіперсомнічна форма, «циклічні» алергічні реакції (виразковий гінгівіт, стоматит, бронхіальна астма, іридоцикліт тощо).

Залежно від кількості симптомів ПМС, їх тривалості та вираженості виділяють легку та важку форми:

• легка форма – поява 3-4 симптомів за 2-10 днів до менструації при значній вираженості 1-2 симптомів;

• важка форма – поява 5-12 симптомів за 3-14 днів до менструації, з них 2-5 або всі значно виражені.

Важливо, що порушення працездатності, незалежно від кількості і тривалості симптомів, свідчить про важкий перебіг ПМС і часто поєднується з нейропсихічною формою.

Лікування. У зв’язку з невизначеною напевно етіологією та складністю патогенезу, загальноприйняті підходи до лікування ПМС відсутні. Обґрунтовані дані з цього питання представлені у Збірнику Доказової медицини (Evidence Based Medicine):