Періоди пологів і їх протягом

За визначенням ВООЗ, «Нормальні пологи - це пологи, що починаються спонтанно у жінок низького ризику на початку пологів і залишаються такими протягом всіх пологів: дитина народжується спонтанно в головному передлежанні при терміні вагітності від 37 до 42 повних тижнів, і після пологів мати і дитина перебувають в гарному стані».

Пологи поділяють на три періоди: період розкриття, період вигнання і послідовий період. Загальна тривалість пологів залежить від багатьох обставин: вік, підготовленість організму жінки до пологів, особливості кісткового таза і м'яких тканин родових шляхів, розміру плода, характеру передлежачої частини та особливості її вставляння, інтенсивність виганяють сил та ін.

Середня тривалість нормальних пологів у первородящих дорівнює 9-12 годин, у повторнородящих - 7-8 годин.
Стрімкими є пологи у первородящих тривалістю 3 години, у повторнородящих - 2 години.
Швидкі пологи відповідно 4-6 годин і 2-4 години.

Тривалість пологів за періодами:
I період: -8-11 годин у первородящей; 6-7 годин у вдругенароджуючій;
II період: -первородящі - 45-60 хв; повторнородящі - 20-30 хв; 
III період: -5-15 хв, максимум 30 хв.

I період пологів - період розкриття. Цей період пологів починається після короткого або тривалого прелиминарного періоду, в ньому відбувається остаточне згладжування шийки матки і розкриття зовнішнього зіву шийкового каналу до ступеню, достатнього для вигнання плоду з порожнини матки, тобто на 10 см або, як відзначали в старовину, - на 5 поперечних пальців. 
Розкриття шийки матки відбувається по-різному у первісток і повторнородящих жінок. У первородящих жінок спочатку розкривається внутрішній зів, а потім вже зовнішній, у повторнородящих жінок внутрішній і зовнішній зів відкриваються одночасно. Іншими словами, у первородящей жінки спочатку йде вкорочення і згладжування шийки, а вже потім розкриття зовнішнього зіву. У вдругенароджуючій жінки йде одночасно і вкорочення, згладжування і розкриття шийки.

Як вже говорилося, згладжування шийки матки і розкриття зовнішнього зіву відбувається за рахунок ретракций і дистракций. Середня швидкість розкриття шийки від 1 до 2 см в годину.
Розкриттю шийки матки сприяє переміщення навколоплідних вод у бік нижнього полюса плодового міхура.

Коли голівка опускається і притискається до входу в малий таз, вона з усіх боків стикається з областю нижнього сегмента. Місце охоплення голівки плоду стінками нижнього сегмента матки називається поясом стикання, який поділяє навколоплідні води на передні і задні. Під напором навколоплідних вод нижній полюс плодового яйця (плодовий міхур) відшаровується від стінок матки і впроваджується у внутрішній зів каналу шийки. 
Під час перейм плідний міхур наливається водою і напружується, сприяючи розкриттю шийки. Розрив плодового міхура відбувається при максимальному розтягуванні нижнього полюса під час сутички. Оптимальним вважається спонтанне розтин плідного міхура і при розкритті шийки матки на 7-8 см у первородящей жінки, а у вдругенароджуючій жінки досить розкриття 5-6 див. 

Більшій напрузі навколоплідного міхура сприяє просування голівки по родовому каналу. Якщо води не відходять, проводиться їх штучне розтин, який називається амніотомія. При неспроможність плодових оболонок води відходять раніше. Передчасним вважається відходження вод до початку пологової діяльності, раннім - у першому періоді пологів, але до оптимального розкриття. При спонтанному або штучному розтин плодового міхура відходять передні навколоплідні води, а задні води виливаються разом з дитиною.

По мірі розкриття шийки матки (тим більше після відходження передніх вод) головку ніщо не утримує, і вона опускається (просувається по родовому каналу). Протягом першого періоду фізіологічних пологів голівка виконує два перших моменту биомеханизма пологів: згинання і внутрішній поворот; при цьому голівка опускається в порожнину малого тазу або на тазове дно.
Опускаючись, голівка проходить наступні етапи: над входом у малий таз, притиснута до входу в малий таз малим сегментом у вході в малий таз, великим сегментом у вході в малий таз, в порожнині малого тазу, на тазовому дні.
Просування голівки сприяють регулярні перейми, характеристики яких подано. Виштовхування плоду більше всього сприяє контрактильная активність тіла матки.

При нормальних пологах перший період пологів протікає гармонійно в плані головних показників: розкриття шийки, сутичок, опускання голівки і відходження вод. Перший період починається з регулярних перейм (тривалістю не менше 25 с, з інтервалом не більше 10 хв) і розкриття шийки (при цьому оптимальним є цілі води і голівка, притиснута до входу в малий таз). Перший період закінчується, коли шийка повністю розкрито (на 10 см), перейми кожні 3-4 хв 50 с, і починаються потуги, води відійшли, і головка до цього часу повинна опуститися на тазове дно.
У першому періоді пологів виділяють три фази: латентну, активну і транзиторну.

Латентна фаза становить 50-55% від тривалості першого періоду, що починається з моменту появи регулярних переймів і початку розкриття шийки, в кінці її сутички повинні бути через 5 хв по 30-35 с, розкриття шийки 3-4 див. Голівка притиснута до входу в малий таз. Тривалість цієї фази залежить від підготовленості родових шляхів і становить 4-6 ч.

Активна фаза триває не більше 30-40% від загального часу періоду розкриття, початкові її характеристики такі ж, що і в кінці латентного періоду. До кінця активної фази розкриття 8 см, перейми через 3-5 хв 45 с, голівка малим або навіть великим сегментом у вході в малий таз. До кінця цього періоду повинні відійти навколоплідні води або проводиться амніотомія.

Транзиторна фаза триває не більше 15% часу, у повторнородящих швидше. Вона закінчується повним розкриттям шийки, сутички до її кінця повинні бути кожні 3 хв по 50-60 с, голівка опускається в порожнину тазу або навіть опускається на тазове дно.

II період пологів - період вигнання починається після повного розкриття зіва і закінчується народженням дитини. Води до цього періоду повинні відійти. Сутички набувають потужний характер і наступають кожні 3 хв тривалістю майже хвилину. Всі види сутичок досягають максимуму: і контрактильная активність, і ретракції, і дистракції. Голівка в порожнині малого тазу або на тазовому дні. Зростає всередині-маточне тиск, а потім і внутрішньочеревний тиск.
Стінки матки стають товщі і тісніше обхоплюють плід. Розгорнутий нижній сегмент і згладжена шийка матки з відкритим зівом утворюють разом з піхвою родовий канал, який відповідає розмірам голівки і тулуба плода.

До початку періоду вигнання головка інтимно стикається з нижнім сегментом - внутрішній пояс дотику і разом з ним тісно прилягає до стінок малого тазу - зовнішній пояс дотику.
До сутичок приєднуються потуги - рефлекторно виникають скорочення поперечно-смугастої мускулатури черевного преса. Потугами породілля може керувати - посилювати або послаблювати.

Під час потуг дихання породіллі затримується, діафрагма опускається, м'язи живота сильно напружуються, внутрічеревний тиск зростає. Плід під впливом виганяють сил набуває обрис баклажана: хребет плоду розгинається, ручки схрещені щільніше притискаються до тулуба, плечі піднімаються до голівці, і верхній кінець плоду набуває циліндричну форму, ніжки зігнуті в тазостегнових і колінних суглобах.

Поступальні рухи плоду відбуваються по провідній осі тазу (вісь тазу, або вісь родового каналу, що проходить через точки перетину прямої і поперечного розмірів чотирьох класичних площин таза). Вісь тазу вигинається відповідно до увігнутої формою передньої поверхні крижів, у виході з тазу вона прямує вперед до симфізу.
Для кісткового каналу характерна неоднакова величина його стінок і розмірів в окремих площинах. Стінки малого таза нерівні. Симфіз значно коротший крижів.

До м'яких тканин родового каналу, крім розгорнутого нижнього сегмента і піхви, належать пристінкові м'язи таза й тазове дно. М'язи таза, що вистилають кістковий канал, згладжують нерівності його внутрішньої поверхні, що створює сприятливі умови для просування голівки. М'язи і фасції тазового дна і Бульварного кільця до останніх моментів пологів чинять опір просування голівки, тим самим, сприяючи розгортанню її навколо горизонтальної осі. Чинячи опір, м'язи тазового дна в той же час розтягуються, взаємно зміщуються й утворюють видовжену вихідну трубку, діаметр якої відповідає розмірам народжується голівки і тулуба плода.

Ця трубка, що є продовженням кісткового каналу, не прямолінійна, вона йде косо, згинаючись у вигляді дуги. Нижній край родового каналу, утворений вульварным кільцем.
Провідна лінія родового каналу має форму кривої («риболовного гачка»). У кістковому каналі вона йде вниз, майже прямо, а на дні таза - згинається і спрямовується вперед. У I періоді пологів відбувається згинання голівки та внутрішній її поворот, а у II періоді пологів - інші моменти биомеханизма пологів.

II період пологів закінчується народженням дитини. Тривалість його 30-60 хв у первісток і 20 - 30 хв У повторнородящих. Протягом цього періоду жінка відчуває часті, тривалі, сильні й болючі перейми, відчуває сильний тиск на пряму кишку і м'язи промежини, що змушує її тужитися. Вона робить дуже важку фізичну роботу та відчуває напругу. У зв'язку з цим може бути почастішання пульсу, підвищення артеріального тиску, внаслідок напруги і затримки подиху відзначаються гіперемія обличчя, порушення ритму дихання, тремтіння і судоми в м'язах.

III період - послідовий період. Після народження плоду починається третій період пологів - послідовий. 
У III періоді пологів відбувається:
1. Відділення плаценти і оболонок від стінок матки.
2. Вигнання отслоившегося посліду з статевих шляхів.
Через кілька хвилин після народження плода поновлюються сутички, що сприяють відшарування плаценти і вигнання відокремилася посліду (плацента, оболонки, пуповина).

Після народження плода матка зменшується і стає округлою, дно її розташовується на рівні пупка. При последовых переймах скорочується вся мускулатура матки, включаючи і область прикріплення плаценти - плацентарну майданчик. Плацента не скорочується, і тому відбувається її зміщення з зменшується в розмірах плацентарної площадки. Плацента утворює складки, які випинаються в порожнину матки, і, нарешті, відшаровується від стінки. Плацента відшаровується в спонгиозном (губчатому) шарі, в області плацентарної площадки на стінці матки залишиться базальний шар слизової оболонки і гастицы спонгіозного шару.

При порушенні зв'язку між плацентою і стінкою матки відбувається розрив матково-плацентарних судин плацентарної площадки.
Відділення плаценти від стінки матки відбувається з центру або з країв. При почалася відшарування плаценти з центру кров скупчується між плацентою та стінкою матки утворюється ретроплацентарная гематома. Зростаюча гематома сприяє подальшому відшарування плаценти й випинанню її в порожнину матки.

Відокремилася плацента при потугах виходить з статевих шляхів плодовою поверхнею назовні, оболонки вивернуті навиворіт (водна оболонка зовні), материнська поверхня звернена всередину народженого посліду. Цей варіант відшарування плаценти, описаний Шульце, зустрічається частіше.
Якщо відділення плаценти починається з периферії, то кров з порушених судин не утворює ретроплацентарной гематоми, а стікає вниз між стінкою матки та оболонками. Після повного відокремлення плацента ковзає вниз і тягне за собою оболонку.

Плацента народжується нижнім краєм уперед, материнською поверхнею назовні. Оболонки зберігають розташування, в якому вони були в матці (водна оболонка усередині). Цей варіант описаний Дунканом.
Народженню посліду, відокремилася від стінок матки, окрім сутичок, сприяють потуги, які виникають при переміщенні посліду у піхву і подразнення м'язів тазового дна. У процесі виділення посліду допоміжне значення мають тяжкість плаценти і ретроплацентарная гематома. При горизонтальному положенні породіллі легше йде відділення плаценти, що розташована по передній стінці матки.

При нормальних пологах відділення плаценти від стінки матки відбувається тільки в III періоді пологів. У перших двох періодах відділення не відбувається, так як місце прикріплення плаценти скорочується менше, ніж інші відділи матки, відділенню плаценти перешкоджає внутрішньоматкове тиск.

III період пологів самий короткий. Стомлена породілля лежить спокійно, дихання рівне, зникає тахікардія, артеріальний тиск приходить до вихідного рівня. Температура тіла зазвичай нормальна. Шкірні покриви мають звичайну забарвлення.
Послідовно сутички зазвичай не викликають неприємних відчуттів. Помірно болючими сутички бувають тільки у повторнородящих.

Дно матки після народження плода розташовується на рівні пупка. Під час последовых сутичок матка ущільнюється, стає більш вузькою плоскою, дно її піднімається вище пупка і відхиляється частіше в праву сторону. Іноді дно матки піднімається до реберної дуги. Ці зміни свідчать про те, що послід разом з ретроплацентарной гематомою опустився в нижній сегмент матки, при цьому тіло матки має щільну консистенцію, а нижній сегмент м'якої консистенції.

У породіллі з'являється бажання тужитися, і послід народжується.
В послідовно періоді при нормальних пологах фізіологічна крововтрата 100-300 мл, у середньому 250 мл або 0,5% від маси тіла породіллі у жінок з масою до 80 кг і 0,3% при масі тіла понад 80 кг).
Якщо плацента відокремилася по центру (варіант, описаний Шульце), то кров виділяється разом з плацентою. Якщо відділення плаценти з краю (варіант, описаний Дунканом), то частина крові виділяється до народження посліду, і часто - разом з ним. Після народження посліду матка різко скорочується.

Принципи ведення пологів. Прийом роділлі в пологовий будинок

Напередодні пологів необхідно перевірити, чи всі методи обстеження і підготовки проведені в умовах жіночої консультації, уточнити термін вагітності і передбачуваний термін пологів.
Концепція надання допомоги в пологах:
• оцінити ступінь ризику для вагітної і плода напередодні пологів;
• пам'ятати, що насамперед потрібно забезпечити безпеку матері і дитини;
• здійснити вибір стаціонару;
• вибрати адекватний метод розродження;
• здійснювати контроль під час пологів за станом матері і плода;
• проводити профілактику гіпоксії плоду;
• застосовувати знеболювання;
• надавати дбайливе допомога в пологах;
• проводити профілактику кровотечі в пологах;
• оцінити стан дитини при народженні і при необхідності своєчасно надати допомогу;
• проводити раннє прикладання дитини до грудей матері;
• використовувати можливість спільного перебування матері і дитини;
• забезпечити надання адекватного догляду;
• дотримуватися права пацієнта.

Оцінка чинників ризику проводиться напередодні пологів і розглядається протягом пологів. В оцінці факторів ризику як у жіночій консультації, так і в акушерському стаціонарі, повинен приймати участь лікар і тільки в його відсутність одна акушерка. В деяких випадках потрібно допологова планова профілактична госпіталізація.
Вибір стаціонару робить жінка, але допомогти їй у цьому повинна акушерка з урахуванням акушеркою ситуації, інтересів жінки, її матеріального забезпечення. Це актуально у великих містах, де є кілька пологових будинків різної спеціалізації і різними умовами перебування.

У нашій країні пологи рекомендується проводити в стаціонарі, де є всі необхідні умови для надання кваліфікованої допомоги жінці і дитині. Це відповідає вимогам програми ВООЗ «Безпечне материнство».

У великих пологових будинках лікар оцінює стан жінки і фактори ризику при вступі, складає план розродження, методи розродження узгоджуються з жінкою, для виконання маніпуляцій і призначення ліків потрібна згода жінки. Нагляд, догляд, виконання призначень, виконання акушерського допомоги по розродження, відділенню посліду, туалет новонародженого виконує акушерка. Ведення нормальних пологів довіряється досвідченої акушерки, при недостатньому досвіді акушерки контролюється лікарем або більш досвідченою акушеркою, але при виникненні факторів ризику, і особливо ускладнень, акушерка викликає лікаря.

Допомога в пологах і післяпологовому періоді в акушерському стаціонарі, так само як і обстеження в жіночій консультації, безкоштовно для громадян Росії у відповідності з обов'язковим медичним страхуванням. Крім того, допомога в пологах відноситься до невідкладної медичної допомоги для всіх що звернулися. Для жінок, зацікавлених в додаткових сервісних послугах, організовані госпрозрахункові відділення. Дозволено присутність чоловіка або інших родичів в пологовій палаті. Особи, присутні при пологах, повинні бути підготовленими, щоб не бути пасивними глядачами або перешкодою під час пологів.

Пологи на дому в нашій країні не є офіційними і не заохочуються, так як дуже складно забезпечити безпеку здоров'я матері і дитини в домашніх умовах. В деяких країнах можна пологи на дому. Це пояснюється недостатнім розвитком стаціонарної допомоги чи можливістю організації умов, близьких до стаціонарних, на дому. І в тому, і в іншому випадку це пов'язане з великим ризиком. Для ведення пологів вдома необхідно мати офіційний дозвіл на такий вид діяльності, відповідні домашні умови, підготовлений медичний персонал, відповідне оснащення, забезпеченість транспортом для термінового переведення в стаціонар при виникненні ускладнень, близьке розташування стаціонару.

Питання ведення пологів на дому вимагає вивчення, перш ніж впроваджувати його в практику. Акушерка не має права зловживати довірою пацієнтів, так само як не має права проводити не санкціоновані експерименти. Акушерка повинна пам'ятати про необхідність дотримуватися законів і головний принцип медичної діяльності: «Не нашкодь».

Організація роботи приймального відділення. Порядок прийому породіль.

Прийом вагітних і породіль в пологовий будинок проводить-акушеркою приймального відділення. Жінка може сама звернутися в пологовий будинок або бути доставлена санітарним анспортом за напрямом РК або з дому.

У приймальному відділенні повинні бути такі приміщення: вестибюль, фільтр, оглядова кімната, санітарна кімната, душ, туалет, службові приміщення, комора.
У вестибюлі мають бути створені умови для очікування та надана письмова інформація, яка може зацікавити супроводжуючих (номери телефонів довідкової служби, правила прийому передач, відвідування породіль тощо).

Фільтр - приміщення, де жінка знімає верхній одяг і взуття (якщо вона не залишила її родичам), тут відбувається перша розмова з акушеркою; у фільтрі повинні бути робочий стіл акушерки, міської та місцевий телефони, стільці і кушетка, шафа для одягу і взуття (краще суміжне приміщення - гардеробна, шафа для медичної документації. Для проведення обстеження: тонометр, термометри, шпателі для огляду носоглотки, необхідне освітлення.

Акушерка приймального відділення першою зустрічає жінку в пологовому будинку і повинна вітати її привітно і доброзичливо, вона проводить:
• збір скарг: з'ясовує час початку переймів і відходження вод, характер пологової діяльності і ворушіння плода, неодмінно з'ясовує, чи немає головного болю, погіршення зору (ознаки гестозу) і інших скарг;
• вивчення напрями, індивідуальної карти вагітних, обстежень, збір епідеманамнезу;
• збір анамнезу (за тією ж схемою, що і при взятті на облік в ЖК), при цьому користується інформацією з карти вагітних;
• обстеження: вимірювання температури, пульсу, артеріального тиску, огляд носоглотки, шкірних покривів і видимих слизових, волосяного покриву на педикульоз.

В оглядовій кімнаті повинні бути кушетка, гінекологічне крісло, шафа з медикаментами, робочий стіл лікаря, стільці, ваги, ростомір, маніпуляційні столики, лампи для огляду, інструменти, засоби та пристосування для обробки рук, рукавички, дезінфікуючі розчини, накопичувачі та ін
Проводиться загальний огляд та акушерське дослідження (вимірювання висоти стояння дна матки, окружності живота, пельвиметрия, зовнішнє акушерське дослідження, оцінка тонусу матки, скорочувальної діяльності, серцебиття плоду).

Уточнюється термін вагітності і передбачуваний вага плоду.
В результаті цих дій акушерка повинна з'ясувати причину звернення, постаратися сформулювати діагноз, оцінити стан жінки, фактори ризику, з'ясувати наявність інфекцій або дефіцит обстежень (протипоказання для надходження в пологовий будинок загального профілю і показання для госпіталізації в обсерваційне відділення).

Після цього вона викликає лікаря в приймальний спокій і повідомляє йому отриману інформацію. При невідкладних станах лікаря викликають терміново. У приймальному відділенні є укладки для надання допомоги при невідкладних станах, для пологів (крім того, для профілактики ВІЛ-інфекції, а також для невідкладних дій при надходженні пацієнтів з особливо небезпечними інфекціями).
Лікар проводить збір анамнезу та обстеження за тією ж схемою, використовуючи інформацію акушерки, уточнює дані в результаті огляду на дзеркалах і піхвового дослідження (в деяких випадках піхвове дослідження проводиться в пологовому відділенні). Мазки на гонококи в приймальному відділенні бере лікар або акушерка.

Формулюється діагноз (схема акушерського діагнозу представлена нижче) , складається план розродження.
У санітарній кімнаті проводиться санітарна обробка:
• збриваються волосся в пахвових западинах і з зовнішніх статевих органів (якщо жінка заперечує, то не проводиться), в сучасних умовах необхідно використовувати тільки одноразові бритви і верстати;
• очисна клізма, особливо якщо давно не було стільця, і жінка не може самостійно спорожнити кишечник. Якщо жінка заперечує або воліє самостійно спорожнити кишечник, клізма не ставиться;
• туалет, душ (надати жінці туалетний папір, подкладной коло для туалету, індивідуальні мило, мочалку і простирадло).

У приймальному відділенні проводиться дослідження сечі - експрес-проба на білок.
Жінці даються стерильні сорочка, підкладна, халат і тапочки.
Готуючи жінку у пологовий будинок, акушерка РК Повинна підготувати разом з жінкою перелік санітарних речей і білизни, які потрібно взяти з собою. 
Якщо у неї нічого немає з собою, в приймальному відділенні повинні забезпечити всім необхідним.

Якщо родичі не взяли одяг жінки додому, акушерка бере за переписом речі жінки на збереження, вони зберігаються в спеціальній коморі, а цінності в сейфі. Охорону приймального відділення забезпечує спеціальний співробітник.
Заповнюється історія пологів, робиться запис у книзі надходять в пологовий будинок пацієнтів.
Породілля проводить у приймальному відділенні 30-40 хв, після чого переводиться на каталці або пішки в пологове відділення. В обов'язки акушерки крім огляду та санітарної обробки входить проведення психопрофілактичної роботи (підбадьорити, заспокоїти жінку, запевнити її в благополучному успіху розродження); переводячи жінку до пологового відділення, необхідно передати її під спостереження акушерки пологового відділення та повідомити необхідну інформацію.

Загрузка...