Перитоніт, симптоми і лікування перитоніту

Перитоніт (peritonitis; анат. Peritoneum очеревина + - itis) - запалення вісцеральної і парієтальної очеревини, що супроводжується вираженою інтоксикацією і значними порушеннями гомеостазу; протягом короткого часу призводить до серйозного, часто необоротного ураження життєво важливих органів і систем. Перитоніт може бути первинним і вторинним. Первинний перитоніт зустрічається рідко (частіше у дітей) і обумовлений поразкою очеревини мікроорганізмами, які проникли гематогенним, лімфогенним шляхом або через маткові (фаллопієві) труби. Вторинний перитоніт виникає в результаті поширення інфекції з різних органів черевної порожнини при їх запаленні, перфорації або пошкодженні.

    За клінічним перебігом розрізняють гострий і хронічний перитоніт. Хронічний перитоніт, як правило, має специфічну етіологію (наприклад, при туберкульозі) та у цій статті не розглядається.

    За поширеністю запального процесу розрізняють відмежований і неотграніченний місцевий перитоніт, дифузний і розлитої (загальний) перитоніт. Місцевий перитоніт локалізується лише в безпосередній близькості від його джерела. Іноді спостерігається повна ізоляція вогнища запалення спайками або сращениями з утворенням інфільтрату або абсцесу (поддиафрагмального, подпеченочного, межкишечного та ін.) Дифузний перитоніт поширюється на дві і більше анатомічні області живота. Поразка всіх відділів очеревини називають розлитим (загальним) перитонітом.

    Етіологія. Розвиток перитоніту викликають різні мікроорганізми. Це можуть бути кишкова паличка, аероби (ентерококи) і анаероби (пептококи) стрептококи, стафілококи, синьогнійна паличка, протей, представники роду Bacteroides, Klebsiella і Clostridium, а також гонококи (гонорейний перитоніт - див Гонорея), пневмококи, мікобактерії туберкульозу (туберкульозний перитоніт - див Туберкульоз позалегеневий) та ін Особливо часто збудником перитоніту є кишкова паличка. Більш ніж в 30 % випадків спостерігається асоціація 2-3 збудників. Все частіше зустрічається перитоніт, викликаний неклострідіальной анаеробної флорою. Виділяють асептичний токсико - хімічний перитоніт, що виникає після потрапляння в черевну порожнину крові, хілозної рідини, жовчі, панкреатичного соку, сечі. Як правило, асептичний перитоніт вже через 4-6 год стає бактеріальним внаслідок проникнення в черевну порожнину мікроорганізмів з кишечника. До перитоніту частіше призводять гострі хірургічні захворювання органів черевної порожнини. Провідна причина перитоніту - гострий деструктивний апендицит. Іншими причинами перитоніту можуть бути перфоративного виразка шлунка і дванадцятипалої кишки (див. Виразкова хвороба), гострий холецистит, гострий панкреатит, розриви і поранення шлунка, тонкої і товстої кишки, печінки, підшлункової залози, сечового міхура, перфорація пухлин, виразок і дивертикулів кишечника, гострі гінекологічні захворювання (сальпінгіт, ендо-та параметрит, розрив кісти яєчника, перфорація матки тощо), гострі запальні процеси, що розвиваються в передній черевній стінці, заочеревинної або тазовій клітковині.

    Післяопераційний перитоніт виникає частіше через неспроможність швів анастомозів порожнистих органів, наприклад після операцій на шлунку, кишечнику, жовчному міхурі, сечових шляхах, а іноді при герметичних швах анастомозів внаслідок інтраопераційного забруднення черевної порожнини або накладення лігатур на великі ділянки сальника і брижі з наступним некрозом тканини дистальніше лігатури. Виникненню і особливо прогресуванню перитоніту сприяє потраплянню в черевну порожнину крові, продукти розкладання якої посилюють вірулентність бактерій і значною мірою порушують захисні функції організму.

    Патогенез. Виділяють три фази патологічного процесу. Перша фаза - реактивна (перші 24 год), характеризується реакцією на місцевий запальний процес, що складається з місцевих і загальних механізмів захисту та неспецифічного відповіді системи гіпофіз - кора надниркових залоз на стресорні вплив. Друга фаза (до 3 діб від початку захворювання) - комплекс реакцій організму на надходження в кров бактеріальних токсинів і продуктів розпаду білка. Найбільш характерна особливість цієї фази - розвиток ендотоксичного шоку. Третя фаза (через 3 добу і більше) характеризується декомпенсацією функцій життєво важливих органів (печінки, нирок, серця), що виникає на тлі клінічної симптоматики септичного шоку (див. Інфекційно -токсичний шок).

    У процесі розвитку захворювання відбувається послідовне або одночасне включення механізмів захисту. До них відносяться: механізм клітинної захисту (скупчення лейкоцитів і макрофагів у вогнищі запалення); механізм імунологічного захисту, здійснюваної лімфатичною системою черевної порожнини, клітинами мезотелію та імуноглобулінами; механізм місцевого захисту (набряк, інфільтрація і злипання сальника, брижі, кишок один з одним і з ураженим органом у вогнищі запалення, який завдяки цьому може стати повністю відмежованим від інших відділів черевної порожнини). При достатній вираженості захисних механізмів і інтенсивному лікуванні можливе поступове стихання, а потім і купірування запального процесу або формування абсцесу. При пригніченні захисних механізмів запальний процес продовжує поширюватися по очеревині, і перитоніт з місцевого стає дифузним. Крім слабкості захисних сил організму і високої вірулентності мікроорганізмів прогресування та розповсюдження перитоніту сприяють необгрунтовано тривале динамічне спостереження і запізніле оперативне лікування.

    Дифузний перитоніт може розвинутися первинно, тобто минаючи стадію місцевого процесу, наприклад при прориві абсцесу, перфорації або розриві порожнистого органу, коли у вільну черевну порожнину швидко надходить велика кількість гною або вмісту шлунково - кишкового тракту. Виникаючі в результаті подальшого стресу порушення функціонального стану дихальної, серцево - судинної та сечовидільної систем при прогресуванні перитоніту посилюються за рахунок наростаючої інтоксикації та інших механізмів, серед яких провідна роль належить гіповолемії, гіпоксії і порушення мікроциркуляції. Сприяють виникненню цих процесів параліч капілярів, дегідратація, перерозподіл рідини з інтерстиціального простору в просвіт судинного русла, а також прогресуючий парез шлунково - кишкового тракту. В результаті наростаючого депонування крові у судинах черевної порожнини знижуються серцевий викид, АТ, об'єм циркулюючої крові, збільшується гематокрит. У результаті гіпоксії та внутрішньоклітинного ацидозу різко порушується функція печінки та нирок, виникає гостра печінково - ниркова недостатність. Зниження перфузії легень значно порушує їх функцію, що часто призводить до розвитку гострої дихальної недостатності. Т.ч., якщо на початку захворювання перитоніт являє собою лише місцевий запальний процес, то при прогресуванні його, як правило, уражаються всі життєво важливі органи і системи.

    Патологічна анатомія. У початковій стадії гострого перитоніту спостерігається стандартна реакція очеревини, незалежно від характеру етіологічного агента - бактеріального, хімічного, ферментного, механічного і т.п. Ця реакція проявляється деструкцією мезотеліального покриву, базальної мембрани і сполучнотканинних структур очеревини, а також виникненням інтенсивних ексудативних процесів, що супроводжуються накопиченням в черевній порожнині масивного випоту. Масштаби запального процесу очеревини і якісно - кількісна характеристика ексудату визначаються пізніше в міру прогресування захворювання.

    Залежно від характеру ексудату розрізняють перитоніт ферментативний (в перші дні), серозний, фібринозний, гнійний, геморагічний, гнильний та ін.

    У початковому періоді запалення ексудат частіше має серозний або серозно -фібринозний характер. Поступово серозний випіт стає гнійним з домішкою фібрину. З самого початку геморагічний характер ексудату спостерігається при карциноматозі очеревини, геморагічному діатезі, після операцій на черевній порожнині. При прориві полого органу в ексудаті може бути домішка шлункового або кишкового вмісту, жовчі та ін

    Макроскопічно очеревина в початкових фазах перитоніту тьмяна, кілька гіперемована, покрита клейким нальотом фібринозний, утворюючим пухкі спайки між роздутими петлями кишок. Фібринозний наліт локалізується переважно в зоні джерела перитоніту. Поступово фібринозні плівки ущільнюються і організовуються з утворенням щільних спайок, що розмежовують дифузний гнійний процес на окремі порожнини (рис. 1). Зазвичай такі абсцеси розвиваються під правим і лівим куполом діафрагми, а також між петлями кишок (міжкишкових абсцес).

    Мікроскопічно у ранній стадії перитоніту спостерігається десквамація мезотелію, гіперемія і набряк сполучнотканинного шару очеревини, підвищення проникності капілярного русла. Деструкція очеревини і інтенсивність ексудативної реакції завжди більш виражені поблизу джерела перитоніту, наприклад проривної отвори органу. При поширеному перитоніті особливо інтенсивні гнійно - фібринозний накладення можна виявити під куполами діафрагми. Запальний процес швидко поширюється на всю товщу стінки кишки, викликаючи картину ентериту або коліту. Дистрофічні зміни спостерігаються в нервових стовбурах і вузлах м'язово - кишкового (Ауербаховского) сплетення; вони порушують моторику кишечника, сприяючи виникненню парезів і паралічів.

    Кількість гнійного ексудату в черевній порожнині може варіювати від 50 мл до 3 л і більше. Поширення гною в черевній порожнині при дифузному перитоніті, як і локалізація відмежованих абсцесів, певною мірою залежить від джерела перитоніту Так, при прободном апендициті частіше розвиваються парааппендікулярние абсцеси, абсцеси між петлями клубової кишки і в правому бічному каналі з поширенням під правий купол діафрагми.

    Дифузний перитоніт протікає по- різному залежно від того, чи розвинувся відразу після інфікування черевної порожнини загальний перитоніт або спочатку утворився відмежований гнійник, який через 2-3 тижні і більше прорвався у вільну черевну порожнину. Якщо перитоніт в першому випадку протікає з формуванням міжкишкових абсцесів, тобто секвестрацією гною спайковимпроцесом, що посилюється під впливом антибіотикотерапії, то прорив гною з довгостроково існуючого гнійника (подпеченочного, периапендикулярний, панкреатогенного та ін) майже завжди призводить до розвитку загального перитоніту.

    Фібринозний перитоніт з малою кількістю рідкого ексудату (сухий перитоніт) нерідко протікає бурхливо. При цьому виявляють картину ангідреміі, рідкий стан крові в порожнинах серця та судинах, ознаки дисемінованого внутрішньосудинного згортання.

    Своєрідністю відрізняється жовчний перитоніт, що розвивається при прориві жовчного міхура або жовчних проток. Реакція очеревини не має при цьому будь-яких особливостей у порівнянні з іншими видами гострого бактеріального перитоніту, проте пофарбований жовчю ексудат черевної порожнини рідко буває гнійним. Якщо на операції не виявляють будь прориву жовчних шляхів, говорять про пропотной жовчному перитоніті, маючи на увазі можливість проникнення жовчі через ходи Лушки в стінці жовчного міхура при жовчної гіпертензії.

    Описані зміни в яскравій формі спостерігаються при бактеріальному перитоніті, значно слабкіше - при асептичному, при подразненні очеревини жовчю, сечею, соком підшлункової залози і чужорідним матеріалом (наприклад, тальком).

    Так званий анаеробний перитоніт зазвичай спостерігається як ускладнення в післяпологовому (послеабортном) періоді, а також вогнепальних поранень тазу. У черевній порожнині виявляють серозний бурий або геморагічний випіт, проте очеревина завжди залишається гладкою, без ознак запалення. Важкість стану в таких випадках пояснюється анаеробної інфекцією матки або м'язів малого тазу, що супроводжується реактивним випотом в черевній порожнині. Анаеробний перитоніт також може бути викликаний анаеробної неклострідіальной мікрофлорою або аеробно- анаеробними мікробними асоціаціями. У черевній порожнині при цьому виявляють серозний бурого кольору ексудат з різким смердючим запахом, на вісцеральній і парієтальної очеревині виявляють рясні фібринозні накладення, нерідко сірувато -чорного кольору. Характерно розвиток важких ускладнень у вигляді обширних флегмон черевної стінки, множинних багатокамерних абсцесів черевної порожнини.

    Клінічна картина перитоніту різноманітна. Анамнез, скарги та об'єктивні симптоми істотно варіюють залежно від причини перитоніту, поширеності та стадії процесу. Клінічна картина дифузного перитоніту складається з ряду симптомокомплексов, характерних для певної стадії захворювання. Розрізняють три стадії дифузного перитоніту, хоча такий поділ значною мірою умовно.

    Перша стадія - реактивна (перші 24 год від початку захворювання) характеризується вираженими місцевими симптомами (різкий больовий синдром в певній частині живота, захисне напруження м'язів передньої черевної стінки, блювота). Хворий зазвичай знаходиться у вимушеному положенні (лежачи на спині або на боці з приведеними до живота ногами), щадить живіт при диханні, кашлі. При ряді захворювань, що викликають перитоніт (перфорація порожнистих органів, поранення, тромбоз судин брижі, панкреонекроз та ін), можливий шок. Спостерігаються в цій стадії почастішання пульсу до 120 ударів в 1 хв, дихання, іноді підвищення АТ пояснюються больовим шоком. Можливий підйом температури тіла до 38 °. У крові - збільшення числа лейкоцитів і помірно виражений зсув лейкоцитарної формули вліво.

    При огляді живота виявляється відставання при диханні ділянок черевної стінки, а при пальпації визначається болючість і захисне напруження м'язів черевної стінки в зоні, відповідної вогнища запалення. При перфорації або розриві порожнистого органу м'язове напруження може охоплювати всю черевну стінку і бути дуже різким (« живіт як дошка»). При локалізації джерела запалення в порожнині малого тазу відзначаються несправжні позиви на дефекацію, іноді прискорене хворобливе сечовипускання, іррадіація болів в область крижів, промежину. Напруга м'язів може майже повністю відсутнім при локалізації перитоніту в порожнині малого тазу (пельвіоперитоніт), порожнини сальникової сумки, при алкогольному сп'янінні, а також у дуже слабких і виснажених хворих. Характерна ознака перитоніту, який визначається при пальпації, - позитивний симптом Блюмберга - Щоткіна. Відповідно ступеня поширення перитоніту цей симптом може визначатися лише в одній області (наприклад, в правій клубової при гострому апендициті) або по всій черевній стінці. Можуть виявлятися й інші симптоми подразнення очеревини - посилення болю в животі при кашлі і рухах, при поколачивания по передній черевній стінці. Перкусія живота дозволяє встановити ділянку максимальної болючості, як правило, вираженої в зоні джерела перитоніту Перкуторно можна визначити наявність вільної рідини чи газу в черевній порожнині по зникненню печінкової тупості. При аускультації живота, як правило, вислуховуються звичайні, рідше кілька ослаблені кишкові шуми. Важливе значення мають ректальне і вагінальне дослідження, що дозволяють виявити болючість тазової очеревини або виявити патологію органів малого тазу, що є причиною перитоніту.

    Друга стадія - токсична (24-72 год) характеризується деякою сглаженностью місцевих симптомів і превалюванням загальних реакцій, характерних для вираженої інтоксикації: загострені риси обличчя, блідість шкірного покриву, малорухливість, ейфорія, пульсу понад 120 ударів в 1 хв, зниження артеріального тиску, блювання, гектический характер температурної кривої, різкий гнійно -токсичний зрушення у формулі крові. Зменшується больовий синдром і захисне напруження м'язів. Перистальтичні шуми кишечника зникають (« гробова тиша»), розвивається затримка стільця і газів. Виражені розлади водно - електролітного балансу і кислотно -основного стану. Сухість слизової оболонки язика, губ, щік свідчить про виражену гіпогідратації. Спостерігається олігурія, відзначається підвищення вмісту сечовини і креатиніну в крові, що свідчить про починається ниркової недостатності.

    Третя стадія - термінальна (понад 72 год) проявляється глибокої інтоксикацією: вираз обличчя байдуже, щоки втягнуті, очі напали, шкіра блідо -сірого кольору з землистим відтінком, покрита краплями поту (обличчя Гіппократа), рясна блювота застійним вмістом з калових запахом, адинамія, прострація, нерідко інтоксикаційний делірій, значні розлади дихання і серцевої діяльності, падіння температури тіла на тлі різкого гнійно -токсичного зсуву у формулі крові, іноді бактеріємія. У хворих розвиваються тахікардія до 140 і більше ударів на 1 хв, респіраторна задишка до 30-40 подихів в 1 хв, АТ знижується. Місцеві зміни виражаються в значному здутті живота, повній відсутності кишкових шумів, розлитої хворобливості по всьому животу при слабо виражених захисному напрузі м'язів і симптомі Блюмберга - Щоткіна. Т.ч., в термінальній стадії перітонітапроісходіт декомпенсація порушень, які виникли під час токсичної стадії захворювання.

    При відмежованому перитоніті клінічна симптоматика визначається характером захворювання, що послужило його причиною (наприклад, гострим холециститом, гострим аднекситом та ін.) При цьому болі в животі частіше відповідають локалізації запального вогнища в черевній порожнині. За відсутності абсцедування може формуватися запальний відмежований інфільтрат черевної порожнини (наприклад, періпузирний інфільтрат в подпеченочном просторі при гострому флегмонозному холециститі). При утворенні інфільтрату хворого турбують помірні болі, слабкість, іноді нудота, рідко блювання, субфебрильна температура тіла. При цьому, як правило, промацують запальний інфільтрат. При пальпації в цій області болючість зазвичай вельми помірна, а захисне напруження м'язів виражено слабо. Іноді одужання може відбутися і без оперативного втручання внаслідок відмежування і поступового стихання запального процесу в черевній порожнині. Однак нерідко відбувається абсцедування запального інфільтрату. При утворенні абсцесу в черевній порожнині (незалежно від його локалізації) стан хворого різко погіршується, зникає апетит, з'являються загальна слабкість, розбитість, озноби, проливні поти, гектическая лихоманка. В аналізі крові виявляють лейкоцитоз і зсув лейкоцитарної формули вліво. Інші симптоми абсцесу черевної порожнини залежать від його локалізації. При міжкишкові (межпетлевих) абсцесі виникає локальна болючість в тому чи іншому ділянці черевної стінки, де іноді пальпується запальний інфільтрат, над яким визначається притуплення перкуторного звуку. При цьому в інших відділах живіт залишається безболісним і м'яким.

    Одним з варіантів відокремленого перитоніту є дуглас - абсцес (абсцес дугласова простору, тазовий абсцес), що представляє собою скупчення гною в прямокишково- міхурово поглибленні у чоловіків і прямокишково- матковому поглибленні у жінок. Хворі скаржаться на відчуття тяжкості і розпирання над лобком, болі в цій області, иррадиирующие в промежину, крижі. Нерідкі скарги на часті позиви до дефекації, прискорене хворобливе сечовипускання. При ректальному дослідженні на передній стінці прямої кишки (у чоловіків вище передміхурової залози, а у жінок вища шийки або тіла матки) виявляють щільний болючий інфільтрат з розм'якшенням в центрі. При піхвовому дослідженні визначають вибухне заднього склепіння піхви.

    При правобічної локалізації поддіафрагмальногоабсцесу гній накопичується між діафрагмою і правої часток печінки, при лівосторонньої - між діафрагмальної і лівої часток печінки, дном шлунка і селезінкою. Хворі відзначають тупі болі і відчуття тяжкості у відповідному підребер'ї і нижніх відділах грудної клітини, але переважають ознаки загальної гнійної інтоксикації. При фізикальному дослідженні виявляють притуплення перкуторного звуку і ослаблення дихання в нижній частці легені з відповідної сторони, збільшення меж печінкової тупості, іноді хворобливість в підребер'ї, як правило, за відсутності хворобливості і захисного напруження м'язів черевної стінки.

    У осіб похилого та старечого віку, у ослаблених і довгостроково одержують гормональні препарати хворих нерідко спостерігається стерта клінічна картина перитоніту, особливо в реактивній стадії. Больовий синдром часто виражений слабо, напруга м'язів живота незначно або може бути відсутнім, а симптом Блюмберга - Щоткіна негативний або сумнівний. Все це обумовлює часті діагностичні помилки, і тому дана категорія пацієнтів вимагає активної тактики та раннього застосування всього комплексу діагностичних інструментальних методів дослідження, включаючи лапароскопію.

    Діагноз ставлять на підставі даних анамнезу, скарг та результатів фізикальних, інструментальних та лабораторних методів дослідження. При первинному огляді хворого надзвичайно важливо детально і повноцінно зібрати анамнез захворювання, звертаючи увагу на час виникнення болів у животі, їх локалізацію, характер іррадіації і т.д. Для огляду доцільно зняти одяг вгорі до сосків молочних залоз і внизу до середини стегон. Необхідно оглянути ті місця черевної стінки, де можуть локалізуватися грижові ворота і притиснута грижа. Відзначають обмеження рухливості черевної стінки при диханні, переважно в ураженій області, іноді - асиметрію живота за рахунок локального парезу і здуття кишечника. При пальпації визначають захисне напруження м'язів передньої черевної стінки, локалізацію болючості, наявність інфільтратів в черевній порожнині. Визначають наявність симптомів подразнення очеревини. Обов'язково проводиться ректальне пальцеве дослідження (і вагінальне - у жінок), що дозволяє виключити патологію органів малого тазу. Допоміжну роль відіграє визначення числа лейкоцитів, цукру крові, діастази сечі. У більшості випадків, пунктуально проведене фізикальне обстеження дозволяє достовірно виявити перитоніт або гостре захворювання органів черевної порожнини, прогресування якого може призвести до розвитку перитоніту. Додаткові методи лабораторного та інструментального дослідження застосовують за показаннями в умовах відділення екстреної хірургії.

    Рентгенодіагностика перитоніту включає оглядове дослідження органів грудної та черевної порожнин, а також рентгеноконтрастні дослідження стравоходу, шлунка і кишечника. Починають з оглядового поліпозиційне дослідження грудної та черевної порожнин, що дозволяє виявити реактивні і функціональні зміни, побічно свідчать про розвиток запального процесу в черевній порожнині. При локалізації перитоніту у верхньому поверсі черевної порожнини виявляють обмеження рухливості діафрагми, високе стояння її купола на стороні поразки, дисковидний ателектаз у базальних сегментах легені, реактивний плеврит.

    При оглядовому рентгенологічному дослідженні черевної порожнини часто виявляють роздуту газом петлю кишки, прилеглу до джерела перитоніту; може бути виявлена ​​вільна рідина в черевній порожнині. При дифузному перитоніті в токсичній і термінальній стадіях спостерігається картина паралітичної непрохідності кишечника з множинними рівнями і чашами Клойбер. Ранньою ознакою формування гнійника вважають скупчення дрібних газових пухирців на тлі затемнення ділянки черевної порожнини. При поддіафрагмальном абсцесі виявляють реактивні зміни з боку плеври, легень, обмеження рухливості і високе розташування відповідного купола діафрагми. У більш пізніх стадіях визначають порожнину, що містить газ і рідина.

    Виконують також рентгеноконтрастні дослідження. Зсув і деформація пов'язаних з абсцесом відділів шлунково - кишкового тракту підтверджують діагноз, уточнюють локалізацію патологічного вогнища. При підозрі на формування лівостороннього поддіафрагмальногоабсцесу необхідно рентгеноконтрастні дослідження шлунка та селезінкової кута товстої кишки.

    У діагностиці відмежованих форм перитоніту провідна роль належить ультразвуковому дослідженню (див. Ультразвукова діагностика) та комп'ютерної томографії - методів, що дозволяє не тільки точно встановити локалізацію патологічного процесу, його розміри і взаємини з оточуючими органами, а й охарактеризувати стадію запального процесу (інфільтрат, абсцес), що має визначальне значення при вирішенні питання про вибір раціонального оперативного втручання.

    Формується відмежований перитоніт і сформувався абсцес черевної порожнини виявляють за допомогою мічених радіонуклідом лейкоцитів, ультразвукового сканування і комп'ютерної томографії.

    У діагностиці післяопераційних перитонитов, обумовлених неспроможністю швів анастомозу, доцільно застосування всередину йодовмісного препарату гастрографіном, який в нормі не всмоктується з шлунково - кишкового тракту. При неспроможності анастомозу або перфорації полого органу гастрографіном потрапляє в черевну порожнину, всмоктується в кров'яне русло і виділяється з сечею. У цьому випадку в сечі виявляють сліди йоду при додаванні до неї крохмалю.

    У діагностично складних випадках, особливо у хворих зі стертою клінічною картиною (літній і старечий вік, алкогольне сп'яніння та ін), показана лапароскопія. Вона дозволяє виявити запалення очеревини, іноді побачити уражений орган, отримати ексудат з черевної порожнини для мікроскопічного і бактеріологічного дослідження, у ряді випадків провести лікувальні маніпуляції (дренування черевної порожнини при гострому панкреатиті, чрескожную чреспеченочную пункцію жовчного міхура при гострому холециститі та ін.)

    Діагноз перитоніт або обгрунтована підозра на нього є абсолютним показанням для термінової госпіталізації хворого у відділення екстреної хірургії. При підозрі на перитоніт транспортування хворого повинна здійснюватися в положенні лежачи. Неприпустимо застосування на догоспітальному етапі грілок, клізм, знеболюючих препаратів, тому що це може сприяти виникненню додаткових ускладнень і значно затушувати клінічну симптоматику. Хворому не можна пити і приймати їжу.

    Диференціальний діагноз. При яскравої клінічної картині розлитого або дифузного перитоніту неприпустимо проведення диференціального діагнозу для встановлення захворювання, що викликало перитоніт Це пов'язано зі значною втратою часу, протягом якого стан хворого прогресивно погіршується. При неяскравою сумнівною картині перитоніту проводять диференційний діагноз з гострими захворюваннями органів черевної порожнини і заочеревинного простору, при лікуванні яких не потрібно екстреної операції і проводиться консервативне лікування. До них відносяться печінкова колька (див. жовчно-кам'яна хвороба), ниркова колька (див. Сечокам'яна хвороба), загострення виразкової хвороби шлунка або дванадцятипалої кишки (див. Виразкова хвороба), гострий панкреатит та ін Захисне напруження м'язів живота, симптоми подразнення очеревини, що виникають іноді при цих захворюваннях, дозволяють запідозрити розвиток перитоніту Диференціальний діагноз при цьому повинен будуватися не на результатах тривалого динамічного спостереження з відстрочкою оперативного втручання, а на даних об'єктивного обстеження, насамперед лапароскопії, що дозволяє в більшості випадків підтвердити або відкинути діагноз перитоніту

    Диференціальний діагноз також проводять із захворюваннями органів, що розташовуються поза черевної порожнини, і патологічними станами, які можуть протікати під маскою перитоніту (див. псевдоабдомінальний синдром). Діагностика цих захворювань базується на характерній клінічній симптоматиці і методах інструментального дослідження (рентгенографії, електрокардіографії та ін.) У сумнівних випадках показана лапароскопія. Виявлення гострих захворювань органів черевної порожнини, які вимагають термінового оперативного втручання (наприклад, тромбоемболія брижових судин, гостра непрохідність кишечника) не впливає на тактику ведення хворих, навіть за відсутності перитоніту. Діагностика цих захворювань базується на характерних клінічних симптомах, даних рентгенологічного дослідження та лапароскопії.

    Лікування. Загальні принципи лікування перитоніту: 1) можливо більш раннє усунення вогнища інфекції при хірургічному втручанні; 2) евакуація ексудату, промивання черевної порожнини антибактеріальними препаратами та адекватне дренування її трубчастими дренажами; 3) усунення паралітичної кишкової непрохідності шляхом аспірації вмісту через назогастральний зонд, декомпресії шлунково - кишкового тракту, застосування лікарських засобів; 4) корекція волемических, електролітних, білкових дефіцитів і кислотно - основного стану за допомогою адекватної інфузійної терапії; 5) відновлення та підтримання на оптимальному рівні функції нирок, печінки, серця і легенів; адекватна антибіотикотерапія.

    При вторинному перитоніті показання до оперативного усунення вогнища інфекції є абсолютними. Операція повинна бути проведена в можливо ранні терміни. Відмова від операції допустимо лише за агональному стані хворого, з якого його не вдається вивести за допомогою інтенсивних реанімаційних заходів. Оперативне лікування не показано при первинному перитоніті у випадках швидкого поліпшення стану і при пельвіоперитоніт, обумовленому гінекологічними захворюваннями, тому що консервативне лікування зазвичай призводить до одужання. Консервативне лікування також показано при інфільтратах черевної порожнини за відсутності їх абсцедування. При місцевому перитоніті спеціальної передопераційної підготовки не потрібно. При дифузному перитоніті передопераційну підготовку проводять у реанімаційному відділенні або палаті інтенсивної терапії протягом 2-3 ч. Провідна роль у ній належить інфузійної терапії. Внутрішньовенно вводять 1500-2500 мл рідини (5 або 10 % глюкози, ізотонічний розчин хлориду натрію, плазму, гемодез, реополіглюкін, гідрокарбонат натрію, глутамінової кислоти, вітаміни В, і С). Важливе значення має боротьба з больовим синдромом, яку починають відразу після остаточного вирішення питання про необхідність оперативного лікування. До операції застосовують антибіотики широкого спектру дії, а також серцеві глікозиди, дихальні аналептики, при стійкому зниженні показників гемодинаміки - преднізолон або гідрокортизон.

    Всі операції з приводу перитоніту проводять під загальною анестезією. При місцевому неотграніченном і відмежованому (абсцесі черевної порожнини) перитоніті хірургічний доступ відповідає локалізації його передбачуваного джерела. Піддіафрагмальний абсцес частіше розкривають внебрюшінно і внеплевральном при правобічної нею локалізації розрізом в правому підребер'ї або в правій поперековій області. При розташуванні його зліва в більшості випадків доводиться використовувати черезочеревинний доступ. Міжкишкових абсцес розкривають, намагаючись не потрапити у вільну від зрощень черевну порожнину, розрізом в відповідній ділянці черевної стінки безпосередньо над гнійником. Після розтину абсцесу виробляють його дренування з подальшою післяопераційної санацією гнійної порожнини. Абсцес дугласова простору розкриваю», як правило, через розріз передньої стінки прямої кишки трансанальна доступом. При дифузному перитоніті необхідна серединна лапаротомія. Під час операції виявляють джерело перитоніту, видаляють ексудат або інфіковане вміст черевної порожнини, усувають або відмежовують джерело перитоніту шляхом видалення ураженого органу або його частини, ушивання дефекту стінки порожнього органа, виведення його на передню черевну стінку або дренування відповідного відділу черевної порожнини. Декомпресію шлунково - кишкового тракту здійснюють шляхом назогастральний або назоінтестінальном інтубації, введення зонда в гастростому, ілеостому, пряму кишку та ін Після промивання черевної порожнини розчином фурациліну, хлоргексидину виробляють її дренування. При відмежованому перитоніті вводять 1-2 дренажу, а при поширеному або загальному перитоніті - 4-5 дренажів для проточного промивання всіх відділів черевної порожнини і зрошення її розчинами антибактеріальних препаратів.

    У післяопераційному періоді проводять інфузійну терапію (до 3000-4000 мл рідини внутрішньовенно), антибактеріальну терапію (антибіотики, антисептичні препарати, сульфаніламіди); стимуляцію моторно- евакуаторної функції шлунково - кишкового тракту (аспірація вмісту з просвіту кишечника, пролонгована перидуральная анестезія, електрична і медикаментозна стимуляція та ін); профілактику тромбоемболічних ускладнень (бинтування ніг, лікувальна гімнастика, антикоагулянти прямої і непрямої дії); иммунокорригирующие заходи (введення антистафілококовий плазми, анатоксину, гамма- глобуліну, левамізолу, Т-і В- активіну). методи екстракорпоральної детоксикації (плазмаферез, плазмо - і гемосорбція, УФ- опромінення крові). Лікування проводять під контролем основних показників гомеостазу.

    У післяопераційному періоді продовжують санацію вогнища запалення або всієї черевної порожнини шляхом введення в неї антибактеріальних препаратів та виведення ексудату.

Антибактеріальні препарати (звичайно в перші дні після операції це антибіотики широкого спектру дії) вводять в черевну порожнину н Залежно від характеру ексудату і ступеня поширеності перитоніту фракційним методом (3-4 рази на день), шляхом крапельного зрошення (добова доза антибіотика + 500 мл ізотонічного розчину хлориду натрію) або перитонеального діалізу (лаважу) шляхом постійного крапельного промивання черевної порожнини великою кількістю рідини (6-10 л) з антибіотиками.

    При важкому розлитому гнійному перитоніті все ширше застосовується метод програмованої ревізії і санації черевної порожнини (керована лапаростомія). За програмою (щодня або через день) під наркозом виконують релапаротомію, ретельну ревізію і санацію черевної порожнини. Операційну рану вшивають провізорними швами. Цю процедуру виконують кілька (до 5) разів, що дозволяє добитися одужання іноді навіть при вкрай тяжкому перебігу розлитого перитоніту.

    Після виписки зі стаціонару хворих, які перенесли перитоніт, на 1-2 місяці звільняють від роботи, проводять реабілітаційне лікування, яке складається з загальнозміцнюючих заходів, раціонального харчування, фізіотерапевтичного лікування та лікувальної фізкультури.

    Прогноз залежить від поширеності патологічного процесу, характеру ексудату, термінів проведення оперативного втручання від початку захворювання, віку хворого та супутніх захворювань. При місцевому перитоніті прогноз, як правило, сприятливий. При дифузних формах прогноз завжди серйозний, летальність досягає 20-30 %.

    Профілактика полягає у своєчасному лікуванні, у т. ч. і оперативному, хронічних захворювань органів черевної порожнини, загострення яких може призвести до виникнення перитоніту, а також в ранній госпіталізації і своєчасному оперативному лікуванні гострих хірургічних захворювань органів черевної порожнини.

    Особливості перитоніту у дітей. У дітей перитоніт має ряд специфічних особливостей. Такі поширені причини його виникнення у дорослих, як холецистит, панкреатит, проривна виразка шлунка і дванадцятипалої кишки, у дітей зустрічаються вкрай рідко. У новонароджених майже в 80 % випадків перитоніту обумовлений перфорацією стінки шлунково - кишкового тракту (головним чином товстої кишки) при некротичним ентероколіті або вадах розвитку кишечника, значно рідше - гематогенним, лімфогенним або контактним (при периартериите і перифлебіт пупкових судин і запаленні органів заочеревинного простору) інфікуванням очеревини. Серед запальних захворювань органів черевної порожнини, які ускладнюються перитонітом, у дітей, як і у дорослих, перше місце за частотою займає гострий апендицит. Значно рідше його виникнення може бути пов'язано з перфорацією дивертикула Меккеля.

    Залежно від походження перитоніт, тривалості захворювання та віку дитини значно змінюються перебіг і прогноз. Особливо злоякісно перитоніт протікає в ранньому віці, коли в основному зустрічаються розлиті форми запалення очеревини. Виникнення розлитих форм перитоніту обумовлено анатомо - фізіологічною особливістю дитячого організму, зокрема коротким сальником, який досягає нижніх відділів черевної порожнини тільки до 5-7 років і не може сприяти отграничению процесу. Відбувається інфікування реактивного випоту, що з'являється дуже швидко і в значній кількості. Грають роль також незрілість імунної системи і особливості всмоктуючої здатності очеревини (чим менше вік хворого, тим довший відбувається резорбція з черевної порожнини).

    З численних причин порушення гомеостазу при перитоніті у дітей найбільше значення мають водно -сольовий дисбаланс і гіпертерміческій синдром (синдром Омбреданом). Втрата води і солей при перитоніті у дітей, особливо раннього віку, пов'язана з блювотою, рідким стільцем, скупченням рідини і електролітів у вільній черевній порожнині і в кишечнику в результаті його парезу. Велике значення має також збільшення невідчутної перспірації - втрати рідини і солей через легені (прискорене дихання) і шкіру, особливо при значному підвищенні температури тіла.

    У походження гіпертермічного синдрому має значення безпосередній вплив на центр терморегуляції токсинів та інших продуктів запалення, зниження тепловіддачі через шкіру в результаті розладу периферичної гемодинаміки.

    Найбільше практичне значення мають аппендикулярний, криптогенний (первинний) перитоніт і перитоніт новонароджених.

    Аппендікулярний перитоніт. При огляді дитини відзначають значну тяжкість загального стану. Шкірний покрив блідий, іноді має мармуровий відтінок. Очі блискучі, губи і язик сухі, з білим нальотом. Звичайно мається задишка, виражена тим більше, чим молодша дитина. Живіт роздутий, при пальпації визначається розлите м'язову напругу, хворобливість і позитивний симптом Блюмберга - Щоткіна, особливо виражені в правої клубової області. Іноді бувають тенезми, рідкий прискорений стілець невеликими порціями, хворобливе і прискорене сечовипускання. При ректальному дослідженні можна виявити різку хворобливість і нависання стінки прямої кишки.

    У дітей раннього віку загальний стан спочатку може бути порушено незначно, що пов'язано з хорошими компенсаторними можливостями серцево - судинної системи. На перший план можуть виступати явища дихальної недостатності. Через деякий час розвивається декомпенсація серцево - судинної системи, в результаті чого стан дитини починає прогресивно погіршуватися. Різко стирає гостроту клінічних проявів апендициту застосування антибіотиків, що збільшує ймовірність такого грізного ускладнення, як перитоніт, і ускладнює діагностику не тільки апендициту, але і перитоніту. У ранньому віці при аппендикулярном перитоніті часто буває рідкий стілець, іноді зеленого кольору, зі слизом.

    Криптогенний (первинний) перитоніт виникає частіше у дівчаток, переважно у віці 3-6 років. Він обумовлений проникненням збудників інфекції в черевну порожнину з піхви. У більш старшому віці в піхву з'являються палички Дедерлейна, які створюють кисле середовище, що перешкоджає розмноженню мікрофлори.

    Криптогенний перитоніт починається гостро, раптово, серед повного здоров'я. У дитини з'являються гострі болі в животі, піднімається температура тіла, швидко наростає інтоксикація. При огляді в нижніх відділах живота визначають болючість і симптоми подразнення очеревини. У крові підвищується кількість лейкоцитів. Для локалізованої форми захворювання характерні стерта клінічна картина, невиражена інтоксикація, болі в правій половині живота. При токсичній формі стрімко наростає інтоксикація, відзначаються виражені перитонеальні явища.

    Як локалізовану, так і токсичне форму захворювання важко диференціювати з апендицитом, тому при традиційній тактиці хворі піддаються апендектомії. Лапароскопія дозволяє уточнити характер захворювання, а при наявності криптогенного перитоніту відмовитися від операції.

    Перитоніт новонароджених поділяють на перфоративного і неперфоратівном. Головною причиною перфоративного перитоніту (більше 60 % випадків всіх перфорацій) є некротичний ентероколіт. Його виникнення пов'язують з перинатальною гіпоксією, а також з внутрішньоутробним або постнатальним сепсисом, що супроводжується розвитком важкого дисбактеріозу. В основі патогенезу некротичного ентероколіту лежать виражені порушення кровообігу і мікроциркуляції в стінці шлунково - кишкового тракту у відповідь на гіпоксію і бактеріальну інтоксикацію.

    У новонароджених з некротичним ентероколітом відзначаються переміжне здуття живота, блювота жовчю, кров'янисті виділення з прямої кишки. Станом предперфораціі відповідає локальна болючість по ходу товстої кишки (частіше в області ілеоцекального або селезінкової кута), іноді визначається інфільтрат, болючий при пальпації. Рентгенологічне дослідження дозволяє виявити пневматоз кишкової стінки і межпетлевих затемнення, відповідні локалізації інфільтрату. У разі перфорації у вільну черевну порожнину розвивається картина розлитого перитоніту, при рентгенологічному дослідженні в ній виявляється вільний газ.

    Неперфоратівном перитоніт виникає гостро на тлі омфаліта, пупкового сепсису. Стан дитини погіршується: блювота з жовчю, здуття живота, набряклість і гіперемія передньої черевної стінки, затримка газів, відсутність стільця. На оглядовій рентгенограмі - гідроперитонеуму, кишкові петлі випрямлені, стінки їх потовщені.

    Лікування. При підозрі на перитоніт дитини необхідно терміново доставити в хірургічне відділення. На догоспітальному етапі і під час транспортування проводять такі заходи: при гіпертермії з метою зниження температуру тіла до 38 ° призначають антипіретики, обтирання тіла спиртом, холодні компреси; проводять інфузійну терапію (крапельно вводять 5-10 % розчин глюкози, гемодез, сольові розчини); за показаннями здійснюють оксигенотерапію, застосовують серцево - судинні засоби. На госпітальному етапі проводять обстеження і передопераційну підготовку. Характер оперативного втручання залежить від форми перитоніту, тяжкості захворювання та віку хворого.