Інфекційна діарея в практиці лікаря-терапевта

Антибактеріальні препарати, перш широко застосовувалися при лікуванні бактеріальної діареї, в даний час призначаються диференційовано, з урахуванням виду збудника та тяжкості перебігу захворювання. Слід мати на увазі, що багато форми інфекційної діареї закінчуються самовилікування протягом 5 днів на фоні регідратаційної терапії [5].

При неускладнених випадках сальмонельозу антибіотики не показані, оскільки вони не зменшують тривалість хвороби і подовжують період виділення збудника. До антибіотикотерапії вдаються у тих випадках, коли захворювання протікає з високою лихоманкою, ознаки вираженої інтоксикації, бактеріємією і ураженням інших органів. Препаратами вибору при цьому є ампіцилін (в дозі 46 г на добу) або хлорамфенікол (по 1 г 3 рази в день), які застосовуються протягом 2 тижнів. При вираженій інтоксикації альтернативою можна вважати ко-тримоксазол (160 мг триметоприму та 800 мг сульфаметоксазолу 2 рази в день протягом 12 тижнів).

Антибіотикотерапія, проведена у хворих з шигельозом, сприяє зменшенню тривалості лихоманки і вкорочення періоду носійства мікроорганізмів. Препаратом вибору є ко-тримоксазол, який призначається в дозі 960 мг 2 рази на день протягом 5 днів. З урахуванням можливої стійкості до даного препарату замість нього можна застосовувати також налидиксовую кислоту (по 1 г 4 рази в день), норфлоксацин (по 400 мг 2 рази на день) або ципрофлоксацин по 500 мг 2 рази на день). Ампіцилін і доксициклін використовуються лише при підтвердженні чутливості до них висіяних штамів бактерій. В якості резервного методу лікування розглядається застосування цефтріаксону(по 1 г на день внутрішньовенно протягом 5 днів).

При лікуванні неускладненого кампилобактериоза антибіотики зазвичай не грають істотної ролі, оскільки клінічні прояви цього захворювання часто повністю стихають в таких випадках ще до виявлення збудника. Антибактеріальні засоби застосовуються зазвичай при тяжкому перебігу захворювання, вираженій інтоксикації, наявності крові в калі. Основним препаратом для лікування кампилобактериоза служить еритроміцин, який призначається в дозі 1 г на добу (в 2 або 4 прийоми) протягом 57 днів. Ефективні також тетрацикліни (наприклад, доксициклін по 200 мг у 1-й день і далі по 100 мг на день) та фторхінолони. При кампилобактерной септицемії застосовують гентаміцин (у дозі 45 мг на 1 кг маси тіла), цефтріаксон (1 г на добу) або хлорамфенікол (3 г на добу).

При ієрсінеоз антибактеріальне лікування проводиться тільки в важких випадках захворювання. Препаратами вибору при цьому слід вважати гентаміцин (5 мг на 1 кг маси тіла на день внутрішньовенно) або хлорамфенікол (50 мг на 1 кг маси тіла на день внутрішньовенно або перорально). Тривалість лікування повинна становити не менше 2 тижнів.

Застосування антибіотиків при холері сприяє швидкому зникненню холерного вібріона з фекалій і зменшенню тривалості діареї. Препаратом вибору залишається тетрациклін (250 мг кожні 6 год протягом 4 днів). Можна використовувати також фуразолідон (у дозі 5 мг на 1 кг маси тіла на день, розділена на 4 прийоми, протягом 3 днів), хлорамфенікол (500 мг 4 рази на день протягом 7 днів) і ко-тримоксазол (960 мг 2 рази на день протягом 1 тижня).

Використання симптоматичних антидиарейных засобів при лікуванні інфекційної діареї, викликаної энтероинвазивными бактеріями (шигел і сальмонелами), не показано, оскільки вони уповільнюють елімінацію мікроорганізмів і подовжують тривалість захворювання. Їх призначення слід уникати при високій лихоманці, вираженої інтоксикації, а також при наявності лейкоцитів і крові в калі, з-за небезпеки розвитку токсичної дилатації товстої кишки (токсичний мегаколон).

Вірусна діарея

Серед різних варіантів вірусної діареї найбільше клінічне значення мають діарея ротавірусної етіології (найчастіша форма інфекційної діареї у дітей), діарея, викликана вірусом Норфолк, а також адено - і астровирусами. В клінічній картині вірусної діареї звертає на себе вниманиечастое поєднання проносів і лихоманки з диспепсичними розладами, а нерідко (при ротавірусної діареї) і з ураженням верхніх дихальних шляхів. Діагноз підтверджується при виявленні вірусу в калі за допомогою електронної мікроскопії або при проведенні спеціальних імунологічних досліджень (наприклад, з моноклональними антитілами). Протягом діареї вірусного походження зазвичай сприятливий. Тривалість захворювання не перевищує, як правило, 35 днів. Лікування є симптоматичним і зводиться до усунення водно-електролітних порушень.

У групі діареї паразитарного походження найбільше клінічне значення мають амебіаз і лямбліоз.

Збудником амебіазу є дизентерійна амеба, яка характеризується майже повсюдної поширеності. Вважають, що близько 10% всього населення земної кулі інфіковані цими найпростішими. При цьому у 70% інфікованих колонізація паразитами слизової оболонки товстої кишки протікає безсимптомно, тоді як в інших випадках розгортається класична картина амебного коліту з болями в животі, діареєю та лихоманкою. Стілець має добре помітний на око домішка крові. При тяжкому перебігу амебіазу можливі ускладнення у вигляді перфорації стінки кишки з розвитком перитоніту, токсичного мегаколона, абсцесів печінки, легенів, головного мозку. Діагноз амебіазу підтверджується при виявленні трофозойтов Entamoeba histolytica або їх цист у стільці. Додаткове діагностичне значення має визначення специфічних IgA, IgM і IgG імуноферментним методом. Лікування включає в себе призначення метронідазолу (0,75 г 3 рази на день протягом 5-10 днів) або комбинациитетрациклина (0,25 г 4 рази) з хлорохіном (0,250,5 р 34 рази) протягом 15 днів.

Однією з найбільш поширених інфекцій, здатних бути причиною гострої або хронічної діареї, є лямбліоз. При попаданні лямблій в кишечник у багатьох випадках розвивається безсимптомне носійство. Картина лямблиозного ентериту виникає лише у 2550% інфікованих, причому захворювання часто приймає хронічне протягом. Діагноз лямбліозу підтверджується при виявленні трофозойтов або цист лямблій в калі, жовчі або дуоденальному вмісті. Можливе також визначення антитіл класів IgA, IgM та IgG до G.lamblia. Препаратом вибору в лікуванні хворих з лямбліозом є метронідазол, застосовуваний протягом 7 днів в дозі 0,25 г 3 рази на добу.

В даний час виділені особливі форми інфекційної діареї:

Необхідність їх окремого розгляду продиктована різними обставинами: широкою поширеністю (діарея мандрівників), своєрідністю етіологічних факторів (діарея у чоловіків-гомосексуалістів, діарея у хворих на Снід), нерідко безконтрольним прийомом антибіотиків (антибіотико-асоційована діарея).

Ризик розвитку діареї мандрівників найбільш високий (3070%) при поїздках в країни Азії, Африки і Латинської Америки. У більшості випадків ця форма захворювання буває викликана энтеротоксигенными штамами кишкової палички (рідше сальмонелами, шигелами та іншими мікроорганізмами). Додаткове значення в її розвитку мають зміна характеру харчування, кліматичні особливості, нервові стреси. Діарея мандрівників зазвичай починається раптово, протікає з болями в животі і незначним підвищенням температури. Ознак зневоднення організму, як правило, не спостерігається і симптоми захворювання зникають мимовільно протягом 34 днів. У більшості хворих досить симптоматичного лікування. Добре зарекомендував себе лоперамід (Імодіум). Протидіарейні ефект препарату пов'язаний зі зниженням перистальтики і збільшенням часу проходження вмісту по кишечнику. Препарт підвищує тонус анального сфінктера, сприяє кращому утриманню калових мас і зменшуючи імперативні позиви до дефекації. У дорослих при гостро виникла діареї перша доза Имодиума становить 4 мг (у дітей 2 мг), надалі після кожного епізоду рідкого стільця - 2 мг. До призначення антибактеріальних препаратів (фуразолідон, фторхінолони, ко-тримоксазол) вдаються лише при високій лихоманці та симптоми інтоксикації.

Інфекційна діарея у чоловіків-гомосексуалістів буває викликана специфічними збудниками (гонококи, хламідії, вірус простого герпесу). Так, попадання в пряму кишку гонококів може викликати повільну гонорейний проктит із слизово-гнійними виділеннями. Діагноз підтверджується при виявленні грамнегативних диплококков в лейкоцитах, отриманих за допомогою тампона при ректороманоскопії. Лікування в таких випадках проводиться пеніцилінами.

Поєднання диарейного синдрому з вираженою прокталгией, утрудненням сечовипускання, збільшенням пахових лімфовузлів і характерними везикулезная висипання на слизовій оболонці прямої кишки в області ануса може свідчити про наявність у хворого інфекції, викликаної вірусом простого герпесу. Діагноз підтверджується при дослідженні вмісту пухирців (з використанням методу культури тканин), а також визначенні титру відповідних антитіл. Для лікування застосовують ацикловір.

Діарея у хворих на Снід один з провідних синдромів в клінічній картині захворювання, зустрічається у 3040% пацієнтів. Етіологічними факторами інфекційної діареї у хворих найчастіше виявляються найпростіші (криптоспоридии і изоспоры), опортуністичні віруси (цитомегаловірус, вірус простого герпесу), бактеріальні агенти (найчастіше Mycobacterium avium intracellulare). Інфекційна діарея у хворих на Снід нерідко приймає загрозливий для життя (насамперед внаслідок значної втрати маси тіла) і погано піддається лікуванню.

Крім того, діарея у хворих на Снід може бути викликана безпосередньою дією самого вірусу імунодефіциту людини на слизову оболонку кишечника з розвитком ВІЛ-асоційованої ентеропатії та синдрому мальабсорбції. Здатність вірусу імунодефіциту людини посилювати процеси секреції в кишечнику призводить іноді до виникнення секреторної діареї із збільшенням об'єму калу до 1214 л в добу. Єдиний препарат, ефективний у таких випадках, октреотид. Нарешті, при пошуку причин розвитку діареї у хворих на Снід необхідно мати на увазі, що вона може бути пов'язана із злоякісним ураженням шлунково-кишкового тракту (саркома Капоші, злоякісна лімфома).

Антибіотико-асоційована діарея набуває важливе клінічне значення в тих випадках, коли вона буває зумовлена Clostridium difficile. Частота носійства даних мікроорганізмів, складова серед дорослого населення 315%, істотно зростає (до 1540%) при прийомі антибіотиків (в першу чергу, кліндаміцину, ампіциліну, цефалоспоринів), пригнічують ріст штамів кишкової флори, в нормі пригнічують життєдіяльність Clostridium difficile.

Спектр клінічних проявів цієї інфекції коливається від легкого послаблення стільця до важко протікає псевдомембранозного коліту, пов'язаного із шкідливою дією на колоноциты ентеротоксинів А і В, що виробляються цими мікроорганізмами. Псевдомембранозний коліт протікає, як правило, з високою лихоманкою, болями в животі, рідким стільцем (часто з домішкою крові), високим лейкоцитозом. Захворювання може ускладнюватися електролітними порушеннями, розвитком артеріальної гіпотонії і токсичного мегаколона. Діагноз підтверджується при ендоскопічному дослідженні (характерні нальоти на слизовій оболонці товстої кишки у вигляді псевдомембран) і виявленні Clostridium difficile (з допомогою методу культури тканин) або його токсинів (імуноферментним методом). Лікування хворих з псевдомембранозним колітом проводиться ванкоміцином(за 0,1250,5 г 4 рази на добу) або метронідазолом (0,25 г 4 рази на добу) протягом 714 днів.

Синдром надлишкового росту бактерій специфічний варіант інфекційної діареї, в основі якого лежить збільшення вмісту бактерій у тонкій кишці (з 104107/мл до 1011/мл). Синдром надлишкового росту бактерій виникає в тих випадках, коли сповільнюється пасаж вмісту по тонкій кишці (наприклад, після операцій на шлунку і кишечнику, при спайковому процесі, стриктурах кишечника) або порушується функція ілеоцекального клапана (резекція сліпий і клубової кишки), в результаті чого вміст товстої кишки потрапляє в просвіт тонкої кишки.

Синдром надлишкового росту бактерій клінічно проявляється діареєю із подальшим розвитком синдрому мальабсорбції. Діагноз грунтується на результати дихального тесту, проведеного з міченої лактулезой, а також на виявленні підвищеного вмісту мікроорганізмів (>106) в дуоденальному аспіраті. Лікування синдрому надлишкового росту бактерій повинно бути спрямоване на усунення захворювань, які спричинили його розвитку (пухлина тонкої кишки, спайковий процес, свищі тощо).

Таким чином, представлені дані показують, що у клінічній практиці лікаря загального профілю можуть зустрітися різні форми і варіанти інфекційної діареї, часто мають клінічні особливості, обумовлені збудником захворювання. Знання цих особливостей виявляється вкрай необхідним для постановки правильного діагнозу і призначення адекватного лікування.

Загрузка...