Сучасні методи лікування гнійно-запальних захворювань

Слід розумно поєднувати загальні та місцеві види лікування. Місцева терапія спрямована на боротьбу з мікрофлорою і корекцію перебігу ранового процесу. Дія на мікрофлору досягається антибіотикотерапією і застосуванням антисептиків.

Антибіотикотерапія має здійснюватися з урахуванням чутливості мікроорганізмів і реакції макроорганізму. Перед призначенням антибіотиків слід провести ідентифікацію мікрофлори рани і визначити антибіотикочутливість (посів видільного, чиста культура, антибіотикограма). Чутливість мікрофлори частіше за усе визначають дисковою антибіотикограмою (зони затримки зросту менші за діаметр на 15 мм — стійкість, від 15 до 25 мм — чутливість, понад 25 мм — висока чутливість). Можна використати експрес-метод визначення чутливості без виділення чистої культури із застосуванням індикаторів (2,6-дихлорфеноліндофенол, червона кров’яна сіль) за допомогою фазовоконтрастної мікроскопії. Для запобігання виникненню ускладнень (висип, анафілактичний шок) необхідно всім хворим перед призначенням антибіотиків проводити внутрішньошкірну пробу на чутливість. У хворих із лікарською алергією іноді слід проводити послідовно нашкірну, скарифікаційну і внутрішньошкірну проби.

Антибіотики призначають достатніми дозами (багато хто надає перевагу дозам вищим за терапевтичні), зазвичай декілька препаратів із урахуванням синергізму і на короткий час (4–5 дн) із наступною перевіркою антибіотикочутливості (антибіотикограма) і зміною препарату для запобігання виникненню антибіотикостійких чи антибіотикозалежних штамів бактерій. Антибіотикотерапія застосовується в основному парентерально. Місцево у рану вводять небагато препаратів, оскільки більшість із них у кислому середовищі запалення інактивуються. Надається перевага внутрішньовенному, внутрішньоартеріальному та ендолімфатичному уведенню, оскільки при цьому швидко утворюється й є досить стійкою ефективна концентрація антибіотиків у патологічному осередку.

Останніми роками перевага надається антибіотикам другого покоління: напівсинтетичні пеніциліни (ампіцилін, карбеніцилін, ампіокс), цефалоспорини, аміноглікозиди, напівсинтетичні тетрацикліни. Антибіотики першого покоління (бензилпеніцилін, стрептоміцин, левоміцетин, тетрациклін) майже не застосовуються, що зумовлене широким розповсюдженням антибіотикозалежності внаслідок мутагенної дії на мікрофлору. Для профілактики цих ускладнень слід дотримуватися таких правил:

1) антибіотики застосовувати великими дозами;

2) поєднувати антибактеріальні препарати й антибіотики,

що мають різні механізм і спектр дії, а також комбінувати шляхи їх уведення.

Із хімічних антибактеріальних препаратів застосовують сульфаніламіди, переважно тривалої дії (сульфапіридозин, сульфадиметоксин, сульфален), препарати сульфаніламідів із похідними діамінопіримідину (бактрим, бісептол). Крім того, застосовують похідні хіноксаліну (діоксидин, хлоргексидин глюконат), що діють на стійкі до антибіотиків штами, мікрофлори. 3 похідних нітрофуранів для лікування гнійно-запальних захворювань застосовують фурацилін, фурагін калію.

Дія на перебіг ранового і гнійного процесів, перш за все, починається з хірургічних методів: раннє видалення осередків інфекції, розрізання і раціональне дренування гнійників, при цьому краще використовувати активні методи дренування. На фазі гідратації для некролізу з успіхом застосовують протеолітичні ферменти (трипсин, хімотрипсин, плазмін, папаїн, рибонуклеаза, дезоксирибонуклеаза), які мають протеолітичний, антикоагуляційний та дегідратаційний ефекти. Очищення ран від гною, некротичних мас, поява грануляцій при лікуванні протеолітичними ферментами настають у 1,5 рази швидше, ніж при традиційних методах лікування. Це дозволяє широко застосовувати ранній вторинний шов, аутодермопластику. Останніми роками досить розповсюдженими стали фізичні методи лікування гнійної хірургічної інфекції: лікування лазером, ультразвуком, УВЧ, ультрафіолетове опромінення ран, біодинамічні струми. Застосовують як сфокусований лазерний промінь (квантові генератори на вуглекислому газі чи аргоні), так і несфокусовані промені (гелій-неоновий). Перші застосовуються як хірургічний скальпель при розрізанні гнійників і видаленні некротичних мас. При цьому виражена бактерицидна дія (зменшення мікробного обсіменіння рани, зниження патогенності мікрофлори). Несфокусований терапевтичний лазер (гелій-неоновий) також справляє бактерицидну дію, сприяє ранньому очищенню рани від некролізу і появі грануляцій. Успішно застосовується й ультразвук. Бактерицидна властивість ультразвукових хвиль зумовлена фізико-хімічними і біологічними процесами (очищення рани від гною і некротичних тканин, дія на мікрофлору і стимуляція фізичних процесів у організмі хворого).

Найбільший ефект ультразвук справляє при грамнегативній флорі (синьогнійна паличка, кишкова паличка). Методи загальної дії при гнійній інфекції складаються з трансфузійної та дезинтоксикаційної терапії, а також імунологічних методів.

Дезинтоксикаційна терапія спрямована на всмоктування токсинів із осередку ураження, розведення, зв’язування і виведення токсинів із кровоносного русла. Зниження всмоктування токсинів із осередку інфекції досягається хірургічними методами (широке розсічення, некректомія, дренування, активна аспірація), а також безперервним зрошенням антисептичними розчинами і за допомогою антибіотикотерапії. Для розведення і виведення токсинів застосовують кровозамінники дезинтоксикаційної дії (гемодез, неогемодез, реополіглюкін), білкові препарати (альбумін, білкові гідролізати), колоїдні й полійонні розчини загальною кількістю 4–5 л на добу. Виведенню токсинів сприяє застосування форсованого діурезу, перитонеального діалізу, гемодіалізу.

Адсорбція токсинів успішно здійснюється методами екстракорпоральної детоксикації (гемосорбція, плазмосорбція, плазмаферез, лімфосорбція, гемофільтрація, застосування ксеноселезінки, ксенопечінки). Руйнуванню токсинів сприяють такі методи: оксигенотерапія, гіпербарична оксигенація, ВЛОК, ультрафіолетове опромінення крові.

Імунотерапія при гнійній інфекції є патогенетично виправданою, оскільки при цьому тою чи іншою мірою розвивається вторинний імунодефіцит, який може погіршувати стан хворого через застосування антибіотикотерапії. Імунотерапія передбачає застосування замінної терапії та імунокорекції. Як замінну терапію запроваджують переливання крові, гіперімунні сироватки (антистафілококова, антипротейна, антиколібацилярна, антисиньогнійна), гамма-глобулін, стафілококовий анатоксин, бактеріофаг, які застосовуються при сепсисі, перитоніті, тобто у випадках тяжкої гнійної інфекції при її генералізації.

При хронічній інфекції призначають стафілококовий анатоксин, синьогнійну та протейну вакцини, що дозволяє створити місцевий активний імунітет. Як активну імунотерапію, крім вакцин і анатоксину, застосовують синтетичні (продигіозан, метилурацил, декарис, левамізоль) і природні імуностимулятори (препарати тимуса — тактивін, тималін, тимозин; кісткового мозку — мієлопептид тощо).