Хронічний панкреатит

Хронічний панкреатит - хронічне запально-дистрофічне захворювання підшлункової залози, що викликає при прогресуванні патологічного процесу порушення прохідності її проток і значне порушення функцій підшлункової залози.
Хронічний панкреатит (ХП) - досить часте захворювання: у різних країнах захворюваність хронічним панкреатитом становить 5 - 7 нових випадків на 100 000 чоловік населення. При цьому за останні 40 років стався приблизно дворазовий приріст захворюваності на панкреатит.
Це пов'язано не тільки з покращенням способів діагностики хронічного панкреатиту, але і з збільшенням вживання алкоголю в деяких країнах, посиленням впливу несприятливих факторів зовнішнього середовища, які послаблюють різні захисні механізми.
Гострий і хронічний панкреатит (ГП та ХП) нерідко розглядають як два окремих захворювання. Справа в тому. що у 60% хворих гостра фаза панкреатиту залишається нерозпізнаною або розпізнаної як харчова токсикоінфекція, жовчнокам'яна хвороба і т.д. Тому стає зрозумілим, що хронічний панкреатит є результатом осторго.
Причини розвитку хронічного панкреатиту
Основні причини розвитку хронічного панкреатиту - алкогольний та біліарний (жовчний) - частіше зустрічаються в розвинених країнах з високим споживанням алкоголю, білка і жиру.
Зловживання алкоголем (алкогольний панкреатит).
Ведуча причина - від 40 до 95% всіх форм панкреатиту, в основному у чоловіків.
Розпізнати його природу важко. При опитуванні хворий часто заявляє, що п'є «як всі, не більше». Тим не менш пацієнт з алкогольним панкреатитом споживає алкоголю істотно більше, ніж рекомендується сучасними медичними постулатами. Підшлункова залоза більш чутлива до алкоголю, ніж печінка (токсичні дози для печінки більше доз для підшлункової залози на 1/3). Тип алкогольних напоїв (побутує міф, що дорогий алкоголь нешкідливий) і спосіб їх вживання не має вирішального впливу на розвиток ХП.
Клінічно виражені прояви розвиваються у жінок через 10 - 12 років, а у чоловіків через 17 - 18 років від початку систематичного зловживання алкоголем.
Основні фактори, що впливають на розвиток хронічного алкогольного панкреатиту:
Перше - це токсичну дію алкоголю. Навіть після разового прийому великої кількості алкоголю розвиваються дегенеративні та гіпоксичні зміни в тканині підшлункової залози. При тривалому вживанні алкоголю утворюються вогнища некрозу підшлункової залози, утворюються камені в пртоках залози.
Крім того, алкоголь викликає спазм сфінктера Одді (місце впадіння головної панкреатичної протоки в дванадцятипалу кишку), тим самим запобігає нормальному відтоку соку підшлункової залози. Але це ще не все. Зловживання алкоголю призводить до згущення панкреатичного соку, що так само сприяє затримці його в протоках підшлункової залози. 
При продовженні секреторної діяльності підшлункової залози це призводить до прогресуючого збільшення тиску в протоках підшлункової залози та її набряку.
Захворювання біліарної (жовчовивідної системи викликають хронічний панкреатит в 25 - 40% випадків, в основному у жінок.
Хронічний біліарний панкреатит пов'язаний з жовчнокам'яною хворобою (ЖКХ). Часті рецидиви біліарного панкреатиту зазвичай виникають при міграції дрібних і дуже дрібних каменів. Особливо важкі і тривалі загострення хронічного панкреатиту спостерігаються після проведення каменогонной терапії (призначення жовчогінних препаратів).
Больові напади розвиваються не у всіх хворих, навіть із сверхмелкими камінням, а у «гурманів», які смачними стравами провокують спазм жовчного міхура, сфінктера Одді і набряк підшлункової залози. В якості провокаторів частіше за інших виступають пироги з м'ясом, рибою, грибами, свіжі булочки, торти, шоколад, окрошка, солянка, шампанське, холодні шипучі напої.

Закид жовчі в протоки підшлункової залози.
Порушення функції печінки при гепатиті, цирозі призводить до продукції патологічно зміненої жовчі, що містить велику кількість вільних радикалів, які при попаданні з жовчю в панкреатичні протоки призводять до утворення каменів і розвитку запалення.
Захворювання дванадцятипалої кишки (ДПК) і великого дуоденального сосочка в розвитку хронічного панкреатиту (БДС)
При патології ДПК розвиток хронічного панкреатиту часто пов'язано з рефлюксом вмісту ДПК в протоки підшлункової залози. Рефлюкс виникає при:

• Наявність недостатності (гіпотонії) - папиллиты, дівертікуліти, проходження каменю, порушення моторики;
• Розвиток дуоденального стазу (хронічної дуоденальної непрохідності);
• Комбінації цих двох станів.

Розвиток хронічного панкреатиту може бути ускладненням виразкової хвороби - пенетрація виразки в підшлункову залозу (вторинний панкреатит).

Аліментарний фактор у розвитку хронічного панкреатиту
Вживання жирної, смаженої, гострої їжі, низький вміст білка в раціоні (наприклад, фіброз і атрофія підшлункової залози і її виражена секреторна недостатність спостерігається при цирозі печінки, синдромі мальабсорбції).

Генетично обумовлені (спадкові) панкреатити
Виділяють так званий спадковий панкреатит - аутосомно-домінантний тип успадкування з неповною пенетрантністю. Так само по суті є спадковим панкреатит при муковісцидозі.

Лікарські панкреатити
Зустрічаються рідко. До числа панкреатоповреждающих факторів відносять:

• Азатіоприн;
• Естрогени;
• Глюкокортикостероїди;
• Сульфаніламіди;
• Нестероїдні протизапальні (бруфен);
• Фуросемід;
• Тіазидні діуретики;
• Тетрациклін;
• Непрямі антикоагулянти;
• Циметидин;
• Метронідазол;
• Інгібітори холінестерази.

Клінічна картина первинного хронічного панкреатиту.  Наслідки хронічного панкреатиту.

Клінічна картина хронічного панкреатиту характеризується 3 основними синдромами:
Больовий синдром при хронічному панкреатиті;
Синдром зовнішньосекреторної недостатності підшлункової залози (порушення перетравлення їжі, діарея);
Синдром інкреторної недостатності (порушення секреції інсуліну, цукровий діабет).

Больовий синдром при хронічному панкреатиті
Біль - провідний ознака хронічного панкреатиту. 
Вона відчувається переважно в лівому боці, може мати характер «оперізують» болів, тобто захоплювати весь лівий бік із заходом на спину. Відмінність больового синдрому при гострому панкреатиті в тому, що інтенсивність болю така, що хворий корчиться і не може навіть розігнутися. Найчастіше такі напади виникають після зловживання алкоголем, особливо низької якості, або його сурогатами, що містять велику кількість токсичних домішок. Однак ці напади можуть провокуватися і прийомом надмірної кількості надмірно жирної чи гострої їжі.
Загострення хронічного панкреатиту характеризується, по-перше, менш сильними болями, а по-друге, як правило, такі больові епізоди повторюються періодично після погрішностей у дієті або зловживань алкоголем. 
Найчастіше болі з'являються після рясної їжі, особливо жирної, смаженої, часто з'являються болі натщесерце або через 3 - 4 години після їжі, що вимагає виключити виразкову хворобу дванадцятипалої кишки. При голодуванні болю заспокоюються, тому багато хворих мало їдять і худнуть.
Існує певний добовий ритм болю: до обіду болі турбують мало, після обіду посилюються (або з'являються) і наростають до вечора.
Болі можуть бути давлять, пекучими, свердлувальними, значно виражені болі в положенні лежачи і зменшуються в положенні сидячи з нахилом тулуба вперед.
Біль при хронічному панкреатиті має різноманітне походження: вона може бути пов'язана з порушенням відтоку панкреатичного соку, збільшенням об'єму секреції підшлункової залози, ішемією органу, запаленням навколишнього клітковини, зміною нервових закінчень, здавленням навколишніх органів (жовчних проток, шлунка, дванадцятипалої кишки). У зв'язку з цим першим кроком при лікуванні такого пацієнта є проведення ретельного обстеження (ультразвукове дослідження, ЕГДС, рентгенологічне дослідження шлунка і дванадцятипалої кишки, комп'ютерна томографія, ендоскопічне ультразвукове дослідження), яке може виявити деякі ускладнення панкреатиту, наприклад псевдокисты, стриктури жовчних проток або захворювання, які часто поєднуються з хронічним панкреатитом. 
Після попереднього обстеження при відсутності ускладнень хворим призначають високу дозу панкреатичних ферментів (креон, мезим-форте, панкреатин тощо). Найчастіше вдається купірувати біль при легкому ступені тяжкості ХП, при відсутності стеатореї, при переважному ураженні паренхіми органу ("хвороба дрібних проток"), а також у жінок.
Диспепсичний синдром при панкреатиті - гіперсалівація (підвищене слиновиділення), відрижка повітрям або з'їденої їжею, нудота, блювання, відраза до жирної їжі, здуття живота.
Схуднення викликано обмеженням в їжі із-за болів в животі + недостатня вироботка ферментів підшлунковою залозою.
Панкреатогені проноси і синдроми порушення всмоктування в порожнині кишечника характерні для важких і довгостроково існуючих форм хронічного панкреатиту з вираженим порушенням зовнішньосекреторної функції (коли функціональна здатність підшлункової залози 10% від початкової).
Проноси обумовлені порушеннями виділення ферментів підшлункової залози і кишкового травлення.
Ненормальний склад хімусу дратує кишечник і викликає поява проносу. Характерно виділення великої кількості смердючого кашецеобразного калу з жирним блиском (стеаторея) і шматочками неперетравленої їжі.
При важких формах хронічного панкреатиту розвиваються симптоми порушення всмоктування поживних речовин, що призводить до зниження маси тіла, сухість шкіри, полигиповитаминозу, зневоднення, електролітних порушень, анемії, в калі виявляються крохмаль, неперетравлені м'язові волокна.
Инкреторная недостаточноть проявляється порушенням толерантності до глюкози, у важких випадках розвивається інсулінозалежний цукровий діабет.

Етапи захворювання хронічним панкреатитом

Протягом хронічного панкреатиту можна виділити етапи захворювання:

• початковий етап хвороби довжиною в середньому 1 - 5 років (до 10 років). Найбільш часте прояв - біль різної інтенсивності і локалізації: у верхній частині правої половини живота при ураженні головки підшлункової залози, в епігастральній області при ураженні тіла, в лівому підребер'ї при ураженні хвоста підшлункової залози; болі оперізуючого характеру пов'язані з парезом поперечно-ободової кишки і зустрічаються нечасто. Диспепсичний синдром якщо і спостерігається, то має явно супутніх характер і купуються при лікуванні першим.
• Розгорнута картина хвороби виявляється частіше пізніше і триває в основному 5 - 10 років. Основні прояви: біль; ознаки зовнішньосекреторної недостатності; елементи інкреторної недостатності (підвищення або зниження рівня цукру крові). Ознаки зовнішньосекреторної недостатності виходять на перше місце.
• Ускладнений варіант перебігу ХП (в будь-якому періоді). Стихання активного патологічного процесу або розвиток ускладнень частіше виникає через 7-15 років від початку хвороби. У 2/3 хворих спостерігається стихання патологічного процесу за рахунок адаптації хворого до ХП (алкогольна абстиненція, санація біліарної системи, дотримання дієти), у 1/3 розвиваються ускладнення. Змінюється інтенсивність болю, або їх іррадіація, динаміка під впливом лікування.

Ускладнення хронічного панкреатиту

• панкреатична протоковая гіпертензія (підвищення тиску в просвіті головного панкреатичного протоку);
• кісти і псевдокисты підшлункової залози;
• холестаз (застій жовчі);
• інфекційні ускладнення (запальні інфільтрати, гнійні холангіти, перитоніти, септичні стани);
• обструкція ДПК;
• тромбоз портальної і селезінкової вен;
• підпечінкова портальна гіпертензія;
• кровотечі (ерозивний езофагіт, синдром Меллорі-Вейса, гастродуоденальні виразки);
• випотной плеврит;
• панкреатичний асцит;
• гіпоглікемічні криз;
• абдомінальний ішемічний синдром.

Лікування
Лікуванням хворих з неускладненим хронічним панкреатитом займається лікар - гастроентеролог, воно спрямоване на:

• усунення больового синдрому,
• компенсацію екзокринної недостатності,
• компенсацію ендокринної недостатності.

Однією з головних проблем у лікуванні хворих хронічним панкреатитом є своєчасна діагностика ускладнень та направлення хворого в спеціалізований хірургічний гастроентерологічний центр на консультацію і можливе оперативне лікування. Чим раніше хворий отримає кваліфіковану допомогу, тим більше шансів зберегти функцію підшлункової залози і високу якість життя.
У свою чергу грамотна діагностика хронічного панкреатиту не можлива без кваліфікованої оцінки змін паренхіми підшлункової залози, її протоковою системи лікарями, а це можливо тільки в спеціалізованих клініках мають великий досвід у лікуванні панкреатиту. Тому ми рекомендуємо хворим з панкретитом, неодноразово надходять в стаціонар із загостренням хронічного панкреатиту, або з постійним больовим синдромом, просити лікаря направити його на лікування в таку клініку, щоб уникнути діагностичних помилок.
Можливості консервативного лікування в хронічній фазі панкреатиту обмежені; медикаментозні препарати, які специфічно впливають на розвиток хронічного панкреатиту, практично відсутні. Тому основні зусилля повинні бути спрямовані на пом'якшення болю, раціональну дієтотерапію, корекцію зовнішньо - і внутрисекреторной недостатності ПЗ, а також на усунення причин розвитку панкреатиту шляхом купірування запального процесу в жовчних шляхах, боротьби з алкогольною залежністю пацієнта. 
Необхідність дієтотерапії обумовлена зниженням у хворих хронічним панкреатитом маси тіла, наявністю авітамінозу; вона є також важливим засобом профілактики загострень панкреатиту. Наявність ознак зовнішньосекреторної недостатності ПЗ (схуднення, стеаторея, підвищене газоутворення) потребує проведення замісної терапії сучасними препаратами з підвищеним вмістом ліпази, що полегшують корекцію стеатореї і порушеного всмоктування жиророзчинних вітамінів. Використання мікрогранульованих препаратів в капсулах, захищених спеціальним покриттям (Креон), попереджає дезактивацію ліпази в кислому середовищі шлунка. 
Прийом ферментних і антисекреторних препаратів також має протибольовою ефектом, так як підвищуючи вміст протеаз у просвіті початкового відділу кишечника, дозволяє знизити секрецію панкреатичних ферментів і зменшити тиск в протоковою системою і тканинах ПЗ.
Показання до хірургічного лікування хронічного панкреатиту
Ускладнення панкреатиту є показанням до оперативного лікування.
Для ліквідації ускладнень виконуються прямі операції на підшлунковій залозі. Арсенал їх різноманітний, враховує різні варіанти ураження залози, але всі вони поділяються на дві великі групи - операції, спрямовані на дренування головного панкреатичного протоку , і друга група - операції, спрямовані на резекцію фіброзних тканин самої підшлункової залози.

Загрузка...