Комбінований кріохірургічний метод лікування доброякісних захворювань шийки матки

Розробка і впровадження нових методів лікування доброякісних захворювань шийки матки залишається однією з найважливіших проблем сучасної гінекології. Актуальність питання обумовлена широкої поширеністю цієї патології, яка зустрічається, за даними В. Н. Прилепской (2002), у 10-15% жінок репродуктивного віку. Крім того, відомо, що доброякісні процеси можуть передувати злоякісних новоутворень шийки матки, захворюваність якими в даний час, згідно з дослідженнями в. І. Краснопільського (1997) і Ст. Н. Прилепской (2002), не має тенденції до зниження.

Деструктивні (радикальні) методи впливу використовуються в даний час за суворими показаннями і застосовуються при лікуванні таких доброякісних захворювань шийки матки (Рудакова Е. Б., 2004; Айламазян Е. К., 2006; Мелехова Н. Ю., Іванян А. Н., Овсянкіна Н. Л., 2007; Семиошина О. Е., Озоліня Л. А., 2007):

• хронічні екзо - і ендоцервіцити, що не піддаються консервативній терапії;
• ектопія, що поєднується з порушеннями эпителиально-стромальних взаємовідносин (ектропіон), з хронічними запальними захворюваннями нижнього відділу генітального тракту;
• лейкоплакія;
• кондиломи;
• ендометріоз шийки матки;
• CIN I-II ступеня.

Одним з пріоритетних напрямків в лікуванні доброякісних захворювань шийки матки є використання наднизьких температур (Низів В. Н., 1989; Сидорова І. С,Ботвін М. А., Гурієв Т. Р., Лиознянская Т. В., 1990; Волошина Н. Н., 1998; Мокринская Е. А., Бірюков А. В., 1998; Слепченко Е. З, 1999; Коченов В. І., 2000; Дамір М. М., Мікаберідзе Н. В., 2003). У зв'язку з тим, що традиційне криовмешательство має ряд істотних недоліків (відсутність диференційованого підходу до окремих ділянок тканини, часте невідповідність симетричної форми аплікаторів розмірами і формою патологічного вогнища), актуальна розробка нової тактики використання наднизьких температур.

Що стосується описаних в літературі методик лікування гострокінцевих кондилом: криоорошение, вплив тампоном або кріозондом (Папій Н. А., 1999; Дамір М. М., Мікаберідзе Н. В., 2003), слід зазначити некероване заморожування з захопленням здорових тканин і утворенням пухирів, коли росткова зона патологічних утворень практично не впливає, оскільки температура всередині ураженої тканини рідко опускається нижче -20°С (Коченов в. І., 2000; Шафранів Ст. Ст., 2003).
У зв'язку з вищевикладеним, постає питання про пошук нових кріогенних методик лікування різних новоутворень шийки матки. Ми вважаємо, що у вирішенні даної проблеми основну роль відіграє розробка універсального криоинструментария.

Мета роботи: підвищити ефективність лікування доброякісних захворювань шийки матки за допомогою нових методик застосування наднизьких температур.

Матеріали і методи дослідження. Робота виконана на базі лабораторії медичної кріологіі кафедри оперативної хірургії і топографічної анатомії НГМА і МЛПУ «Жіноча консультація № 1» р. Нижнього Новгорода за період з 2003 по 2007 рік. Всього під нашим спостереженням знаходилося 290 жінок у віці від 19 до 48 років, з них 131 - з ектопією, 18 - з лейкоплакией, 9 - з ендометріозом шийки матки, 22 - з дисплазією I-II ст., 50 - з хронічним экзоцервицитом, 60 - з кондиломами шийки матки. Сліпим рандомизированным методом пацієнтки були розділені на дві групи.

Першу групу (основну) склали 235 осіб з доброякісними захворюваннями шийки матки, яким проводилося комбіноване кріохірургічне вплив з використанням спеціальної апаратури і вдосконалених захоплень.

Друга група (контрольна) була представлена 55 жінок з доброякісними захворюваннями шийки матки, пролікованих за традиційною методикою.
Від кожної жінки було отримано згоду на обстеження та лікування. Групи виявилися порівнянними за основними відомостями анамнезу, характеру пропонованих скарг, особливостей менструальної та репродуктивної функцій, структурі супутньої гінекологічної патології, даними комплексної лабораторної діагностики ІПСШ.

При комбінованому криогенному лікуванні патології шийки матки: використаний апарат «Лєдок», створений на базі лабораторії медичної кріологіі кафедри оперативної хірургії НГМА і Клінічного центру медичної кріологіі «онКолор» (патент РФ №37312). Апарат виготовляється з необхідними діаметрами аплікаторів 4мм і 8мм. «Лєдок» дозволяє здійснювати кріовплив з адгезією - аплікатор теплим підносять до поверхні патологічного вогнища - і без адгезії - аплікатор попередньо охолоджують. Криоорошение здійснювали за допомогою спеціальної насадки кріорозпилювача з гнучким провідником рідкого азоту з набору інструментів для медичної кріологіі.

Для лікування екзофітних утворень (кондилом) використовувалися криозахваты (патенти РФ № 36077 і № 36078), конструкція яких дозволяє хірургові здійснювати деструкцію утворень різних розмірів одним інструментом на одному сеансі лікування і тим самим збільшувати швидкість роботи.
Комбіноване кріовплив, що застосовується нами для лікування доброякісних захворювань шийки матки включало криоорошение на відкритій поверхні та аплікаційну деструкцію з адгезією в цервікальному каналі, а також в місцях найбільш глибокого пошкодження слизової оболонки (на тлі льоду ділянки глибокого пошкодження виглядали світліший у порівнянні з іншими). Кількість циклів заморожування-відтавання індивідуально і залежало від розмірів патологічного процесу. При недостатньому ефекті від однієї процедури кріовпливу її можна повторити через 10-12 тижнів.

Для лікування кондилом шийки матки використовували криоком-прессионный метод з використанням оригінальних захоплень. Спосіб здійснювався без анестезії в амбулаторних умовах. Екзофітний освіту сдавливалось між робочими поверхнями криозахвата до 1/3-1/2 від початкового діаметру до поширення зони заморожування на здорові тканини за межі ніжки в середньому на 0,5 см. Повторне заморожування проводили після повного мимовільного відтавання. Кількість циклів (у середньому 2-3) залежало від розмірів освіти.

При великих розмірах патологічного процесу криозахват накладали спочатку на ніжку, потім на розширену екзофітну частину, а при повторних замораживаниях в зворотній послідовності.
Після хірургічного втручання жінці рекомендували дотримання общегігіеніческіх заходів без обмеження водних процедур, а також статевої карантин протягом 2-4 тижнів.
Імунологічні дослідження проводилися на базі лабораторії імунології ДУ НДІ дитячої гастроентерології міста Нижнього Новгорода. Для визначення концентрації інтерлейкіну-6 в цервікального слизу твердофазним імуно-ферментним методом використовувався набір реагентів РгоСоп ІL-6 ТОВ «Протеїновий контур» - р. Санкт-Петербург.

Визначення рівня мієлопероксидази (МПО) в нейтрофільних гранулоцитах вагінального секрету проводили методом Kazuo Suzuki (заснований на реакції взаємодії МПВ з субстратної сумішшю - O-dianisidine з 33% Н202) і вимірювали в нг/мл. Показники МПО і ІЛ-6 визначалися до лікування, через 1 тиждень і через 3 тижні після лікування.
Термін спостереження за пацієнтками становив від двох до чотирьох років.

Статистична обробка матеріалів дослідження проводилася з використанням пакету прикладних програм Statistica 6,0 і Microsoft Excel. Для перевірки статистичних гіпотез використовувалися непараметричні критерії Вілкоксона для залежних (парних) вибірок і Манна-Уітні для незалежних вибірок, а також критерій Фішера. Як прийнято в медико-статистичних дослідженнях, нульова гіпотеза відкидалася при р<0,05.

Результати роботи. У власних дослідженнях основною нозологічною формою виявилася ектопія шийки матки (45,2%), що збігається з літературними даними. Так, за даними О.О. Рудаковою (2003), ця патологія зустрічається у 38% жінок, в тому числі у 49,2% гінекологічних хворих. Слід зазначити, що кріохірургічне втручання проводилося пацієнткам з ектопією при наявності хронічних запальних процесів, що не піддаються медикаментозному лікуванню, а також при эктропионе.

Друге місце в нашому спостереженні поділили хронічні экзоцервициты (у 17,2% хворих) і гострокінцеві кондиломи шийки матки (також у 17,2% жінок). Жінки з лейкоплакией шийки матки становили серед обстежених хворих на 6,2%, що співпадає з літературними даними. Так, частота лейкоплакий, за даними М.Ю. Новікової (1995), в структурі захворювань шийки матки становить у середньому 5,2%.
Відомо, що своєчасна діагностика та адекватне лікування цієї патології є профілактикою онкологічних захворювань шийки матки, так як злоякісна трансформація багатошарового плоского епітелію у хворих з лейкоплакией шийки матки за даними літератури спостерігається у 31,6% випадків (Айламазян Э.К., 2006).

Середній вік настання menarche в групах спостереження становив 14,2±0,5 року і був вище в порівнянні з по-пуляционными середньостатистичними даними (середній вік появи регул у жінок в Росії становить 12,5±0,1 року). Це підтверджує думку авторів про роль ендокринного фактора в патогенезі захворювань шийки матки (Прилепська В.М., Фокіна Т.Д., 1990; Голубкова О.В., 2003). Серед спостережуваних жінок народжували становили більшість - 88,3% (259 жінок).

Звертає на себе увагу часте поєднання доброякісних захворювань шийки матки з іншою патологією геніталій. Так, у 43,4% пацієнток основної групи та у 38,2% обстежених контрольної групи зустрічалися супутні захворювання жіночих статевих органів. Причому серед них переважали хронічні запальні захворювання (в 32,4%) і порушення менструального циклу (у 30,7%).
Часте поєднання доброякісної патології шийки матки з порушеннями менструального циклу підтверджує думку Ст. Н. Прилепской, Т. А. Фокіної (1990) та О. В. Голубкової (2003) про важливу роль гормонального гомеостазу в етіопатогенезі непухлинних захворювань шийки матки.

Серед обстежених жінок у 91 (31,4%) патологія шийки матки рецидивировала після різних методів впливу: у 57 (62,6%) пацієнток раніше використовувався електрохірургічний метод лікування, у 24 (26,4%) - хімічна коагуляція, у 10 (11,0%) - лазерно-хірургічне лікування.
У всіх жінок проводилося бактеріоскопічне дослідження вагінального вмісту та бактеріологічне дослідження виділень з цервікального каналу і вмісту піхви. При бактеріоскопії стан піхви було оцінено як нормальне у 27 (9,3%) пацієнток; бактеріальний вагіноз діагностовано у 18 (6,2%); кольпіт різної етіології - у 245 (84,5%).

Бактеріологічне дослідження допомагало визначати родову та видову належність мікроорганізмів, а також чутливість виявленої флори до антибіотиків. При цьому у 32 (11,0%) пацієнток була виявлена Mycoplasma homi-nis, у 57 (19,7%) - Ureaplasma urealiticum. Mycoplasma hominis та Ureaplasma urealiticum визначалися у виділеннях з цервікального каналу у кількості 105-106 КУО/мл
Пройшли обстеження методом ПЛР на ІПСШ 213 (86,9%) жінок, мають патологічний стан микроценоза піхви (70,2% пацієнток з I групи і 80,0% - з II групи). У власних дослідженнях виявлення ІПСШ методом ПЛР у хворих з доброякісною патологією шийки матки склала 96,7%.

У нашому спостереженні при непухлинних захворюваннях шийки матки найчастіше визначалися мікробні асоціації і в основній, і в контрольній групі - у 203 (70,0%) обстежених. Моноінфекція зустрічалася у 42 (14,5%) пацієнток.
Найбільш часто в мікробних асоціаціях у жінок з патологією шийки матки був виявлений вірус папіломи людини (ВПЛ) - у 141 (48,6%) пацієнтки: у 92 (31,7%) - вірус «низького» онкогенного ризику, у 42 (14,5%) - вірус «високого» онкогенного ризику, у 7 (2,4%) - поєднання ВПЛ «високого» і «низького» онкогенного ризику, що підтверджує провідну роль ВПЛ у розвитку захворювань шийки матки. Отримані результати порівняти з даними літератури (Козаченко В. П., 1999; Гамалеева Т. О., 2000; Голубкова О. В., 2003; Кисельов в. І., 2007; Ковчур П. І., Гуменюк Е. Р., Сазонова Л. Н., 2007). Слід зазначити, що у власних дослідженнях у родили жінок генітальна інфекція була діагностована у 100% випадків.

При наявності гострокінцевих кондилом відсоток виявлення інфекцій, що передаються статевим шляхом, також склав 100%. Особливо необхідно відзначити, що ВПЛ при гострих кондиломах діагностувався у 49 (98,0%) пацієнток: у 34 (68,0%) - вірус «низького» онкогенного ризику, у 8 (16,0%) - вірус «високого» онкогенного ризику та у 7 (14,0%) - поєднання ВПЛ «високого» і «низького» онкогенного ризику). Отримані в процесі власних спостережень результати корелюють зданими в. І. Кисельова (2007).

Так як відомо, що недостатня ефективність кріохірургічного лікування в 32,7% випадків обумовлена неадекватним лікуванням супутньої статевої інфекції (Лубенка-ва Н. Ст., 1999), кріохірургічне вплив нами здійснювалося тільки після попередньої етіотропної терапії місцевого запального процесу до нормалізації біоценозу піхви.
Кожній пацієнтці з патологією шийки матки проводилися проста та розширена кольпоскопія, а також здійснювався забір матеріалу з шийки матки для онкоцитологического дослідження.

Необхідно відзначити, що при цитологічному дослідженні найчастіше визначалися мазки II класу (з зміною морфології клітинних елементів, зумовленим запальним процесом в піхві і шийці матки) - 182 (62,8%) жінок. Мазки I класу (нормальна цитологічна картина) були зафіксовані у 96 (33,1%) обстежених, мазки III класу (з наявністю поодиноких клітин з аномаліями цитоплазми і ядер) - у 12 (4,1%). Мазки IV і V класів у хворих не зустрічалися.
При кольпоскопії ознаки запалення відзначалися також більш ніж у половини обстежених (167 жінок) - у 57,9% пацієнток I групи й у 56,4% II групи.
Слід підкреслити, що на сучасному етапі найбільший інтерес викликає вивчення субклінічній ВПЛ-інфекції-макроскопічно видимих уражень шийки матки. У нашому спостереженні у ВПЛ-інфікованих пацієнток кольпоскопиче-ським методом плоскі кондиломи були виявлені у 50,0% випадків (у 5 жінок із 10). В інших випадках мала місце анормальна кольпоскопічна картина: пунктация, мозаїка і ацето-білий епітелій. У 96 (33,1%) хворих з наявністю анормальних чи незадовільних кольпоскопических картин при розширеній кольпоскопії здійснювалася біопсія шийки матки.

Необхідно відзначити, що серед жінок з атипическими кольпоскопическими картинами переважали пацієнтки, раніше проліковані за допомогою інших методів. Так, з 54 обстежених хворих з анормальными кольпоскопическими картинами 30 (55,6%) піддавалися різним методам впливу на патологічні процеси шийки матки: у 27 (90,0%) пацієнток використовувався електрохірургічний метод лікування, у 2 (6,7%) - хімічна коагуляція, у 1 (3,3%) - лазерно-хірургічне лікування.
З 235 жінок основної групи з патологією шийки матки біопсія була взята у 35,7%, з 55 обстежених контрольної групи - у 21,8%. Слід зазначити, що серед пацієнток, у яких були показання до морфологічної верифікації діагнозу, у 52,1% випадків мав місце хронічний экзоцервицит, що узгоджується з результатами дослідження В. А. Аполихиной (1999) та О. Б. Рудаковою (2003).

Відомо, що довгостроково існуючі запальні процеси шийки матки при кольпоскопії симулюють процеси клітинного атипізму (гіперкератоз, акантоз, поліморфізм ядер і клітин, зниження або відсутність глікогену в клітинних елементах). При наростанні агресивності антигенного впливу на слизову оболонку шийки матки у хворих з хронічним экзоцервицитом прогресують деструктивні зміни епітеліоцитів (Гамалеева Т. О., 2000).

З метою більш глибокого вивчення этиопатогенетических механізмів лікувального впливу наднизьких температур при патології шийки матки нами було проаналізовано стан місцевих імунних механізмів захисту. Відомо, що ступінь імунних порушень корелює з поширеністю та тяжкістю ураження, а також тривалістю захворювання (Коптелова Н. Ст., 1992; Козаченко В. П., Бичків В. І., 1994; Манухин І. Б., 1994; Коханевич Е. В., 1998; Маянскій В. В., 2005). У доступній нам літературі ми не знайшли відомостей про вплив наднизьких температур на показники місцевого імунітету. Наочне уявлення про локальному імунітеті можна скласти, оцінивши показники прозапального цито-кіна - інтерлейкіну-6 (ІЛ-6), що міститься в цервікального слизу, а також рівні мієлопероксидази вагінальних нейтро-філов (МПО).
Всього дослідження місцевого імунітету проведено у 65 жінок - у 55 пацієнток з ектопією шийки матки, у 10 - з незміненою шийкою матки. Середній показник ІЛ-6 у пацієнток з патологією шийки матки дорівнював 345,9±92,3 пкг/ мл; середній рівень МПО - 105,9±22,7 нг/мл Нами встановлено, що вихідні дані ІЛ-6 і МПО у жінок з доброякісними захворюваннями шийки матки були вище в порівнянні з аналогічними показниками у здорових в 3-5 разів (р<0,01).

Проліковані за допомогою криовоздейстрия 35 хворих - 20 з них пройшли лікування шляхом комбінованого кріохірургічного методу, 15 - традиційного криовмешательства. Ми встановили, що достовірних відмінностей між цими групами по динаміці зміни показників локального імунітету в процесі лікування виявлено не було (р>0,05), так як в обох способах основним фактором впливу були наднизькі температури.
У зв'язку з вищевикладеним, ми вважали за доцільне провести порівняльний аналіз впливу на показники місцевого імунітету кріохірургічного методу (35 жінок) та диатер-моэлектрокоагуляции (20 пацієнток), як одного з поширених способів радикального лікування доброякісної патології шийки матки. Показники ІЛ-6 та МПО оцінювалися до лікування, через 1 тиждень і через 3 тижні після хірургічного втручання.

Наше дослідження показало, що в порівнянні з вихідними цифрами через 3 тижні після кріохірургічного лікування концентрація ІЛ-6 мала схильність до зниження (з 376,6±64,4 пкг/ мл до 203,9±67,6 пкг/мл), а після ДЕК рівень ІЛ-6 підвищувався (з 304,1 ±48,6 пкг/мл до 608,4±99,1 пкг/мл). Це, мабуть, може бути пояснено тим, що у пацієнток при впливі високочастотного струму фази ушкодження і некрозу більш тривалі, і є «субстрат» для активної діяльності ІЛ-6. Що стосується концентрації МПО у вагінальних нейтрофілах, то, порівняно з початковими показниками, через 3 тижні після кріодеструкції вона достовірно знизилася з 109,4±26,4 до 23,8±19,6 нг/мл (р<0,05), а після ДЕК - достовірно підвищилася з 92,5±15,3 нг/мл до 286,8±22,4 нг/мл (р<0,05). Так як миелопероксидаза декретується нейтрофілами, які першими потрапляють у вогнище запалення, зменшення вмісту ферменту в зоні впливу свідчить, очевидно, про затихании запального процесу. Очевидно, що репара-тивні процеси після кріовпливу починаються раніше.

Особливо слід зазначити, що через 3 тижні після хірургічного впливу нормалізації середніх показників локального імунітету не відбулося ні в тій, ні в іншій групі, що може бути пов'язано з хронізації патологічного процесу на шийці матки з одного боку та з додатковою антигенною стимуляцією при використанні наднизьких температур-з іншого. Однак, концентрація ІЛ-6 через 3 тижні прийшла до норми у 16 жінок (45,7%) після кріодеструкції і лише у 1 (5,0%) після ДЕК (р<0,05). Концентрація МПВ нормалізувалася через 3 тижні у 27 пацієнтів (77,1%) після кріовпливу і тільки у 2 (10,0%) після ДЕК (р<0,01).

Таким чином, проведене дослідження виявило виражену позитивну динаміку зміни показників локального імунітету у відповідь на кріовплив, що є патогенетичним обгрунтуванням вибору даного методу лікування доброякісних захворювань шийки матки при наявності показань до хірургічного втручання.
Слід зазначити, що методика комбінованого використання наднизьких температур, застосована нами при лікуванні доброякісної патології шийки матки, використовувалася вперше (патент РФ № 2291673 від 20.01.2007). Ефективність комбінованого методу кріохірургії при доброякісних захворюваннях шийки матки ми оцінювали за такими критеріями:

• терміни завершення епітелізації і її повноцінність;
• дані цитологічного дослідження;
• зміна показників бактеріоскопічного дослідження;
• частота рецидивів.

Контрольне кольпоскопічне дослідження після хірургічної маніпуляції проводилося через 3, 5 і 8 тижнів. Виявилося, що до кінця 3 тижня у 60,5% пацієнток після комбінованого кріовпливу репаративний процес закінчувався, в той час як у хворих, що лікувались традиційним методом, він мав місце у 26,6% випадків (р<0,01). Через 5 тижнів завершення процесу епітелізації констатовано у більшості обстежених I групи (96,7%) і у 60% жінок II групи (р<0,0001); через 8 тижнів - у 97,1% і 73,3% відповідно (р<0,01). Очевидно, що у пацієнток I групи процес епітелізації відбувався швидше і склав 27,5±0,6 дня, у жінок II групи - 39,7±2,7 дні (в 1,4 рази - р<0,001).

У всіх пацієнток I групи (2,9%) з незавершеним процесом епітелізації при лабораторної діагностики до лікування визначався асоціативний характер патогенної флори, причому у 100% - вірус папіломи людини. У жінок II групи (26,7%) з незадовільним результатом лікування початково у 25,0% випадках диагностировалась моноінфекція і у 75,0% - виявлявся асоціативний характер патогенної флори. При цьому вірус папіломи людини визначався у 50,0% пацієнток.
Результати цитологічного дослідження, проведеного через 8 тижнів, показали, що нормальна цитологічна картина фіксувалася у 97,1% хворих основної групи та у 90,0% контрольної групи. У решти жінок були відзначені ознаки запального процесу - у всіх цих хворих епітелізація через 8 тижнів була неповною.

Ми вважали за доцільне також порівняти показники бактеріоскопічного дослідження в групах після комбінованого і традиційного криовмешательства через 3 і 8 тижнів. Через 3 тижні вміст лейкоцитів у мазку було достовірно вищим у пацієнток після традиційного криовмешательства (р<0,0001) - це можна пояснити тим, що у хворих II групи крионекротическая фаза тривала значно довше і в момент бактеріоскопічного дослідження у цих пацієнток на місці холодового впливу були некротичні маси, інфільтровані великою кількістю лейкоцитів, що збігається з літературними даними (Дамір М. М., Мікаберідзе Н. В., 2003).

Через 8 тижнів у більшості хворих обох груп ріпа-ративный процес на місці хірургічного втручання завершувався, що призводило до зниження кількості лейкоцитів у досліджуваному матеріалі. Однак у 7 жінок (2,9%) з незавершеним процесом епітелізації при бактеріоскопії фіксувався запальний процес. Початково у цих пацієнток різними лабораторними методами визначався асоціативний характер патогенної флори (у 100% - вірус папіломи людини, у 57,1% - мікоплазменна інфекція, у 42,9% - хламідії).

Таким чином, дані контрольного бактеріоскопічного і онкоцитологического обстеження жінок з доброякісними захворюваннями шийки матки підтвердили думку авторів (Бохман Я. В., Лютра У. К., 1991; Манухин І. Б., 1991; Мавров В. І., Жигулін Ст. А., Шабалін А. Р., 1997; Козаченко В. П., 1999; Волков В. Р., Кузіна Е. В., 2001; Кісіна в. І., Міхал-до О. Е., Мерзабекова М. А., Поліщук Н. А., 2001; Ковчур П. І., Гуменюк Е. Р., Сазонова Л. Н., 2007) про найважливіше значення інфекційного чинника в підтримці патологічного процесу на шийці матки.

Наші дослідження показали, що лікування після одного сеансу комбінованого кріовпливу становило 97,1%, традиційної методики - 73,3% (р<0,01); позитивний ефект при лікуванні эктопий як найбільш поширеної патології у групах спостереження досягав 95,6% та 64,7% відповідно (р<0,01).
Можна відмітити також досить високий відсоток вилікуваних хворих з лейкоплакией шийки матки після комбінованої кріохірургії. За нашими даними, він склав 93,8%, що значно вище результатів, наведених в літературних джерелах (Кондратьєва Е. А., 2004). Як вже зазначалося вище, успішне лікування лейкоплакії є важливим етапом профілактики онкопатології шийки матки (Айламазян Е. К., 2006).
Для поліпшення репаративних процесів після кріодеструкції хворим призначалися оральні контрацептиви.

Спостереження за пацієнтками, пролікованих за допомогою комбінованого кріовпливу і традиційної методики, проводилося протягом 3-4 років. Контрольне цитологічне і кольпоскопічне дослідження виконували через 3, 6 і 12 місяців протягом першого року, потім один раз в 6 місяців.
Ми встановили, що серед жінок з доброякісними захворюваннями шийки матки після комбінованого кріовпливу за вказаний період рецидивів не було. У пацієнток, пролікованих за допомогою традиційної кріохірургії, рецидиви виникли у 3 випадках (10,0%) протягом перших 2 років, що достовірно вище в порівнянні з основною групою спостереження (р<0,01). При тривалому спостереженні за пацієнтками нами не виявлено таких ускладнень, як імплантаційний ендо-метриоз, рубцеві зміни шийки матки. Відсутність цих ускладнень дозволяє розцінювати кріохірургію як метод вибору при лікуванні доброякісних захворювань шийки матки у родили жінок у разі показань до деструктивного впливу, що узгоджується з даними літератури (Назарова О. Н., 2000; Іванян А. Н., 2002; Дамір М. М., Мікаберідзе Н. В., 2003).
Одним із завдань нашого дослідження був порівняльний аналіз результатів лікування хворих з гострими кондиломами шийки матки після застосування удосконалених захоплень і традиційного способу використання наднизьких температур.

Метою будь-якого методу деструкції є підвищення ефективності видалення екзофітних кондилом, а не елімінація збудника (Башмакова М. А., Савічева А. М., 1999). Ми вважали, що для вирішення даної задачі нам допоможе розробка нового криоинструментария.
Всього під нашим спостереженням знаходилися 50 жінок з загостреними кондиломами.
При криокомпрессионной методикою лікування гострокінцевих кондилом шийки матки в основній групі спостереження (I) - 25 жінок - вперше використовувалася вдосконалені нами захоплення (патент РФ № 36078 від 27.02.2004). Контрольна група (ІІ) - 25 пацієнток - була пролікована традиційним криогенним методом. Кольпоскопія проводилась в динаміці через 1, 2, 3 і 8 тижнів після хірургічної маніпуляції.

У власних дослідженнях нами встановлено, що терміни епітелізації в I групі виявилися значно менше (9,8±0,7 доби), ніж у II групі (17,4±0,7 днів) - р<0,01. Терміни епітелізації контрольної групи були співставні з даними літератури (Каунов Л.А., 1992; Дамір М.М., Мікаберідзе М.І., 2003). Наші дослідження показали, що при криодеструк-ції з використанням оригінальних захоплень позитивний результат склав 100%, що значно вище в порівнянні з традиційним методом (р<0,01). Ефективність лікування в контрольній групі становила 68,0% і була порівнянна з результатами, зазначеними в літературних джерелах. У 8 (32,0%) жінок контрольної групи через 8 тижнів при кольпоскопії гострокінцеві кондиломи виявлялися в місці первинного виявлення, тобто не було ефекту від одноразового застосування традиційного кріохірургічного впливу.

Контрольне цитологічне і кольпоскопічне дослідження проводилося через 3, 6 і 12 місяців протягом першого року, в подальшому один раз на 6 місяців. Спостереження за жінками велося від двох до чотирьох років.
Рецидивування гострих кондилом в даний час залишається достатньо високим, незважаючи на проведене лікування, і становить 25-28% (Башмакова М. А., Савічева А. М., 1999). У власних спостереженнях при використанні криозахватов частота рецидивів гострих кондилом склала 8,0% і виявилася значно меншою, ніж при традиційному криогенному методі - 24,0% (р<0,05). Необхідно відзначити, що в основній групі спостереження перші рецидиви були зафіксовані через 12 місяців, а у жінок контрольної групи - вже через 6 місяців.

Більш низьку частоту і поява перших рецидивів в основній групі спостереження лише через 12 місяців ми пов'язуємо з повним руйнуванням при криокомпрессионной методикою лікування за допомогою вдосконалених захоплень патологічного утворення. При цьому роздавлювання пухлини не відбувається, що запобігає можливість злиття назовні крові і лімфи і служить профілактикою подальшої інсемінації вірусу. Виявилося, що у всіх хворих з рецидивами гострокінцевих кондилом початково при лабораторній діагностиці виявлялася асоціативна мікробна флора з ВПЛ в 100% випадків.
Таким чином, дослідження довело, що комбіноване використання наднизьких температур при лікуванні доброякісних захворювань шийки матки за рахунок диференційованого підходу до патологічного вогнища в залежності від глибини змін володіє переконливою перевагою перед традиційною методикою - це підтверджується скороченням термінів епітелізації в 1,4 рази (р<0,001), підвищенням відсотка вилікуваних хворих після одного сеансу кріовпливу до 97,1% (р<0,01) та зниження кількості рецидивів (р<0,01).

Нами також доведено перевагу криокомпрессионной методики лікування гострокінцевих кондилом з використанням удосконаленого інструментарію, в основі якої лежить з одного боку - дбайливе ставлення до оточуючих здорових тканин, з іншого - повне руйнування екзофітного новоутворення. Використання даної методики дозволяє скоротити терміни епітелізації (р<0,01), досягати позитивного результату при деструкції патологічних утворень в 100% випадків, знизити кількість рецидивів з 24% до 8% (р<0,05) порівняно з традиційною криохирургией.

Висновки:
1. Кріохірургічне вплив на шийку матки чинить позитивний вплив на стан локального імунітету, що проявляється у достовірному зниженні рівня мієлопероксидази нейтрофілів (з 109,4±26,4 нг/мл до 23,8± 19,6нг/мл-р<0,05).
2. Розробка комбінованої методики використання наднизьких температур при лікуванні доброякісних захворювань шийки забезпечує диференційоване криовоздей внаслідок залежно від глибини патологічних змін.
3. Удосконалення інструментарію (криозахватов) для криокомпрессионной методики дозволяє з одного боку дбайливо ставиться до оточуючих здорових тканин, з іншого-радикально руйнувати екзофітний новоутворення.
4. Методика комбінованого використання наднизьких температур в лікуванні доброякісних захворювань шийки матки у порівнянні з традиційною криохирургией достовірно скорочує терміни епітелізації - в 1,4 рази (р<0,001), що підвищує відсоток вилікуваних хворих після одного сеансу криовоз-дії до 97,1% (р<0,01) і знижує кількість рецидивів (Р<0,01).
5. Використання вдосконалених захоплень для криокомпрессионной методики лікування гострокінцевих кондилом у порівнянні з традиційною криохирургией допомагає досягати позитивного результату при деструкції патологічних утворень в 100% випадків, а кількість рецидивів знизити з 24% до 8% (р<0,05).

Загрузка...