Поперечні і косі положення плоду

Неправильним положенням плоду називають таке, при якому довгошерстий матки і вісь плоду не збігаються. При перетині цих ліній під прямим кутом плід утворює поперечне положення (situs transversus), а при перетині під гострим або тупим кутом - косе положення (situs obbiquus). Практично різниця між поперечним і косим положенням невелика, тому в акушерстві частіше дотримуються загального терміна - поперечне положення.

Неправильні положення зустрічаються в 0,2-0,4% випадків.
При поперечних положеннях позицію визначають по голівці. Розрізняють першу позицію - голівка зліва, другу позицію - головка праворуч. Розрізняють також два види: передній вид, коли спинка плоду звернена кпереди, задній вид, коли спинка звернена назад. Несприятливий варіант для вилучення плоду, коли спинка плода повернена вниз (dorso inferios).

Етіологія поперечних положень плода. Причини формування поперечних положень плода мають багато спільного з причинами тазових передлежанні. До них відносяться: зниження пластичного тонусу мускулатури матки, неправильна форма матки (сідлоподібна, дворога), пухлини матки, пухлини кісток тазу, вузький таз, передлежання плаценти, тобто фактори, що заважають голівці опуститися в нижній сегмент матки і притулитися до входу в малий таз. Чинники, що створюють суперподвижность плід, багатоводдя, багатоплідність, гіпотрофія плоду.

Діагностика. Поперечне і косе положення плоду діагностується без особливих труднощів. При огляді живота звертає на себе увагу форма матки, витягнута в поперечному розмірі. Окружність живота перевищує норму для терміну вагітності, а висота менше. При пальпації матки дно її визначається низько, причому в ньому не знаходять великої частини; в бічних відділах матки визначають великі частини, одна з яких щільна, округлої форми - головка; над входом в таз передлежачої частина відсутня. Серцебиття плоду найкраще прослуховується в області пупка. Піхвове обстеження, проведене під час вагітності, на початку пологів при цілому плодовому міхурі не дає багато інформації. Воно підтверджує відсутність передлежачої частини. Тільки при великому розкритті зіву (4-5 см) і відійшли водах можна визначити плече, лопатку, остисті відростки хребців, пахвову западину.

Перебіг і ведення вагітності та пологів. Діагноз поперечного положення плода необхідно встановити під час вагітності. При терміні 32 тижні вагітній призначають корригирующую гімнастику. Зовнішній профілактичний поворот плода на Архангельському при поперечному положенні плоду не дає стійкого ефекту.
Пологи в поперечному положенні є патологічними. Спонтанне розродження через природні родові шляхи життєздатним плодом неможливо.

У I періоді пологів відбувається несвоєчасне вилиття вод, так як немає поділу вод на передні і задні. Це ускладнення супроводжується випаданням петель пуповини або ручок плода, матка, позбавлена вод, щільно охоплює плід, формується запущене поперечне положення. При добрій пологовій діяльності плічко забивається в порожнину тазу, нижній сегмент матки перерастягивается, контракціонное кільце піднімається високо і займає косе положення. З'являються ознаки загрози розриву матки, а при відсутності адекватної допомоги - її розрив.

Якщо розвивається слабкість пологової діяльності на тлі відійшли вод - пологи зупиняються, відбувається висхідне інфікування, гине плід. Матка може стати осередком генералізованої інфекції.
Вагітна повинна бути госпіталізована за 2-3 тижні до очікуваних пологів в допологове відділення, де її обстежують і готують до завершення вагітності. Єдиний спосіб розродження при поперечному положенні плода - кесарів розтин, що забезпечує життя і здоров'я матері і дитині.
Класичний поворот плода на ніжку з подальшим витяганням проводять: при розродженні другого плода із двійні; при пізньому викидень; при відсутності умов для кесаревого розтину.

У разі утворення запущеного поперечного положення плода - плід гине, пологи, як правило, закінчують плодоразрушающей операцією.
Після класичного повороту плода і плодоразрушающей операції проводять ручне відділення плаценти та обстеження цілості стінок матки.

Акушерський поворот

Операції, що виправляють неправильне положення плоду, називаються акушерським поворотом. Акушерським поворотом виправляється поперечне і косе положення плоду в фізіологічне поздовжнє положення. Акушерський поворот виконують і при поздовжньому положенні (тазовому), в цьому випадку його метою є зміна передлежання плоду.
Розрізняють: зовнішній і наружновнутренній (комбінований) поворот.
При зовнішньому повороті операція виконується тільки за допомогою зовнішніх прийомів і здійснюється через передню черевну стінку. При наружновнутреннем повороті одна рука акушера вводиться в матку, а інша (зовнішня) допомагає виробляти поворот через передню черевну стінку.

• Зовнішній поворот плода застосовують не тільки в родах, але і в кінці вагітності.
Показання до зовнішнього повороту - поперечне, косе, тазове положення плоду.
Протипоказання - відсутність хорошої рухливості плода, що передували кровотечі, двійні, багатоводдя, маловоддя, звуження тазу, патологія матки (вади розвитку, міома матки, рубці після операції), загроза невиношування, гестози, екстрагенітальна патологія, передлежання плаценти, будь-які стани, при яких показана операція кесарів розтин.
Для виконання повороту необхідні наступні умови:
1. Виробляти поворот в кінці 35-ї або на початку 36-го тижня вагітності.
2. Задовільний стан вагітної та плода.
3. Податливість черевної стінки і відсутність напруги матки.
4. Повна рухливість плода, тобто відсутність ознак маловодия і тим більше вилиття вод.

Техніка операції зовнішнього повороту. Зовнішній поворот проводиться натще (накануне.очищают кишечник, а перед операцією спорожняти сечовий міхур). Вагітну укладають на тверду кушетку. При всіх видах і позиціях, косих і поперечних положеннях, тазових передлежання плода загальне правило для повороту: зміщення сідниць у бік спинки, спинки - в сторону головки, головки - до черевної стінки плоду. Роблячи поворот за цим правилом, плід переходить у передній вид, але залишається у фізіологічному членорасположении.

Тактика операції зовнішнього повороту на голівку при поперечному і косому положении.Руки лікаря-акушера розташовуються на головному і тазовому кінцях плода. Голівку плоду повільно зміщують в клубову область, потім по входу в таз. Друга рука зміщує тазовий кінець плоду по дну матки.

Техніка зовнішнього повороту на голівку при тазовому передлежанні. Перший момент - охоплення рукою сідниць і відведення їх у бік позиції плода. Зміщення головки донизу починають тоді, коли сідниці зміщені в бік від входу в таз. Інша рука охоплює голівку з боку подзатилочной області, зміщаючи її в сторону, протилежну позиції плода. Самий відповідальний момент операції, коли плід виявляється в положенні, близькому до поперечного, його треба робити при повному розслабленні матки та черевної стінки, щоб більш дбайливо подолати поперечне положення і продовжити поворот на голівку. Після повороту потрібно перевірити серцебиття плоду.
У сучасному акушерстві операція зовнішнього профілактичного повороту виконується рідко у зв'язку з її недостатньою ефективністю (рецидиви тазового передлежання) і небезпечністю ускладнень (передчасне відшарування нормально розташованої плаценти, передчасні пологи, розрив матки).

• Комбінований наружновнутренній акушерський поворот плода за ніжку проводиться при введенні однієї руки в порожнину матки, а інший діють зовні через черевні покриви, допомагаючи внутрішньої. Внутрішній поворот плоду може бути виконаний у двох варіантах: при повному і неповному розкритті маткового зіву.
При повному розкритті матогного зіву виконується класичний наружновнутренній (комбінований) акушерський поворот плода на ніжку. Ця операція має практичне значення в сучасному акушерстві, хоча проводиться рідко.

Показання для повороту при достатньому відкритті зіва:
1. Поперечний косе положення плоду.
2. Несприятливі вставляння або передлежання голівки (розгинальні вставляння).
3. Випадіння дрібних частин плода (пуповини, ручки).
4. Передлежання плаценти.
5. Патологія, що потребує термінового завершення пологів, - декомпенсовані пороки серця, еклампсія.

Протипоказання - відсутність рухливості плода при запущених поперечних положеннях або вколоченная в таз голівка; загрозливий або наступив розрив матки; невідповідність між голівкою плода і тазом матері; наявність мертвого плоду при головних передлежання; рубець на матці; анатомічно вузький таз; інші перешкоди для розродження через природні родові шляхи.

При неповному розкритті маткового зіву матку вводяться тільки два або три пальці і виконується поворот плода на ніжку (за Брекстон-Гиксу). Цей поворот практично застосовується в сучасному акушерстві дуже рідко при частковому передлежанні плаценти з метою зупинки кровотечі. Після повороту при неповному відкритті витяг неможливо, до ніжці підвішують вантаж для притиснення плаценти і більш швидкого відкриття шийки.
Умови для виконання внутрішнього повороту:
1. Повне розкриття маткового зіву.
2. Рухливість плода в матці (плодовий міхур цілий або тільки що відбулося його відкриття).
3. Відповідність розмірів плода і тазу матері.
4. Живий плід.

Породіллю укладають на операційний стіл або рахмановскую ліжко, дезінфікують зовнішні статеві органи, внутрішню поверхню стегон, передню черевну стінку. Руки лікаря-акушера обробляють, як для порожнинної операції. З допомогою зовнішніх прийомів і піхвового обстеження детально вивчається положення, позиція, вид плода і стан родових шляхів. Поворот проводять під наркозом, який повинен забезпечити повноцінне розслаблення матки і м'язів передньої черевної стінки. Живіт породіллі закривають стерильною простирадлом до мечоподібного відростка. Катетером спорожняти сечовий міхур. Випорожнення прямої кишки повинно бути зроблене до початку підготовки до операції.

Техніка операції при головному передлежанні. Операція повороту поділяється на три етапи:
1. Введення руки лікаря-акушера в піхві і в порожнину матки.
2. Відшукування, вибір і загарбання ніжки плоду.
3. Поворот плода з витягом ніжки до коліна.
Однією рукою розкривають статеву щілину, іншу руку, конусовидно складену («рука акушера»), відтіснивши нею донизу промежину, вводять в піхву, а потім в матку. Краще вводити при першій позиції ліву руку, при другій - праву. В порожнині матки долонну поверхню кисті повертають убік плода.

Якщо міхур цілий, то його розкривають, не допускають випадіння дрібних частин (пуповини) і прагнуть зберегти якомога більшу кількість вод. Введеної у матку рукою відсувають головку - вліво при першій позиції і вправо при другій позиції. В цей же час зовнішньої рукою охоплюють сідниці плода у дна матки і віджимають їх донизу, після чого перехоплюють голівку і відводять її догори. Далі внутрішню руку просувають вгору до дна матки, до ніжок. Підійти до ніжок можна двома шляхами: більш довгим, при якому кисть лікаря-акушера ковзає по бічній поверхні плоду до сідниць, а звідти спускається по стегну до гомілки і стопи, і коротким, при якому внутрішню руку просувають відразу до ніжок, не торкаючись бічної сторони плода. 

Досягнувши ніжок, треба вибрати передню (незалежно від виду), так як її низведення сприяє збереженню переднього виду сідничного передлежання; при низведении задньої ніжки виникає ускладнення - над симфізом може затриматися передня ніжка. Захоплення і потяг за ніжку потрібно робити обережно, щоб уникнути перелому гомілки. Ніжку плода захоплюють за щиколотку двома пальцями - вказівним і середнім, або всією кистю захоплюють гомілку, причому великий палець повинен розташовуватися уздовж її. Захоплену ніжку лікар-акушер зводить. Зовнішньою рукою продовжують відводити голівку до дна матки.
Поворот вважається закінченим, коли ніжка буде виведена з статевої щілини до коліна. У цей момент сідниці вступають у вхід тазу.

• Поворот плода на ніжку при поперечному або косому положенні. Техніка операции.Для кращого досягнення ніжок плода переважно при першій позиції вводити ліву руку в праву половину матки, а при другій - праву руку в ліву половину матки. Досягнувши ніжки, необхідно встановити - верхня це ніжка або нижня, так як при передньому виді захоплюють нижележащую ніжку, а при задньому - вышележащую. Такий вибір ніжок необхідний для того, щоб зберегти (після повороту) передній вид. Визначити верхню або нижню ніжку плода можна за напрямом великого пальця ніжки. На верхній ніжці (при всіх видах і позиціях) великий палець завжди звернений вниз, а на нижній - вгору.

Ніжку захоплюють між вказівним і середнім пальцями в області щиколотки, як вказувалося вище. Зовнішньою рукою зміщують сідниці плода донизу. Поворот завершують низведення ніжки плоду з одночасним пересуванням головки зовнішньої рукою до дна матки. Поворот вважається закінченим, коли ніжка плода виведена з статевої щілини до коліна. Слідом за поворотом виконується витягання плоду за тазовий кінець.

При виконанні повороту може виникнути низка труднощів та ускладнень:
1. Ригідність м'яких тканин родового каналу, спазм маткового зіва, які усуваються застосуванням адекватного наркозу, спазмолітиків, перинеотомии.
2. Випадіння ручки, виведення ручки замість ніжки. У цих випадках вправлення ручки є помилковим, на ручку надівається петля, за допомогою якої вона відводиться під час повороту в сторону головки. Відмінність ручки від ніжки: більш довгі пальчики, різної величини, протистояння великого пальця, два горба (на ніжці), ручка «вітається».
3. Під час повороту може виникнути розрив матки.
4. Гостра гіпоксія плода, родова травма, интранатальная загибель плода - часті ускладнення внутрішнього акушерського повороту.
5. Інфекційні ускладнення, які можуть розвинутися в післяпологовому періоді.
У зв'язку з цими ускладненнями в сучасному акушерстві класичний наружновнутренній поворот виконується рідко, в основному у випадках, коли неможлива операція кесаревого розтину.

Закидання ручок - ускладнення, залежне від порушення членорасположения плоду, при цьому ручки, відходячи від грудки, запрокидываются догори. Розрізняють три ступені закидання ручок - з розміщенням їх попереду обличчя, по боках головки і позаду потилиці. Закидання ручок може спостерігатися при вузькому тазі, при передчасних потягиваниях за ніжки або тулуб плода.

Загрузка...