Тазові передлежання

Пологи в тазовому передлежанні плоду зустрічаються у 3-5% випадків. З-за великого числа ускладнень в пологах у матері і плода їх слід віднести до патологічних. Деякі відносять їх до аномалій передлежання. Таке положення плоду, як і при головному передлежанні, є правильним. Перинатальна смертність в 4-5 разів вище, ніж при головних передлежання.

Тазові передлежання підрозділяють на чисто сідничні, змішані і ножні, що виникають при типовому членорасположении. Чисто сідничні передлежання найбільш оптимальні. Передлежання, коли сіднички разом із стопами, називаються ягодично-ножними, або змішаними сідничними, предлежаниями. Якщо ніжки розігнуті в тазостегнових суглобах, виходять ножні передлежання, які поділяються на повні ножні передлежання, коли розташовані обидві ніжки, і неповні, коли простирається тільки одна ніжка. Зрідка зустрічаються колінні передлежання, коли ніжки зігнуті в колінних суглобах і розігнуті в тазостегнових; в цих випадках передлежачої частиною є коліно.

Позицію плода, при тазових передлежання визначають, як і при головному передлежанні по відношенню спинки плода до бічних сторін стінки матки - ліва, або перша позиція, коли спинка звернена вліво, і права, або друга позиція, коли спинка звернена вправо. Зважаючи на те що матка зазвичай повернена за годинниковою стрілкою кілька вправо, переважає передній вид при першій позиції і задній вид при другій позиції.

Етіологія. Фактори, що призводять до виникнення тазових передлежанні, поділяються на материнські, плодові і плацентарні.
До материнських факторів відносять аномалії розвитку матки, міому, вузький таз, велика кількість пологів в анамнезі, зниження і підвищення тонусу маткової мускулатури, порушення постави.
Плодовими факторами є аномалії розвитку плода, недоношеність, знижена рухова активність плода, багатоплідність.
До плацентарних факторів належать передлежання плаценти, локалізація плаценти в області трубних кутів і дна, багатоводдя, маловоддя.

Сталий тазове передлежання плода формується до 35-36 тижнів вагітності, до цього терміну плід може змінювати своє передлежання, що пояснюється зміною співвідношення кількості амніотичної рідини і об'єму плода.
Частіше тазове передлежання спостерігається у повторнобеременных жінок, з гиперстенической конституцією, нормальним тазом, невеликого росту, провідних малорухливий спосіб життя. Деякими авторами було помічено, що є спадкова схильність до тазових предлежаниям. Можливо, це пов'язано з спадковою конституцією.

Діагностика. Тазове передлежання можна діагностувати, застосувавши прийоми Лепольда-Левицького. При цьому в дні матки визначають щільну, велику, округлу частину - голівку. Біля входу в таз пальпується велика м'яка частина, що не має чітких контурів. Дно матки стоїть високо, так як тазовий кінець плоду в кінці вагітності не уставляється у вхід у таз. Серцебиття плоду вислуховується вище пупка. Для уточнення діагнозу потрібно третім прийомом зовнішнього акушерського допомоги захопити передлежачої частини і аналогічним рухом одночасно захопити велику частину, розташовану в області дна. У цьому випадку їх легше порівнювати. Більш велика, щільна й округла, найімовірніше, є головкою. При ножному передлежанні передлежачої частина найменш об'ємна і найбільш рухлива.

При піхвовому обстеженні під час вагітності через склепіння визначають велику мягковатую частина або дрібні частини. Під час пологів - при значному розкритті і вставлянні сідниць - можна промацати крижі плоду, сідничні горби, великі вертелы бедерных кісток, анальний отвір. Слід дотримуватися обережності і виключити травму, особливо статевих органів.

При чисто сідничному передлежанні визначають паховий згин. При змішаному сідничному передлежанні поруч з ягодицей знаходять стопи. Легше, ніж сідничні, розпізнаються ножні передлежання. При достатньому розкритті ніжки випадають в піхву, і їх видно при огляді за допомогою дзеркал. Позиція і вид при тазовому передлежанні визначають по розташуванню крижів. Чисто сідничне передлежання диференціюють від лицьового передлежання і аненцефалії, ножне і ягодично-ножне - від косого і поперечного положення плода.

Додаткові методи діагностики (особливо УЗД) дозволяють визначити не тільки характер передлежання, але й оцінити стан плоду, його масу, вади розвитку, розташування плаценти і петель пуповини.
Біомеханізм пологів при тазовому передлежанні має ті ж закономірності, що й при головному. На початку пологів сідниці плода встановлюються своїм поперечником (lin intertrochanterica) в одному з косих розмірів входу в таз. Після згладжування шийки і розкриття зіву сідниці вставляються і в порожнині таза просуваються в косому розмірі: при передньому виді першій позиції - в лівому косому розмірі, при задньому вигляді першій позиції - у правому косому.

В косому розмірі сідниці просуваються уздовж всієї порожнини тазу. Дротовий точкою є верхівка куприка. Дротовий лінією є межвертельная лінія. Внутрішній поворот відбувається в порожнині таза. Сідниці з косого розміру переходять у прямий розмір, причому задній вид часто переходить у передній.
У виході тазу сідниці встановлюються у прямому розмірі, причому передня сідниця починає врезываться першої; на ній утворюється пологова пухлина.

Передня клубова кістка тазу плода впирається в лонную дугу, утворюється перша точка фіксації. При значному бічному згинанні поперековій області хребта врезывается і прорізується задня сідниця. Після народження задній сідниці остаточно прорізується передня, хребет розпрямляється, і при сильних потугах народжується весь тазовий кінець плоду. Потім досить легко здійснюється зовнішній поворот сідниць. Зовнішній поворот сідниць відбувається за рахунок вступу у вхід тазу плечового пояса. 

Плечики плода своїм биакромиальным розміром проходять площину входу через косою (однойменний з пройденими сідницями) поперечний розмір таза. Подальше просування плечиків плода викликає його народження до рівня пупка. При переході з широкої частини у вузьку площину малого тазу починається ротація плічок, що закінчується на тазовому дні, у зв'язку з чим спинка плода повертається до відповідного стегна матері. Верхня третина плічка плода фіксується під симфізом матері (друга точка фіксації), і відбувається бокове згинання хребта плода в шийно-грудному відділі. Завдяки цьому згинання першими народжуються нижній кут передньої лопатки і заднє плічко, а після цього переднє плічко. Головка своїм стрілоподібним швом вставляється в поперечний або косий розмір площини входу в малий таз (протилежний тому, у який вставлялися сідниці і плечики плода).
В площині входу В малий таз відбувається згинання голівки плоду. 

При переході з широкої у вузьку площину малого тазу починається внутрішній поворот голівки, що закінчується на тазовому дні. При цьому повороті головка переходить з поперечного або косого розміру в прямий розмір площини виходу з малого таза. Подзатылочная ямка плода підходить і фіксується під нижнім краєм симфізу (третя точка фіксації). При поступовому максимальному згинанні черепа (до малого косого розміру) спочатку народжується підборіддя, потім личко, лоб і тім'я голівки плоду. Голівка прорізується малим косим розміром. Голівка дитини після народження має округлу форму.
При ножних передлежання біомеханізм пологів відрізняється від описаного вище тим, що першими через площину входу в малий таз вставляються, а потім через статеву щілину прорізуються ніжки (при повному ножному передлежанні) або ніжка (при неповному ножному передлежанні).
Родова пухлина при сідничних передлежання розміщується на сідницях. При першій позиції - на лівій сідниці, а при другій - на правій і переходить на зовнішні статеві органи. При ножних передлежання родова пухлина розміщується на стопах.

Перебіг вагітності при тазових передлежання плода. Під час вагітності з тазовим передлежанням плода спостерігаються такі ускладнення, як передлежання плаценти, багатоводдя, нестійке положення плода, пізній викидень або передчасні пологи, передчасне відходження вод. В одних випадках ці ускладнення є причиною тазового передлежання (наприклад, багатоводдя), в інших - наслідком, наприклад передчасне відходження вод. В іншому перебіг вагітності точно таке ж, що і при головному передлежанні.

При діагностиці тазового передлежання необхідно з'ясувати причину його виникнення і постаратися при можливості провести корекцію.
Перебіг пологів при тазовому передлежанні. При тазових передлежання нерідко зустрічаються передчасний або ранній розрив плодового міхура і відходження вод у зв'язку з відсутністю їх поділу на передні і задні. Під час розриву плодового міхура відбувається випадання дрібних частин або пуповини, що викликає загрозу для життя плода. Тазові передлежання плоду менш інтенсивно, ніж голівка, дратують нейрорецепторы тазу матері, тому виникає слабість пологової діяльності. При ножних передлежання часто відбувається закидання ручок, затримується народження голівки, притискається пуповина, виникає внутрішньоутробна гіпоксія, а потім і загибель плода. При спробі передчасно витягти затрималися головку виникає спастичне скорочення м'язів шийки, що може призвести до травми нижнього сегмента матки і травми плода. Тривалий безводний період, а також використання операцій призводять до інфікування родових шляхів, до розвитку в післяпологовому періоді запальних захворювань статевих органів, порушення інволюції матки, септичних станів.

Ведення вагітності і пологів при тазовому передлежанні. Встановивши діагноз тазового передлежання під час вагітності, необхідно прикласти всі зусилля для його виправлення, використовуючи корригирующую гімнастику в період з 32 тижнів до 36 тижнів вагітності. Якщо тазове передлежання зберігається, то за 2 тижні до пологів вагітну направляють у стаціонар. В допологовому відділенні після обстеження вагітної складають план розродження: планову операцію кесарів розтин або ведення пологів через природні родові шляхи.

В даний час розширено показання для оперативного розродження при тазовому передлежанні. Основними показаннями до нього є: анатомічно вузький таз, великий плід (для тазового передлежання - понад 3500 м), переношена вагітність, разогнутое стан головки, рубець на матці, обтяжений акушерський анамнез (мертвонародження, травмовані діти), безпліддя, вік первородящей (старше 30 років).
Ведення пологів через природні родові шляхи вимагає моніторного спостереження. Для попередження раннього розтину плідного міхура породілля повинна дотримувати постільний режим. Необхідно проводити профілактику гіпоксії плоду, своєчасно діагностувати слабкість пологової діяльності та її лікувати. Тільки хороша родова діяльність може призвести до сприятливого результату пологів через природні родові шляхи. 

Тому перед пологами в тазовому передлежанні необхідно особливо ретельно оцінити готовність родових шляхів, стан плода, загальну готовність до пологів, можливість розродження через природні родові шляхи. Виділивши фактори ризику, лікар складає план розродження. Призначаються засоби для кращої підготовки родових шляхів і для профілактики гіпоксії плоду, створюється гормонально-вітамінно-кальцієвий фон.

Допомога по Цовьянову I. У II періоді пологів при чисто сідничному передлежанні надають допомогу по Цовьянову.
Мета: збереження до кінця пологів фізіологічного членорасположения, властивого для плода при чисто сідничному передлежанні. Надання допомоги починають з моменту прорізування сідниць. Лікар-акушер розташовує руки так, щоб великі пальці охоплювали стегна плода і притискали їх до тулуба. Інші пальці лікаря-акушера розташовують а крижах плода. Щоб уникнути випадання ніжок плода великі пальці акушера по мірі народження дитини пересувають у напрямку до задньої спайці. Коли тулуб дитини роїться до нижнього кута передньої лопатки, акушер направляє сідниці на себе, вниз і в бік стегна породіллі, щоб переднє плічко легше підійшло під лонную дугу матері і не відбулося закидання ручок. Після утворення точки фіксації між верхньої третини плеча і нижнім краєм лонного зчленування, тулуб дитини направляють вгору, і тоді пекло промежиною з'являється задня ручка. Для подальшого виведення головки акушер направляє сідниці на себе і верху. Після цього голівка народжується самостійно.

Ведення пологів при ножних передлежання за посібником Цовьянова II сприяє тому, що ніжки плоду стримуються в піхву для переведення ножного передлежання в змішане. Цей посібник перешкоджає випаданню пуповини і ніжок до повного відкриття. Для цього допомоги на промежину накладають пелюшку. Як тільки ніжки плоду народжуються в піхву, лікар-акушер долонею, накладеної на стерильну пелюшку, при кожній сутичці протидіє вигнання ніжок за межі статевої щілини. Така протидія виявляється до повного розкриття маткового зіва, до цього часу сідниці опускається на тазове дно: плід як би сідає навпочіпки, і ножне передлежання переходить в ягодично-ножне, м'які родові шляхи добре розтягуються. 

Обидві ніжки разом з сідницями сильно тиснуть на крижово-маткові нервові сплетення, викликають посилення пологової діяльності, в результаті чого відбувається повне розкриття зіву шийки матки. Протидія слід припинити тоді, коли є випинання промежини, зяяння анального отвору, підйом контракційної пальця на ширину п'яти пальців вище лобка, повне (на 10-12 см) розкриття маткового зіва, широке розкриття статевої щілини, виступання ніжок з бічних сторін долоні або пелюшки. Плід, не зустрічаючи перепони при наступній сутичці, швидко просувається родовими шляхами і відразу народжується.

Цей спосіб може бути використаний і при змішаних передлежання, поки тазовий кінець плоду не опуститься до виходу з малого тазу. Якщо при наданні допомоги по Цовьянову II при чисто сідничному або ножному передлежання плід народиться до кутів лопаток і подальший поступальний рух його припиняється, необхідно відразу ж приступити до класичного ручного посібника для звільнення ручок і головки.

Класичне ручне посібник для звільнення ручок і голівки плоду. Цей посібник проводиться з метою народження плечового поясу і голівки плоду завдяки ручної допомоги лікаря-акушера, згідно биомеханизму пологів при тазовому вставлянні плода. Акушер захоплює ніжки плоду і відводить їх до правої (при першій позиції) або лівої (при другій позиції) паховій складці матері. Вказівний і середній пальці акушер вводить через статеву щілину у піхву з боку спинки плода, просуває їх по плечику до ліктьового згину і натискає на нього, виводить ручку «омывательными або умывающими рухами», ковзаючи нею по личку і грудці плода. Потім двома руками акушер захоплює грудку плода і повертає його, не підтягуючи вниз на 180°, так що передня ручка плоду стає задній. При повороті потилицю плоду повинен пройти під симфізом. Потім виводиться друга ручка плоду.

Наступний етап допомоги - виведення голівки плода способом Морисо-Левре-Лашапелль. У піхву вводиться кисть руки акушера. Плід «саджають верхи» на передпліччя цієї ж руки. Середнім пальцем, введеним в рот плода, утримують головку в зігнутому положенні, вказівний і безіменний пальці впираються у верхню щелепу. Вказівним і середнім пальцями зовнішньої руки захоплюють плечовий пояс плода. Виробляють тракції зовнішньої рукою спочатку вниз на себе до утворення точки фіксації подзатилочной ямки під лобиком, потім вгору. Голівка народжується: спочатку ротик, носик, лобик (особа) і, нарешті, тім'яні горби.

В пологів при тазовому передлежанні через природні родові шляхи обов'язково проводиться перинеотомия. При народженні дитини у задньому виді ймовірно застрявання підборіддя у верхнього краю лона, тому пологи повинні бути в передньому виді.
Ведення післяпологового періоду, догляд за породіллею та немовлям - як після звичайних пологів.
У колишні часи при ножному передлежанні в цілях профілактики випадіння ніжок і пуповини застосовувався кольпейринтер - гумовий балон, який заповнювали 300 мл стерильного розчину. Правою рукою вироблялося піхвове дослідження, лівою рукою вводився в піхву за допомогою корнцанга стерильний кольпейринтер, який через трубочку заповнювався рідиною. На трубочку накладався затискач. Кольпейринтер сприяв переходу ножного передлежання в змішане, перешкоджав народження ніжок до повного відкриття.

Витягання плоду за тазовий кінець. Показаннями для виробництва операції витягання плода за тазовий кінець є:
1. Акушерська патологія, що потребує термінового закінчення пологів (передчасне відшарування нормально розташованої плаценти, тяжкі форми пізнього гестозу, випадання пуповини).
2. Екстрагенітальні захворювання, що вимагають екстреного розродження (патологія серцево-судинної, дихальної систем і т. д.).
3. Раптова гіпоксія плоду.
4. Витягання плоду за тазовий кінець виконується після операції класичного повороту плода на ніжку.
Умовами для витягання плоду за тазовий кінець є:
• повне розкриття маткового зіва;
• відповідність розмірів плода (голівки) і тазу матері;
• відсутність плідного міхура.

У деяких випадках можливе виробництво даної операції при мертвому плоді, якщо є серйозні показання до термінового закінчення пологів в інтересах породіллі.
• Гідроцефалія є протипоказанням для отримання подальшої головки. У цьому випадку, щоб уникнути важких ушкоджень родових шляхів матері, показана своєчасна перфорація голівки.
Операція виконується під наркозом після звичайної для вагінальних операцій підготовки. Техніка операції включає чотири етапи.

Перший етап - лікар-акушер захоплює передлежачої ніжку плода всією рукою за гомілку, причому великий палець розташовується уздовж литкових м'язів, а решта обхоплюють ніжку попереду. Тракцію виробляють вниз. По мірі появи стегна з статевої щілини його захоплюють таким же чином другою рукою, руки пересуваючи весь час ближче до статевої щілини. З-під лона народжується паховий згин і переденеверхняя ость клубової кістки, а клубова кістка підходить під симфіз, утворюючи точку фіксації для прорезывающейся задній сідниці плода. Переднє стегно піднімають круто догори і в сторону; над промежиною народжується задня сідниця. Задню ніжку витягувати не слід, так як вона допомагає розширювати статеві шляхи; через невеликий проміжок часу вона народиться сама. Після прорізування сідниць обидва великі пальці розташовують вздовж крижів плоду, а решта охоплюють стегна і тазові кістки. 
Не можна захоплювати область живота, так як при цьому легко травмуються внутрішні органи. Наступними тракциями вниз і на себе витягують тулуб до пупкового кільця.

Другий етап - вилучення плоду від пупка до нижнього кута передньої лопатки. Виділення цього етапу обумовлена тим, що з моменту народження плода до нижнього кута передньої лопатки головка плоду вступає у вхід у таз і притискає пуповину до кістковому кільцю. Тому всі подальші маніпуляції до народження голівки плода повинні тривати не більше 5 хвилин. Тулуб народжується в косому розмірі, спинкою догори.

Третій етап - звільнення ручок. Як тільки з-під лона з'явиться передня лопатка, приступають до вилучення ручок.

Четвертий етап - звільнення подальшої головки. Виведення голівки проводять як при класичному ручному посібнику при тазових передлежання.
При повному ножному передлежанні витяг починають з захоплювання ніжок однойменними руками. Руки лікаря-акушера поступово переміщуються на стегна і таз плода. Тулуб, руки і головку витягують так само, як це було описано.
Витяг за сідниці виробляють тоді, коли низведення ніжки вже неможливо.

Техніка вилучення. Вказівний палець руки (краще однойменний з позицією плоду) вводять з боку спинки в передній паховий згин. Тракцію ведуть вниз, сідниці зводять настільки, щоб і у другій паховий згин можна було підвести вказівний палець другої руки. Двома пальцями легше робити витяг. Після декількох тракції сідниці народжуються, і ніжки випадають самостійно. Тулуб і голову витягують описаним вище способом.

Операція витягання плода за тазовий кінець травматична для плоду і матері.
У матері при цій операції виникають такі ушкодження: розрив шийки матки, промежини, іноді пошкодження зчленувань малого таза.
У плода можуть виникнути різні ушкодження в області нижніх і верхніх кінцівок, тулуба і головки. Найбільш несприятливі наслідки для плода мають пошкодження головки, що супроводжуються переломом кісток черепа, крововиливами в мозок.
В даний час ця операція вкрай обмежено із-за ускладнень у плода і матері.
Ведення вагітності і пологів при тазовому передлежанні, включаючи всі акушерські посібники, - це лікарська обов'язок. Однак акушерка повинна навіть у відсутність лікаря діагностувати тазове передлежання і вміти надати допомогу, знати правила ведення вагітності, пологів, розуміти небезпеку ускладнень.

Загрузка...