Захворювання клапанів серця

Захворювання клапанів серця
У пацієнтів, що не мають відношення до хірургії серця, може зустрічатися патологія клапанного апарату серця. Поразка клапанів викликає розлади серцевої гемодинаміки, які проявляються клінічними симптомами, відмічуваними хворим, і клінічними ознаками, діагностіруемимі лікарем. Серце - насос, робота якого залежить від адекватного надходження повертаної до нього крові (переднавантаження) і "нормального" опору насосу при викиді крові (постнагрузка). Частота серцевих скорочень впливає на діастолічне наповнення камер серця. Патологія клапана може призвести до розвитку гіпертензії, дилатації або до порушення скоротливості відповідної порожнини (особливо розташованої вище клапана, тобто проти струму крові). Оксигенація міокарда залежить від балансу між постачанням та утилізацією кисню (див. "Серцева хірургія"). В залежності від тривалості клапанного ураження порушуються компенсаторні механізми роботи серця, що призводить до розвитку ішемічної симптоматики і ознак захворювання. У периопераційне період Ч З С і параметри гемодинаміки слід по можливості оптимізувати з урахуванням характеру наявної клапанної патології. Захворювання клапанів серця несе в собі ризик розвитку інфекційного ендокардиту, у зв'язку з чим необхідна відповідна профілактика.

Стеноз аортального клапана

Найпоширенішими причинами цього захворювання є вроджена патологія, ревматизм і кальцифікація двостулкового клапана. Поява таких класичних симптомів, як диспное, ангіна, синкопальні порушення ритму, відповідає вже розвинутому поразці аортального клапана з високою ймовірністю виникнення раптової смерті. При обстеженні можна виявити злегка прискорений пульс при низькому тиску, а також гіпертрофію лівого шлуночка і шийну иррадиацию шуму систолічного викиду крові через аортальний клапан. За даними ЕКГ і рентгенографії грудної клітини відзначається концентрична гіпертрорія міокарда. Патологія клапана підтверджується ехокардіографія (за оцінкою градієнта трансклапанного тиску, фракції викиду шлуночка і розтяжності міокарда). У передопераційний період преднагрузку слід підтримувати на оптимальному рівні, не повинна страждати і постнагрузка, так як це призведе до тяжкої гіпотензії. Важливо зберігати синусовий ритм, підтримуючий передсердно-систолічний наповнення погано розтяжне лівого шлуночка. З метою оптимізації забезпечення міокарда киснем і процесу заповнення шлуночків слід уникати брадикардії і тахікардії. Регіонарні методи анестезії протипоказані у зв'язку зі зниженням постнавантаження.

Аортальна регургітація

Аортальна регургітація (недостатність аортального клапана) зустрічається при ревматичному ураженні серця, інфекційному ендокардиті, сифілісі, серонегативних артропатиях, травмах і синдромі Марфана. Симптоматика проявляється клінічно при розвиненому ураженні міокарда: диспное, широкий розмах пульсового тиску, гіпертрофія лівого шлуночка і ранній діастолічний шум (можуть також вислуховувати шум систолічного кро-вотока і пресистолический шум Флінта), а також акцент другого тону. Дані ЕКГ, ехокардіографії і рентгенографії грудної клітки вказують на гіпертрофічну дилатацію лівого шлуночка. "Ефективним" вважається СВ, що дорівнює різниці: З У лівого шлуночка мінус обсяг, регургітіруемий назад в шлуночок. Постійна об'ємна перевантаження призводить до дилатації лівого шлуночка і його недостатності. Слід підтримувати адекватний рівень переднавантаження, уникати збільшення СВ, депресії міокарда та брадикардії; можуть знадобитися вазодилататори, інотропні і хронотропні лікарські препарати. При наявності кардіо-Мегалот і недостатності лівого шлуночка рекомендується застосування інвазивного моніторингу серцево-судинної системи, включаючи катетеризацію легеневої артерії.

Стеноз мітрального клапана

Це виключно ревматичне ураження серця, однак типового анамнезу захворювання в 30% випадків може і не бути. Клінічні прояви мітральногостенозу можуть зберігатися постійними або з часом прогресувати. Розвиваються диспное та набряк легенів, прогресивно порушується функція легенів і правих відділів серця. Для клініки захворювання характерні кровохаркання, слабкість, підвищена стомлюваність, серцебиття, часті загострення бронхіту. Якість систолічного скорочення передсердь надзвичайно впливає на ступінь заповнення лівого шлуночка; декомпенсація наступає при гострому порушенні синусового ритму (в 40% випадків виникає фібриляція передсердь). Якщо є підвищений ризик виникнення системної емболії, в терапії використовують антикоагулянти. При обстеженні можна виявити низький СВ в поєднанні з правошлуночковою недостатністю. При аускультації відзначається клацання відкриття мітрального клапана, наступний за діастолічним шумом (тривалість його прямо пропорційна тяжкості ураження клапана), а також акцент першого тону. При синусовому ритмі може зустрітися Пресістоліческій посилення діастолічного шуму. На ЕКГ можна виявити фібриляцію передсердь, мітральний зубець Р і правожелудочковую гіпертрофію. При рентгенографії грудної клітки визначаються кальцифікація клапана, а також збільшення меж лівого передсердя і ознаки набряку легенів. Бажано перед операцією за допомогою діуретиків знизити обсяг внутрішньосудинної рідини до легкої гіповолемії. Забезпечується керованість ЧСС (дигоксин і бетаблокатори), а також моніторинг функції правих відділів серця і газообміну. Необхідно уникати констрикції легеневих судин, для підтримки функції правого шлуночка можуть знадобитися інотропним засоби і легеневі вазодилататори.

Мітральна регургітація
Мітральна регургітація (недостатність мітрального клапана) може бути обумовлена ​​ревматичний ураженням міокарда, пролапсом клапана, ураженням сосцевидних м'язів, бактеріальним ендокардитом і розтягуванням мітрального кільця при лівошлуночкової гіпертрофії. Недостатність може поєднуватися зі стенозом мітрального клапана. Об'ємна перевантаження лівого шлуночка призводить до його розширення і гіпертрофії. Внаслідок недостатності (регургітації) мітрального клапана розвиваються збільшення лівого передсердя, застійні зміни в легенях, гіпертензія і правошлуночкова недостатність з відповідною симптоматикою і клінічними ознаками. Вислуховується м'який перший тон відразу після пансистолическим шуму, иррадиирующие в пахвову область. Можна виявити наявність третього тону серця. На ЕКГ знаходять гіпертрофію лівого шлуночка і мітральний конфігурацію зубця Р. Анестезія протікає сприятливо, якщо не розвинулася легенева гіпертензія, за наявності якої показані легка тахікардія, інотропна підтримка міокарда, зниження перед- і післянавантаження.

Загрузка...