Аналгезія контрольована хворим

Післяопераційне знеболення досить часто буває неадекватним. Дослідження показали, що при правильно організованому режимі післяопераційного знеболювання пацієнту необхідно лише 25 % дози призначуваного препарату. Оскільки біль відчуває пацієнт, тільки він може точно визначити, коли необхідно посилити аналгезії. В 1976 р. був розроблений анальгезатор Cardiff, став першим комерційним апаратом для аналгезії, контрольованої пацієнтом (АКБ). Введення в практику АКБ показало, що недостатню післяопераційну аналгезії можна зробити цілком адекватною з допомогою тих же анальгетиків, але доставляються пацієнтові цим методом. Індивідуальна потреба в аналгезії після ідентичних хірургічних операцій варіює в широких межах. Ясно, що ніякі спочатку розраховані схеми і правильно дозовані внутрішньом'язові ін'єкції анальгетиків не можуть врахувати таку варіабельність. Нерідко при госпіталізації внаслідок психологічного стресу пацієнт втрачає контроль над собою. АКБ дає хворому можливість самостійно визначати оптимальну зону комфорту між "допустимої" ступенем болю і допустимим " рівнем побічних ефектів аналгезії. Зазвичай при АКБ зберігається залишкова біль (25-30 % від загального рівня), так як пацієнти використовують рівень аналгезії, що нижче допустимої максимальної дози препарату. Мабуть, це пов'язано з розумінням пацієнтом того, що він в змозі впоратися з певним ступенем залишкової болі щоб уникнути несприятливих наслідків можливої пеоелозиоовки анальгетика.

Біль як джерело формування аналгезії

Для кожної людини характерна своя мінімально ефективна концентрація препарату (МАКА). Ця величина залишається відносно постійною в часі і в значній мірі залежить від фармакокінетичних параметрів. Стосовно до будь-якій людині вона перебуває в обернено пропорційній залежності від рівня ендогенних опіоїдів. Пацієнт з початково низьким рівнем ендогенних опіоїдів виявляє підвищену потребу в екзогенних опиоидах для досягнення власної МАКА. Навіть якщо врахувати такі особливості пацієнта, досить важко спланувати відповідний адекватної аналгезії індивідуальний режим при внутрішньом'язовому застосуванні анальгетиків. Експериментально доведено, що пацієнтам, що використовує АКБ, вдається підтримувати відносно постійний рівень препаратів, близький до власної МАКА.

Насос та управління ним
Будь-який апарат АКБ повинен мати джерело живлення, блок насоса, механізм управління насосом, перемикач "вимоги" пацієнта, сигнал тривоги, пристрій, що реєструє час введення препарату, індикатор виданих і залишилися доз.

• 1. Вибір препарату. Досі не визначено "оптимальний препарат для АКБ; головним критерієм вибору препарату є наявність достатньої інформації про нього. Найчастіше використовується морфін (істинний опіоїд).
• 2. Доза препарату. При виборі дози препарату враховуються його терапевтичний індекс, початковий обсяг розведення, загальний об'єм розподілу та кліренс. Точний підбір разової дози дозволить пацієнту правильно оцінити її аналгетичний ефект. Недостатня доза зменшить сприятливу дію анальгетика, що зумовить підвищений "запит" пацієнта щодо підтримки аналгезії (через зменшення інтервалу часу між введенням препарату), викличе сумніви в ефективності препарату і в кінцевому підсумку підірве довіру до системи АКБ. Занадто велика доза препарату може викликати інтоксикацію. Для кожного препарату існує оптимальний діапазон дозування.
• 3. Введення дози препарату. Дуже важливо досягти адекватної аналгезії до того, як пацієнт візьме керування в свої руки. Цього можна домогтися шляхом інфузії.
• 4. Перерви між введеннями препарату дозволяють уникнути передозування препарату при занадто частому його введення. Після отримання пацієнтом разової дози препарату настає фіксований час, протягом якого апарат відмовляє пацієнту повторної дози. Це набагато краще, ніж збільшення часу, необхідного для отримання максимального аналгетичного ефекту дози препарату.
• 5. Максимальна дозування. Допускається встановлення максимальної дози препарату за 1 ч.
• 6. Підтримуюча інфузія. Для створення постійного рівня препарату в крові визначається постійна швидкість підтримуючої інфузії. Це дозволяє знизити частоту "запитів" пацієнта і допомагає позбавити його в нічний час від постійної потреби в препараті. Разом з тим відсутні переконливі експериментальні дані на користь того, що підтримуюча інфузія покращує якість аналгезії. Навпаки, вона підвищує ризик депресії дихання та інших побічних ефектів.

Застосування АКБ

АКБ використовується переважно для післяопераційного знеболювання, але може застосовуватися і в інших випадках.

• 1. Онкологія. АКБ з успіхом застосовуються для усунення ракової болю, хоча вона може бути ускладненою, нерідко має численні джерела і не піддається повній корекції опіоідами. У подібних випадках АКБ може використовуватися тривалий час.
• 2. Гострі медичні стани, такі, як криз серповидноклітинної анемії, ішемія міокарда та ін.
• 3. Діти. АКБ з успіхом застосовується навіть у 5-річних дітей; при цьому необхідні постійна присутність і участь батьків.
• 4. Акушерство. Є повідомлення про застосування АКБ для внутрішньовенного введення опіоїдів і епідурального введення місцевих анестетиків. У цих повідомленнях не відзначається негативного впливу опіоїдної АКБ на новонароджених. АКБ з успіхом використовується після операцій кесаревого розтину.
• 5. Дослідження. АКБ використовується для отримання порівняльних характеристик анальгетиків та ефективності різних шляхів введення.

Загрузка...