Етіологія і патогенез хірургічної інфекції

Основними збудниками гнійної інфекції нині є стафілокок, кишкова паличка, протей. Стафілокок посідає центральне місце серед збудників гнійної інфекції, спостерігається (до 80 % випадків) як у монокультурі, так і в асоціаціях із кишковою паличкою, стрептококом, протеєм, грибками тощо.

Характерною особливістю стафілококової інфекції є швидке виникнення антибіотикостійких штамів, значний токсичний вплив на організм хворого за рахунок токсинів і ферментів (стафілогемолізин, стафілолейколізин, плазмокоагулаза), висока вірулентність, здатність до міграції і утворення метастатичних гнійників.

Розповсюджені в доантибіотикову еру аероби (стрептокок, гонокок, пневмокок) сьогодні рідко є збудниками гнійної інфекції, виділяються, в основному, в асоціації з іншою мікрофлорою. Кишкова паличка посідає друге місце (47 %) в етіології гнійних процесів, може існувати за аеробних і анаеробних умов, часто утворює асоціації зі стафілококом і стрептококом, особливо при патології органів черевної порожнини.

Джерелами гнійної інфекції можуть бути сапрофіти (протей, синьогнійна паличка), широко розповсюджені у зовнішньому середовищі, на шкірі й слизових оболонках людини. Вони набувають особливого значення при зниженні імунітету, обтяжних травмах (опіки), можуть бути причиною розвитку сепсису.

Останніми роками після запровадження у клінічну практику спеціальних мікробіологічних методів і живильних середовищ доведено, що в етіології гнійно-запальних захворювань значну роль відіграють неклостридіальні (неспороутворюючі) анаероби, які раніше не виявлялися звичайними методами. До них належать грампозитивні (пептококи, пептострептококи, лактобацили) і грамнегативні види (бактероїди, фузобактерії, кампілобактерії).

Особливістю анаеробної неклостридіальної інфекції є швидке її прогресування і розповсюдження по клітковинних просторах із переважанням процесів некролізу й ендогенної інтоксикації. Неклостридіальні анаероби найчастіше виділяються при рановій інфекції черевної порожнини, перитоніті, тазових абсцесах, парапроктиті, абсцесі легенів.

У патогенезі розвитку гнійної інфекції мають значення багато факторів. Головними є порушення трофіки шкіри чи слизових оболонок на шляхах вхідних воріт інфекції, стан захисних сил організму, вірулентність мікрофлори. Крізь неушкоджену шкіру чи слизові оболонки мікроби до організму не проникають. Навіть незначна травма покривів тіла сприяє мікробній інвазії в організм.

Особливе значення мають умови крово- і лімфообігу даної ділянки. На голові й обличчі з густою сіткою кровоносних судин гнійні процеси розвиваються рідше, ніж на інших ділянках тіла.

Важливу роль відіграє «місцевий» імунітет тканин. Наприклад, у ділянці промежини в результаті постійної дії мікробів та їх токсинів виробляється значна стійкість шкіри до мікробної інвазії. Ушкодження шкіри і слизових оболонок сприяє проникненню мікрофлори, але їх розмноження і зростання виявляється лише через 6 год. На цьому грунтуються принципи первинної хірургічної обробки інфікованих ран. Для розвитку інфекції має значення наявність у ділянці травми живильного середовища для мікробів (крововиливи, змертвілі тканини).

Важливим фактором патогенезу є вірулентність мікрофлори та її стійкість до антибіотиків. Токсичні мікробні субстрати (гемолізин, лейкоцидин, некротоксин тощо) разом із ферментами (плазмокоагулаза, гіалуронідаза) діють на осередок проникнення і весь організм. Розповсюдження і розвиток запального процесу при мікробній інвазії визначаються співвідношенням кількості й вірулентності мікрофлори, що потрапляє до організму, з імунними силами організму.

За великої дози вірулентної мікрофлори і слабких захисних силах організму відбувається швидкий розвиток запалення і навіть генералізація процесу (сепсис). При оберненому співвідношенні запальний процес локалізується і припиняється.

Реакція організму на проникнення інфекції може виявлятися місцевими і загальними проявами — біль, набряк, порушення функції, гіперемія, венозний стаз, підвищення температури.

Розрізняють гіперергічну, нормергічну, гіпергічну та анергічну форми запалення.

Гіперергічна реакція характеризується бурхливим перебігом із розвитком значного набряку, некролізом, різким погіршенням загального стану (інтоксикація, гіпертермія, гіпотонія).

Нормергічне запалення супроводжується помірним набряком тканин, сприятливим перебігом з невираженою загальною реакцією організму. Гіпергічна реакція виражається неяскравою загальною і місцевою симптоматикою: локальний процес, субфебрильна температура. Запалення швидко купірується, спостерігається при невираженому імунному статусі, часто не потребує терапії, проходить спонтанно.

Анергічна реакція відбувається при різкому зниженні імунного статусу, в разі тривалого вживання антибіотиків або гормональних препаратів. При цьому спостерігається обтяжний задавнений гнійний процес із значною деструкцією без гіперемії і набряку шкіри, так званий «мішок із гноєм». Поряд з цим загальна захисна реакція організму різко знижена (невиражений лейкоцитоз, лейкопенія, явища вторинного імунодефіциту).

Загальна реакція організму на мікробну інвазію виявляється симптомами інтоксикації (головний біль, слабість, гарячка, тахікардія, гіпотонія, енцефалопатія) та змінами з боку крові (лейкоцитоз, пришвидшення ШОЕ, зрушення лейкоцитарної формули вліво, гіпопротеїнемія, збільшення імуноглобулінів, зростання фагоцитарної активності). У разі генералізації інфекції явища інтоксикації прогресують, спостерігається порушення функції органів детоксикації (виникнення гострої печінкової чи ниркової недостатності), зниження імунного статусу (падіння лейкоцитарної активності, фагоцитозу, виникнення явищ імунодефіциту).