Однолегенева вентиляція при торакальної анестезії

Однолегенева вентиляція при торакальної анестезії
Однолегенева вентиляція забезпечує безліч переваг хірурга, пацієнту і анестезіологу під час торакальних операцій. Спадання легені на стороні оперативного втручання покращує хірургічний доступ, знижує травматизацію легеневої тканини, дозволяє хірургові працювати на бронхах без витоку повітря і обмежує поширення инфекта з кров'ю і мокротою в протилежну легеню. Перерозподіл вентиляції призводить до напруження газообміну, так як ОЛВ, звичайно ж, нефізіологічна і вимагає від анестезіолога спеціального підходу.

Показання

• 1. Абсолютні (анестезіологічні), а. Загроза інфікування дихальних шляхів з бронхоектазів, абсцесів легені або емпієми через бронхоплевральной фістулу.
• б. Витік газів. Вона може виникнути при наявності гігантської кісти легені (з утворенням стулчастого клапана), бронхо-плевральної фістули, розриву трахеобронхіальногодерева і при оперативній пластиці бронхів.
• 2. Відносні (хірургічні). Поліпшення хірургічного доступу до легкого, стравоходу, передньої поверхні хребта і великих судинах.

Проблеми

• 1. Правильна установка двухпросветной інтубаційної трубки.
• 2. Підтримка адекватного газового складу артеріальної крові.
• 3. Розправлений спавшегося легкого в кінці операції.

Ендобронхіальние обтуратори

Сьогодні представляє історичний інтерес час, коли застосовувалися тільки двопросвітні трубки. Бронхіальний обтуратор являє собою простий катетер, має на кінці роздмухувана балончик. Він вводиться в необхідний бронх під візуальним контролем через ригідний бронхоскоп, після чого балончик роздувається і дистально розташована легенева тканина виявляється ізольованою. Потім виконується інтубація традиційної трубкою і починається вентиляція неізольованих тканин легені.

Двопросвітні трубки (ДПТ)

Роздільна трубок на незалежні канали забезпечує вентиляцію і можливість аспірації мокротиння з кожного легкого. Отвір трубки з одного боку захищене роздутою вище манжетою і направлено в сторону відходження бронха, що дозволяє виконати його інтубацію. Трахеальное отвір закінчується дистальнее трахеальной манжети, і таке розташування дозволяє вентилювати інше легке. У бронхіальної манжеті правобічної трубки зазвичай є віконце для того, щоб міг вентилюватися правий верхнедолевой бронх. Цей бронх зазвичай відходить від головного правого бронху приблизно в 2, 5 см від Карини. Проте існує безліч анатомічних варіантів відгалуження правого верхнедолевого бронха (він може відходити навіть від среднедолевого або прямо від трахеї). З цієї причини майже завжди краще лівосторонні трубки, якщо хірургічне втручання не виконується на лівому головному бронху. Двопросвітні трубки виробляються як з гуми, так і з полівінілхлориду.

ДПТ з біфуркаційним рючком

• 1. Carlen (лівостороння трубка).
• 2. White (правобічна трубка, модифікація трубки Carlen).
• 3. Gordon-Green (однопросветную правобічна ендобронхіальна трубка).

ДПТ без бифуркационного гачка

• 1. Robertshaw (право- або лівосторонні трубки).
• 2. Bruce-Smith (правобічна трубка).
• 3. Bruce-Smith-Salt (лівостороння трубка).
• 4. Бронхокатетерние (ліво- і правосторонні полівінілхлоридні трубки).

Фізіологія ОЛВ

Під час двухлегочной вентиляції при бічному торакотоміческом положенні краще вентилюється "верхнє" легке (купол діафрагми, розташований внизу, втягнутий в грудну клітку, а середостіння придавлює "нижнє" легеня).

Тканини нижнього легкого, навпаки, краще перфузируются. Таке порушення В / П частково оборотно, коли вентилюється тільки задіяне легке. Спали легке перфузируется кров'ю під час операції, приводячи до утворення додаткового внутрішньолегеневого шунта, однак ця перфузія обмежена гіпоксичної легеневої вазоконстрикцией. Будь причинні фактори зниження серцевого викиду зменшують ГЛВ. Остання може придушуватися дією катехоламінів, вазодилататорів та інгаляційних анестетиків. Ступінь погіршення газообміну під час ОЛВ залежить також від наявності захворювання спавшегося легені. Ефект шун-тирования виражений більше при здорових легень, аналогічно тому, як у випадку хвороби однієї легені краще вентилюється і перфузируется інше, здорове, легке.

Профілактика гіпоксемії

• 1. Підтримка дихального обсягу, який використовується при традиційній ШВЛ, на максимально допустимому (залежно від тиску в дихальних шляхах) рівні.
• 2. Використання FiOz> 50%.
• 3. інсуффляціямі кисню в невентильовані легке через катетер. Це знижує шунтування венозної крові, але частково гальмує ГЛВ. У цьому легкому можна також створювати постійне позитивний тиск, але це погіршує хірургічний доступ. Компромісним варіантом вентиляції є періодичне роздування невентильованими легкого на кілька секунд 100% киснем; потім воно знову спадается. Цей прийом використовується для профілактики наростаючого порушення оксигенації при ОЛВ.
• 4. Хірурги при маніпуляціях на великих судинах і компресії відкритого легкого орієнтуються на дані моніторів сатурації кисню і газового складу артеріальної крові.

ПДКВ зазвичай не сприяє зниженню гіпоксемії під час ОЛВ, оскільки підвищує опір легеневих судин у вентильованому легкому.

Рівень доставки кисню під час ОЛВ може поступово знижуватися за рахунок зниження серцевого викиду. Висока внутрилегочное тиск сам по собі є однією з причин гіпотензії при торакотомія.

Післяопераційний період

Бронхіальне дерево спавшегося легкого до кінця ОЛВ повинно бути очищено від мокротиння. Ще при відкритій плевральної порожнини в кінці операції необхідно за допомогою ручної ШВЛ призвести роздування спавшегося невентильованими легкого під візуальним контролем. У післяопераційний період можливі порушення функції дихання, особливо якщо операція закінчилася постановкою плевральних дренажів. Виключно важливо забезпечити адекватну аналгезию для ефективності екскурсій грудної клітки. Протягом декількох днів можуть бути призначені фізіотерапія грудної клітки і підтримуюча інгаляція кисню.

Загрузка...