Патогенез синдрому діабетичної стопи

Інсулін-залежний діабет. В основі - генетична схильність. В основі деструкції b-клітин - иммуновоспалительная реакція в острівцях Лангерганса, що запускається зовнішніми факторами (вірусні інфекції, наприклад ентеровірус групи Коксакі, хімікалії та харчові фактори - білки коров'ячого молока, шляхом перехресної аутоімунної реакції). Виявлено 18 хромосомних областей, пов'язаних з хворобою.

Інсулін-незалежний цукровий діабет. Викликається відносним дефіцитом інсуліну внаслідок порушення його дії (інсулінорезистентність) і нездатністю b-клітин компенсувати низьку чутливість до глюкози.

Можливе зниження маси функціонуючих b-клітин, відкладення в них амілоїду. При цьому секреція інсуліну буває двох типів: порушення пульсуючої доставки інсуліну і поява порушення реакції b-клітин на глюкозу, що дає гіперглікемію.

Нейропатія - раннє ускладнення діабету. Виникає у 20-85 % хворих на СД.

1 Активація полиолового шляху метаболізму глюкози, накопичення в нервової тканини сорбітолу, токсичного у великій концентрації для клітин, що веде до набряку нервових структур, порушення синтезу мієліну, зниження До-Na-АТФазной активністю, загибелі нервових клітин, демієлінізації та аксональної дегенерації нервових стовбурів, дегенерації шванівських клітин.

2 Ураження мікросудин, що живлять нервові стовбури за рахунок неферментного глікозилювання білків. Зміна нейрогенного впливу і звуження прекапілярів порушує фільтрацію рідини, білків, сприяє розкриттю арериоловенулярных шунтів.

Діабетична ангіопатія. Характеризується генералізованим ураженням кровоносних судин на рівні мікро - і макроциркуляции.

Діабетична мікроангіопатія проявляється потовщенням базальної мембрани капілярів, проліферацією ендотелію. Найбільш часті локалізації - ретинопатії (60-80 % хворих СД), нефропатії (10-20 % хворих СД), діабетичні ангіопатії нижніх кінцівок.

1 активація полиолового шляху метаболізму глюкози, накопичення сорбітолу в ендотелії капілярів;

2 неферментне глікозилювання білків, відкладення в стінці микрососуда гликопротеидных комплексів;

3 генетична обумовленість мікроангіопатії, виявляється у осіб з латентним діабетом, предиабетом;

4 імунологічні зміни в системі HLA В15. У хворих на ЦД I типу виявляється високий титр антитіл до екзогенному інсуліну, більш схильні до розвитку мікроангіопатії.

Діабетична макроангіопатія - ураження магістральних артерій нижніх кінцівок виявляється у 60-90 % хворих на СД. Найбільш характерна для инсулинонезависимого СД. Має складний механізм розвитку, до кінця не розкритий.

1 Неферментативное глікозилювання білків. Освіта глікозильованого Hb, альбуміну, колагену, ліпопротеїдів, що порушує функції цих білків а також їх розпізнавання відповідними рецепторами. Так, глікозильованого ліпополісахариди низької щільності не розпізнаються рецепторами в печінці, тому концентрація ліпополісахариди низької щільності в плазмі зростає. Навпаки, глікозильованого ліпополісахариди високої щільності метаболізуються в печінці швидше. Глікозильований колаген менш розчинний і більш стійкий до коллагеназе, ніж нормальний колаген, що сприяє потовщення базальної мембрани ендотелію макрососудов. Кілька гликозилированных білків можуть з'єднуватися один з одним через залишки 3-дексоглюкозы. При цьому утворюються перехресно зшиті глікозильованого білки. Зв'язування гликозилированных білків з рецепторами на макрофагах і ендотеліальних клітинах, стимулює синтез і секрецію цитокінів, ендотеліну-1 і тканинного фактора.

2 Гіперінсулінемія. Стимулює ліпогенез і секрецію ЛПДНЩ в печінці, перенесення холестерину в гладком'язові клітини артерій і освіта ліпідів у цих клітинах. Як фактор росту стимулює проліферацію гладком'язових клітин, утворення колагену судинної стінки, прискорює розвиток атеросклеротичних бляшок.

3 Активація перекисного окислення ліпідів, що надають шкідливу дію на судинну стінку. Активні форми кисню (супероксид, синглетний кисень) і перекису викликають десквамацию ендотелію, деструкцію та фрагментації еластичних і колагенових волокон. В утворюються дефекти проникають компоненти плазми, у тому числі атерогенні фракції ліпопротеїдів. Внаслідок впливу протеаз і лізосомальних ферментів виникають набряк і потовщення базальної мембрани в магістральних артеріях. Це призводить до утворення вогнищ деструкції стінки, кальцинозу. Рівень вільнорадикального окислення (СРО) у хворих на ЦД корелює з тяжкістю судинних ускладнень.

1 Поразка судинної стінки магістральних артерій нижніх кінцівок;

2 Гіперкоагуляція, порушення реології в системному та регіонарному кровотоці. Посилення ВРО ліпідів сприяє розвитку гіперкоагуляції і реологическим розладів. У плазмі крові підвищується вміст фактора Віллебранда за рахунок його гіперпродукції ендотеліальними клітинами, знижується рівень тканинного активатора плазміногену. Збільшення рівня ФВ у багатьох хворих без судинних ускладнень розглядається як прогностичний маркер пошкодження ендотелію.

3 Порушення нервової регуляції судинного тонусу.

А) Системне порушення регуляції судинного тонусу внаслідок аутодесимпатизации.

Б) Регіонарний ортостатичне порушення судинного тонусу артерій нижніх кінцівок.

До особливостей діабетичної макроангіопатії відноситься формування на нижніх кінцівках, ураження дистального артеріального русла стопи і гомілки, недостатній розвиток колатералей, що дозволяє провести аналогію з тромбангиитом і підтверджується подібністю ангіографічної картини. Подібність клінічної симптоматики не виключає спільності локальних механізмів формування судинних розладів, пов'язаних з артеріальним спазмом дрібних артерій нижніх кінцівок внаслідок регіонарної ортостатичної гіпертензії та гіпертонусу.

Остеоартропатія.

Механізми:

1 дефіцит інсуліну, що володіє прямою дією на кісткову тканину і процеси мінералізації кісткового матриксу;

2 поразка судин і супутній мієліт;

3 порушення синтезу колагену, зміна кальцієвого обміну.

При захворюванні на ЦД в молодому віці - відзначається порушення росту кісток, зниження її мінералізації, зміна судинного компонента в структурі кістки. У хворих на ЦД старшої вікової групи виявляються остеоартропатии, ниркові остеоартропатии внаслідок діабетичної нефропатії, остеопороз.

Гнійно-некротичні зміни.

Механізми:

1 зниження місцевого імунітету шкірних покривів;

2 зміна структури м'яких тканин;

3 наявність інфекції;

4 травма м'яких тканин.

Таким чином, у патогенезі синдрому діабетичної стопи можна виділити загальні метаболічні, імунні фактори, що ініціюють формування цукрового діабету, його ускладнень і вторинні регіонарні ураження нижніх кінцівок - діабетична ангіопатія, нейропатія, остеоартропатія, гнійна інфекція.