Передлежання плаценти

Нормальним вважається розташування плаценти у верхній частині тіла матки, при такій умові в пологах спочатку народжується дитина і потім вже плацента.
Патологічним вважається низьке розташування плаценти і тим більше часткове або повне передлежання плаценти, тобто розташування її в нижній частині матки, при якому вона перешкоджає народженню плоду.
Частота даної патології при доношеній вагітності близько 0,5%, але в більш ранні терміни вона зустрічається набагато частіше.

Види передлежання плаценти. Розрізняють:
• центральне передлежання (іноді називають повне передлежання) - в цьому випадку плацента повністю перекриває внутрішній зів і повністю розташована в нижньому сегменті (навіть при повному відкритті немає можливостей для природного розродження);
• бічне передлежання, при якому плацента не повністю перекриває внутрішній зів і займає область нижнього сегмента частково лише з одного боку (в цьому випадку при збільшенні розкриття може бути визначений плодовий міхур);
• крайове передлежання, при якому плацента частково і теж з одного боку розташовується в області нижнього сегмента, але не перекриває внутрішній зів, і плацента досягається лише при великому відкритті (це створює більше можливостей для природного розродження);
• низьку плацентацию, при якій плацента не визначається навіть при повному розкритті, але нижній край її розташований не далі 6 см від внутрішнього зіва. Це найбільш поширений вид передлежання, в той час як повне передлежання буває рідше всього. Рідше буває шеечной прикріплення плаценти, яке до того ж поєднується з прирощенням плаценти.

Етіологія. Найчастіше до предлежанию плаценти призводять патологічні зміни в матці, особливо в її слизової. До таких змін призводять аборти, особливо численні і ускладнені, запальні захворювання матки після абортів, викиднів і ускладнених пологів. Цій патології може сприяти кесарів розтин, аномалії матки і її пухлини, гормональна патологія, що сприяє порушенню розвитку ендометрію, а також уповільнений розвиток трофобласта. У первісток і здорових в гінекологічному плані жінок передлежання плаценти малоймовірно.

Патогенез. Плодове яйце при нормальній вагітності має імплантуватися в слизову у верхній частині матки, але якщо в цих відділах погано розвинений ендометрій, є рубці або трофобласт недостатньо активний на даний момент, то імплантації не відбувається і плодове яйце опускається нижче і прикріплюється в нижньому відділі.

Спостерігається міграція плаценти:
• активна міграція за рахунок розростання ворсин хоріона з одного боку, де забезпечення плода може бути більш ефективним, і згладжування з іншого боку, де були вичерпані можливості. Швидкість міграції може бути дуже швидкою, коли значні зміни спостерігаються за кілька днів, і тоді є небезпека відшарування плаценти. Швидкість міграції вважається дуже повільною, якщо протягом місяця не спостерігається істотного зсуву, що пов'язано зі слабкою активністю трофобласта, і з функціональною неповноцінністю децидуальної оболонки; така міграція не принесе суттєвих покращень ні для перебігу вагітності, ні умов для розродження. Оптимальним є середня швидкість міграції, коли протягом 2-4 тижнів плацента переміщається вгору, і з'являється можливість нормального розродження без ускладнень. Відзначені випадки міграції зверху вниз або поворот по колу, в цьому випадку ситуація не поліпшується, а в деяких випадках стає більш складною;
• пасивна міграція пов'язана з ростом матки. Якщо в II триместрі виявляється досить багато випадків низької плацентації, то з ростом матки плацента пасивно відсувається на безпечну відстань.

Ускладнення. При розташуванні плаценти в області нижнього сегмента і внутрішнього зіва дуже ймовірно її відшарування навіть внаслідок незначних ретракционных і дистракційних маткових скорочень волокон в області нижнього сегмента і шийки матки. Це може відбуватися при загрозі переривання вагітності, при розгортанні нижнього сегмента і дозрівання шийки перед пологами або до початку пологової діяльності. Внаслідок відшарування плаценти при цій локалізації починається кровотеча - від кровомазанья до рясного кровотечі, яке призводить до анемії, ДВЗ-синдрому, геморагічного шоку і може викликати смертельний результат. Передлежання плаценти у жінок з дуже обтяженим анамнезом може бути одночасно і з прирощенням плаценти. Може розвинутися гіпоксія плоду. Високий відсоток оперативних втручань і післяопераційних ускладнень.

Діагностика, клініка. З розвитком ультразвукової плацентографии діагностика даної патології не викликає труднощів у фахівця з ультразвуковим дослідженням. Вона можлива ще до прояву ускладнень і дозволяє вчасно вжити профілактичних заходів. У необстежених жінок діагноз передлежання плаценти ставиться на підставі клінічних ознак при з'ясуванні скарг та проведенні акушерських методів дослідження, на жаль, часто вже при наявності ускладнень, як під час вагітності, так і в пологах. Внаслідок передлежання плаценти спостерігається високе розташування передлежачої частини або навіть поперечне положення плода. При піхвовому дослідженні навіть через склепіння визначається тестоватость, а при проходженні через внутрішній зів може визначатися плацента або шорсткі оболонки. Про передлежанні плаценти можна говорити з великою мірою впевненості, якщо виникають такі симптоми: кровотеча або кровомазанье на тлі незначних болів. Болі можуть взагалі бути відсутніми, можливе підвищення тонусу матки в нижньому відділі. Спровокувати кровотечу можуть фізичні навантаження, статевий акт.
При низькому розташуванні плаценти розрив оболонок відбувається по її краю, а при частковому передлежанні - через край.

Лікування. У разі виявлення часткового і тим більш повного передлежання плаценти лікувальна тактика визначається лікарем. Показана профілактична госпіталізація, це особливо важливо, так як жінки з цією патологією завжди мають фактори ризику з невиношування, та небезпека кровотечі велика. Якщо жінка відмовляється від профілактичної госпіталізації, їй рекомендується не виїжджати з міста, уникати навантажень, хвилювань, дотримуватися статевий спокій, викликати швидку допомогу при мінімальному кровомазанье або невеликих болях.

Навіть якщо вагітність протікає без кровотеч, але залишається передлежання плаценти, показана дострокова госпіталізація і планове оперативне розродження до 38-39 тижнів вагітності.

Коли кровомазанье незначно і виникає при недоношеній вагітності і маложизнеспособном плоді, показана госпіталізація і зберігає терапія. Доцільно провести спостереження і лікування токолитиками, гемостатиками на тлі постійної інфузійної терапії в умовах пологового відділення, поки не буде впевненості в стабільності стані. Немає необхідності проводити піхвове дослідження при зберігає тактиці, так як достатньо клінічних даних і УЗД. Піхвове дослідження може сприяти посиленню кровотечі.

При задовільному стані і припинення кровоотделения лікування і спостереження тривають на допологовому відділенні. Забезпечуються дбайливий догляд і контроль за станом, спостереження чергового лікаря, прописують постільний режим, призначаються зберігають і кровоспинні засоби, засоби для профілактики гіпоксії плоду, повне обстеження, ультразвуковий контроль. Надалі при позитивній міграції плаценти можливе нормальне ведення вагітності і нормальне розродження.
При незмінному розташуванні плаценти проводиться кесарів розтин (планове при відсутності кровотечі або за екстреними показаннями при посиленні кровотечі). Перебування в стаціонарі дає більше гарантій щодо профілактики серйозних ускладнень, так як жінка дуже швидко може бути доставлена в операційну.
Якщо кровомазанье виникло при доношеній або майже доношеній вагітності, при низькій або передлежачої плаценті проводиться кесарів розтин.
У випадку сильної кровотечі показано термінове розродження шляхом кесаревого розтину при будь-якому терміні вагітності, щоб не виникло важких ускладнень.

Обов'язки акушерки. Акушерка зобов'язана здійснювати догляд, нагляд під контролем лікаря і виконувати його призначення при консервативній тактиці; готувати жінку до операції, забезпечити післяопераційний догляд у разі кровотечі.
На долікарському рівні поза стаціонару (ФАП, швидка допомога) акушерка повинна виявити передлежання плаценти, оцінити ступінь крововтрати, тяжкість стану, забезпечити екстрену госпіталізацію в найближчий пологовий будинок (на ношах з опущеним головним кінцем), проводити інфузійну терапію для поповнення обсягу циркулюючої крові (ОЦК), повідомити в стаціонар для підготовки до операції, гемотрансфузії (див. розділ «Оперативне акушерство»).

Якщо лікарська допомога недоступна, при великій кровотечі акушерка, окрім інфузійної терапії, може зробити наступні дії:
• сшниотомию при низькій плацентації або частковому передлежанні плаценти, внаслідок цього має відбутися притиснення головкою плаценти і зупинка кровотечі;
• при відсутності ефекту застосовуються шкірно-головні щипці або поворот плода на ніжку, підвішується вантаж, за допомогою вантажу передлежачої частина опускається, притискає край плаценти і таким чином здійснює гемостаз;
• для розродження проводиться родовозбуждающая терапія.
(Аналогічні методики іноді застосовуються і лікарями в стаціонарі в разі, якщо кровоотделение помірно, плід невеликий, нежиттєздатний або мертвий, якщо є протипоказання для чревосеченія або на нього не погоджується жінка.)

При центральному розташуванні плаценти розродження можливо тільки шляхом операції кесарів розтин. У сільській місцевості за відсутності лікаря життя жінки загрожує смертельно небезпечне ускладнення. Тому при діагностиці передлежання плаценти під час вагітності необхідно госпіталізувати жінку в спеціалізоване акушерське відділення або пологовий будинок.
При догляді за жінкою з передлежанням плаценти в пологовому будинку акушерка повинна забезпечити максимальний комфорт, стежити за виконанням режиму, спостерігати за ПЕКЛО, пульсом, температурою, серцебиттям плоду, виділеннями (контроль подкладной), фізіологічними відправленнями, добовим діурезом, кількістю рідини, що вводиться, повідомляти цю інформацію лікаря, виконувати призначення.
Допомагати жінці у вирішенні її проблем.

Типові проблеми пацієнтки з передлежанням плаценти. При рясній кровотечі проявляється занепокоєння жінки за життя своє і дитини, страх оперативного втручання. Головне у вирішенні цих проблем - уселити впевненість в успішному результаті і забезпечити необхідну допомогу.
При невеликому кровоотделении деякі жінки проявляють занепокоєння, інші не вважають це серйозною загрозою, відмовляються від госпіталізації, лікування, порушують режим, приховують симптоми захворювання, відчувають дискомфорт при тривалої госпіталізації і відірваності від звичайної середовища і занять. В цьому випадку необхідно, створюючи оптимальні умови, переконати жінку виконувати запропоноване лікування. Попередити жінку про можливі ускладнення.

Реабілітація. Обсяг реабілітації та напрямки її залежать від результату для матері і дитини, виниклих ускладнень.
Профілактика. Головним є профілактика абортів та їх ускладнень, статевих інфекцій, невиношування, післяпологових ускладнень.
Прогноз на майбутнє. В наступну вагітність є велика ступінь ймовірності передлежання плаценти, невиношування, а враховуючи наявність рубця на матці, існує ризик розриву матки.

Загрузка...