Ампутація шийки матки

Існують різні методи операції ампутації шийки матки; вибір методу залежить від характеру і поширення патологічного процесу в шийці матки, викликають необхідність оперативного втручання. Так, наприклад, при фолікулярній гіпертрофії можна обмежитися ампутацією піхвової частини матки шляхом клиновидних иссечений (эксцизий) з обох губ маткового зіва. При хронічному ендоцервіциті, що супроводжується утворенням рецидивуючих шийкових поліпів, доцільно провести конусоподібну ампутацію шийки матки. 

При значній гіпертрофії і подовження шийки матки, яка виступає із статевої щілини і викликає відчуття випадіння матки, може знадобитися так звана висока ампутація шийки матки. При високо йде старий розрив шийки матки, що супроводжується эктропионом і викликає тяжкі відчуття, також може бути застосована висока ампутація шийки матки, особливо якщо хвора вийшла з дітородного віку. 

Висока ампутація шийки матки може бути показана і при значній фолікулярної гіпертрофії шийки матки, коли не тільки піхвова, але і надвлагалищиая її частина пронизана безліччю ретенційних кіст, які надають шийці аденоматозный характер. 

Клиноподібна ампутація, відносно проста в технічному відношенні операція, може бути застосована лікарем, не є ще закінченим фахівцем. Що ж стосується двох інших методів операції, особливо конусоподібної ампутації, то ці операції не тільки технічно складніше, але при їх виробництві і в післяопераційному періоді часто спостерігаються кровотечі. Тому вони не під силу починаючому хірурга. Ці операції початківці хірурги можуть робити тільки в порядку навчання, при неодмінній керівництві досвідченого хірурга. 

Підготовка до операції ампутації шийки матки, звичайна для вагінальних операцій. Якщо операція робиться при хронічному ендоцервіциті, то наявність гострого і підгострого процесу є протипоказанням до операції; якщо є підвищена або гнійна секреція з шийного каналу, то підготовку до операції треба почати за кілька днів, протягом яких проводять консервативне лікування наявного хронічного ендоцервіціта - вагінальні спринцювання з лікарськими розчинами, лікарські вагінальні ванночки, тампони тощо 

Безпосередньо перед операцією, крім звичайної для вагінальних операцій підготовки, необхідно також видалити слиз з шийкового каналу зондом, загорнутим тонким шаром стерильної вати або марлі, змоченими 10% розчином соди. Після видалення слизу шийковий канал змащують йодною настойкою. 

Техніка клиноподібної ампутації піхвової частини шийки матки

Підготовка до операції звичайна для вагінальних операцій. Після дезінфекції зовнішніх статевих органів, піхви і шийки матки вагінальну частину матки оголюють дзеркалами і губи маткового зіва кожну окремо захоплюють міцними кульовими щипцями або четырехзубчатыми щипцями. Для того щоб добре звести шийку матки до входу в піхві, заднє дзеркало замінюють коротким операційним дзеркалом. Після низведення шийки матки зондують, шийковий канал розширюють першими номерами металевих розширювачів. Кульові щипці, якими захоплена задня губа маткового зіва, хірург бере лівою рукою, а щипці, якими захоплена передня губа, тримає помічник. Вільної правою рукою оперує бере прямі ножиці, одну браншу яких вводить в шийковий канал і послідовно, спочатку на одній, потім на іншій стороні розсікає симетрично з боків вагінальну частину матки, не доходячи до піхвових склепінь. Глибина розрізу повинна відповідати величині Підлягає видаленню піхвової частини. Після того як гіпертрофована піхвова частина буде розсічена в горизонтальному напрямку на дві рівні половини, відсікають (ампутують) зазвичай спочатку передню половину шийки у вертикальному напрямку, але не по прямій площині, а у вигляді клину. Негайно після клиновидного висічення передньої половини шийки накладають шви, якими одночасно досягається гемостаз і формується передня губа маткового зіва. Для цього ми користуємося міцними кетгутовими лігатурами і відповідно великими і міцними голками (шийка матки в цих випадках відрізняється товщиною і значною щільністю). Здебільшого буває достатньо трьох швів. Шви слід проводити так, щоб схопити все ранові ложі. Коли всі шви проведені і хірург приступає до зав'язування кожного з них, починаючи з середнього, то помічник двома хірургічними пінцетами намагається добре приладнати один до одного краю слизової оболонки, що покриває вагінальну частину слизової шийкового каналу. Накладені лігатури не відрізають; вони служать «держалкі», поки не буде закінчена ампутація задньої половини піхвової частини матки. Її виробляють таким же способом, як і передню. Після того як будуть утворені обидві губи нового маткового зіва, накладають два шви на бічні сторони розрізу. Коли все це буде закінчено, необхідно перевірити насамперед гемостаз. Для цього припиняють натяг шийки лігатурою, яка служила «держалкі», і дивляться, чи не просочується чи де-небудь між лігатурами кров. У разі необхідності накладають додаткові лігатури. Якщо гемостаз повний, то відрізають лігатури, але не дуже коротко, щоб мати можливість, у разі потреби, якщо через кілька годин все-таки виявиться кровотеча, підтягнути за них шийку і накласти шов на кривавий ділянку. У піхву вводять марлевий тампон, присипаний білим стрептоцидом, і залишають до наступного дня. 

При значній гіпертрофії шийки матки і надмірному її подовженні клиноподібна ампутація шийки, як вже зазначалося, недостатня для усунення викликаються гіпертрофією симптомів; у таких випадках доводиться вдаватися до високої ампутації. 

Техніка високої ампутації шийки матки

Підготовку до операції, низведення піхвової частини матки виробляють також, як і при клиноподібної ампутації. З слизової оболонки піхвових склепінь викроюють клапоть або манжетку, як це роблять хірурги зі шкіри кінцівки при ампутації з тим, щоб потім прикрити ранову поверхню ампутаційної кукси. Для цього на рівні переходу піхвових склепінь на шийку матки скальпелем проводять кругової розріз через товщу піхвової стінки. Сечовий міхур відшаровують від шийки матки трохи вище того рівня, на якому передбачається ампутувати шийку. Для того щоб дійти до м'язової стінки маткової шийки збоку, необхідно перерізати клітковину, яка лежить в основі широкої зв'язки; в цій клітковині проходить спадна гілочка маткової артерії, яку треба попередньо перев'язати. Для цього, після того як бічній піхвовий звід буде перерізано, обколюють кетгутовой лігатурою шар клітковини, що лежить безпосередньо під піхвової стінкою, знаходять спадну гілочку маткової артерії, перев'язують її окремої кетгутовой лігатурою і перерізають. Потім відсувають піхвовий звід від бічної стінки шийки. Задній піхвовий звід також відділяється від шийки матки, яка поступово повністю відділяється від піхвових склепінь. Коли вся шийка матки буде повністю виділена до необхідного рівня і кровотеча з клітковини зупинено, приступають до відсікання самої шийки. Для цього отсекаемую частина шийки спочатку розтинають навпіл в горизонтальному напрямку бічними розрізами, починаючи від зовнішнього маточного зіва до наміченого рівня ампутації, а потім відсікають передню половину шийки. Коли вона буде відсічена, трьома міцними кетгутовими лігатурами на великих і міцних голках з'єднують передній край піхви з краєм слизової оболонки шийкового каналу. Лігатури потрібно проводити під всі раневе ложе і зав'язувати їх одну за одною, починаючи з середньої. При цьому треба стежити, щоб лігатура не пройшла через слизову оболонку задньої стінки шийного каналу, так як це може призвести до закриття шийкового каналу. Виходить новостворена передня губа маткового зіва. Потім приступають до утворення задньої губи зіву: відсікають задню половину шийки і на куксу накладають шви так само, як і після відсікання передньої половини, після чого накладають бокові шви. Гемостаз повинен бути повним. У разі необхідності накладають додаткові шви.

Техніка конусоподібної ампутації шийки матки

Цей метод, застосовуваний для лікування застарілого, хронічного, неподдающегося консервативному лікуванню запалення слизової оболонки шийкового каналу, є більш складним в технічному відношенні і більш небезпечним в сенсі можливих ускладнень, ніж проста ампутація шийки. Тому таку операцію ми вважаємо доступною лише досвідченому фахівцеві. Операція полягає у висіченні разом з конусом з м'язової стінки значної частини слизової оболонки шийкового каналу, не доходячи все ж до внутрішнього маткового зіва. Оригінальну і важливу частину операції становить спосіб накладання швів. 

Після підготовки до операції і вилучення щипцями шийки в переддень піхви або навіть назовні виробляють кругової розріз на піхвової частини матки, на місці прикріплення до неї піхвових склепінь. З цього розрізу стінку піхви отсепаровывают на 1,5-2 см від шийки матки. Це буде підставою конуса, який поступово заглиблюється в товщу м'язової стінки шийки матки. Иссекаемый конус захоплює значну частину патологічно зміненої слизової оболонки шийкового каналу. Щоб утримати на місці шийку до повного видалення конуса, треба захопити щипцями спереду і ззаду краю піхвової рани. Після видалення конуса приступають до зупинки кровотечі (дуже важливий момент, так як при цьому методі шви не проводять під всі ранові ложі). Як тільки буде зупинено кровотечу, затискачі замінюють лігатурами. Потім переходять до накладання швів. Багато застосовують шовкові лігатури, ми воліємо міцний кетгут. Перший шов проводять через передній край піхвової стінки, відступивши від нього на 1 см; обидва кінці лігатури выкалывают з шийкового каналу через товщу утворилася в шийці воронки назовні через стінку піхви, відступивши на 2-2,5 см від краю розрізу. При цьому треба стежити, щоб не проколоти стінку сечового міхура, так як це може привести до утворення сечового свища. Небезпека появи свища зростає, коли з шийки матки січуть конус значної величини. У разі такої необхідності ми радимо перш ніж провести шов відокремити від передньої стінки шийки матки сечовий міхур на невеликому протязі, і тільки після цього, відсунувши сечовий міхур догори, провести через товщу шийки і передню стінку піхви цей шов. При зав'язуванні шва край відокремленої стінки піхви сам собою втягнеться в воронку і покриє повністю ранову поверхню кукси спереду. Це полегшується, якщо помічник двома хірургічними пінцетами укручують край піхвової стінки у воронку в той час, коли хірург зав'язує вузол. Такий же шов проводять і ззаду. Після того як спереду і ззаду будуть зав'язані два основних шва, приступають до накладення бічних швів, так само як при клиноподібної ампутації шийки, але обов'язково проводять ці шви через усю товщу кукси, під всі ранові ложі. В результаті накладання швів ввернутая у воронку вистилає слизова піхви новий шийковий канал.

При точному дотриманні показань до операції і хорошій техніці конусовидна ампутація шийки матки дає гарні результати і позбавляє хворого від тяжких симптомів, якими супроводжується застарілий, не піддається консервативним методам лікування ендоцервіцит і цервіцит. При деякій навичці у виробництві цієї операції її виконання нескладно для кваліфікованого хірурга. Разом з тим необхідно вказати на ті ускладнення, якими ця операція іноді супроводжується. Насамперед - це післяопераційні кровотечі, мали в окремих випадках загрозливого характеру. Ось чому тут ще раз необхідно підкреслити важливість ретельного гемостазу. Причиною невдалого результату операції може з'явитися виникнення стриктур в шийковому каналі, які утворюються при дуже глибокому висічення конуса шийки матки, що досягає внутрішнього маткового зіва, а також при недостатній величині клаптя отсепарованной піхвової слизової, якого може не вистачити для заміни січуть слизової шийкового каналу. 

Розвиток і впровадження в гінекологічну практику більш безпечного методу - діатермокоагуляції ще більше обмежує застосування цього методу операції. 

Ведення післяопераційного періоду при всіх методах ампутації шийки матки нескладно: жодних місцевих процедур, крім звичайного туалету зовнішніх статевих органів. Вставати з ліжка і ходити ми дозволяємо хворий не раніше 7-8-го дня, щоб уникнути кровотечі, яке може наступити при швидкому розсмоктуванні кетгутовой лігатури. Виписуємо хвору з клініки не раніше 10-го дня після операції. Якщо немає особливих показань, ми ні при виписці, ні в післяопераційному періоді не оглядаємо хвору через піхву. Після виписки, якщо у хворого є виділення, можна застосовувати обережно (під низьким тиском) спринцювання теплуватим розчином (37-38°) марганцевокислого калію. Статеве життя після операції ампутації шийки матки дозволяється не раніше, ніж через півтора місяці після того, як пройде менструація. Після менструації хвору можна оглянути через піхву. 

Знеболювання при ампутації шийки матки необхідно тому, що при цій операції потрібно повне низведення піхвової частини матки в переддень піхви, що, за винятком випадків випадання матки, завжди супроводжується болем. 

При операції можуть бути застосовані різні методи знеболювання: загальний наркоз, спинномозкова анестезія та місцеве знеболювання. Так як операція невелика і нетривала, то ми застосовуємо або інгаляційний ефірний наркоз, або місцеву інфільтраційну анестезію 0,5% розчином новокаїну. При останньому способі для досягнення хорошого дії необхідно рясно просочити новокаиновым розчином область параметральной клітковини, укладеною між листками очеревини.

Загрузка...