Аневризма аорти, що розшаровується

Аневризма аорти - аневризма гематома аортальної стінки. Морфологічний субстрат хвороби не ясний, але зазвичай вона виникає при наявності медионекроза аортальної стінки. При цьому артеріальна гіпертонія сприяє розшаруванню.

Атеросклероз, сифіліс самі по собі не призводять до розшарування аортальної стінки, якщо вони не поєднуються з медионекрозом. Аневризма аневризма частіше виникає у висхідній аорті і поширюється по її ходу, рідше поразка виникає дистальніше відходження великих гілок. 

Аневризма аневризма аорти частіше виникає у чоловіків похилого віку з атеросклерозом і артеріальною гіпертензією в анамнезі, рідше при сифілітичний аортите. Синдром Марфана, вроджені вади аортального клапана також належать до факторів ризику розшаровування аорти. 

У початковому періоді розшаровування аневризми аорти відбувається надрив внутрішній, а іноді і середньої її оболонки при збереженні цілісності зовнішньої оболонки аорти. Надалі про никающая під великим тиском кров розшаровує всю стінку аорти і прориває зовнішню оболонку, що призводить до миттєвої смерті хворого від массивнейшего внутрішньої кровотечі. 

В інших випадках розшаровуванню поширюється частіше в дистальному, рідше - у проксимальному напрямку, що призводить до гемоперикарду, відриву аортального клапана, важкої аортальної недостатності, оклюзії коронарних артерій. Розшарування може завершуватися повторним проривом внутрішньої оболонки аорти, нижче місця початкового розшаровування, однак такі благополучні випадки самовиліковування надзвичайно рідкісні. 

Захворювання починається гостро, темп розвитку бурхливий. Основний симптом - жорстока біль у грудях, частіше роздирає або ріжучого характеру. Біль може локалізуватися в лівій половині грудної клітки або в межлопаточном просторі, іррадіює в спину і нерідко поширюється на подложечную область. Хворий збуджений, метається, не знаходить собі місця від болю. Після першого нападу може настати короткочасне полегшення, переміняється потім новим нападом колишніх болю.

Чергування больових нападів і світлих проміжків пов'язано з тим, що розшарування стінки аорти відбувається іноді в кілька етапів. Крім того, залучення нових ділянок стінки аорти в процес розшарування може міняти місце найбільшої вираженості болю, міграція болю від місця початкового надриву аорти по ходу розшаровування - характерна ознака цієї патології.

Після початкового нападу болю в грудях у подальшому вона може локалізуватися переважно у животі, попереку, що слід враховувати при діагностиці. Нерідко відразу слідом за болем розвивається картина тяжкого колапсу з падінням АТ, ниткоподібним пульсом, периферичними проявами судинної недостатності; вивести хворого з колапсу майже ніколи не вдається. В інших випадках перший больовий напад супроводжується різким підвищенням артеріального тиску. Внаслідок порушення кровотоку у відходять від аорти артеріях можлива поява значної асиметрії тиску на правій і лівій руках, інфаркту міокарда, часті епізоди втрати свідомості. Залучення в процес черевної аорти зазвичай супроводжується порушенням кровообігу в басейні основних брижових судин з приєднанням картини важкої кишкової непрохідності.

При проксимальному расслаивании більш ніж у половині випадків виявляється аортальна недостатність. При прориві аневризми в порожнину перикарда можлива тампонада серця, можливий прорив аорти в ліву плевральну порожнину. 

Від моменту початкового надриву внутрішньої оболонки до остаточного прориву зовнішньої оболонки і смерті хворого проходить від кількох хвилин до кількох діб, протягом яких іноді наступають нетривалі періоди відносного благополуччя. В залежності від давності розвитку захворювання розрізняють гострий (до 2 тижнів) і хронічне (більше 2 тижнів), розшарування аорти.

Діагноз встановлюють на підставі клінічної картини, при цьому враховуються невідповідність вираженості больового синдрому та відсутності характеристик комп'ютерних для інфаркту міокарда змін на ЕКГ, міграція локалізації болю у міру поширення розшаровування аорти (зокрема, поширення болю в нижні відділи живота та ноги), порушення пульсації артерій, ознаки наростаючої анемії. Іноді постановці правильного діагнозу допомагають рентгенологічні ознаки розшаровування аневризми аорти: у половині випадків виявляється розширення середостіння вправо при расслаивании висхідної дуги аорти і вліво - при ураженні низхідної частини дуги аорти.

За даними багатьох досліджень, правильний діагноз вдається встановити тільки в половині випадків. На відміну від найгострішій стадії інфаркту міокарда, антикоагулянти і тромболітики протипоказані.

Аневризма аневризма аорти - лікування

Хворий з підозрою на расслаивающую аневризму аорти підлягає терміновій госпіталізації за умови дотримання абсолютного спокою при транспортуванні. 

Невідкладна допомога полягає у створенні абсолютного спокою, зняття больового синдрому введенням 12 мл 1% розчину морфіну п/к або в/в. 

Для швидкої корекції підвищеного АТ при підозрі на розшарування аорти (коли оптимальний рівень систолічного АТ - 100-120 мм рт. ст.) використовують в/в введення нітратів (нітрогліцерину, ізосорбіду динітрату) або ніфедипін (10-20 мг сублінгвально кожні 2-4 год) в поєднанні з в/в введенням бетаадреноблокаторов (пропранолол - по 1 мг кожні 3-5 хв до досягнення частоти серцевих скорочень 50-60 за 1 хв або до досягнення загальної дози 0,15 мг/кг). При непереносимості бетаадреноблокаторов використовують верапаміл в/в в дозі 0,05 мг/кг.

При розшаровуючій аневризмі аорти з успіхом виконують екстрене протезування аорти, що робить особливо важливою ранню діагностику цього грізного захворювання. В умовах реанімаційного відділення при збереженні артриальной гіпертензії проводять екстрену її корекцію, виконують обстеження для верифікації діагнозу (рентгенографія грудної клітки, УЗД).

Після цього показана консультація судинного хірурга для вирішення питання про необхідність і обсяг оперативного посібники.

В якості підтримуючої гіпотензивної терапії використовують антагоністи кальцію та бетаадреноблокатори.

У разі хронічної аневризми аорти з метою підтримання систолічного артеріального тиску на рівні не більше 130-140 мм рт. ст. також використовують бетаблокатори, антагоністи кальцію, при затримці рідини до терапії додають діуретики.

Загрузка...