Аномалії кісткового таза

У 1701 р. голландський акушер Девентер описав общесуженний і плоский таз і відзначив особливості перебігу пологів в залежності від форми і ступеня звуження. В подальшому особливості пологів при звуження тазу вивчали Левре, Смелли, Редерер, Литцманн, Н. М. Максимович-Амбодик, Міхаеліс, А. Я. Крассовский, Н. Н. Феноменів та інші акушери. В останні роки цій проблемі приділяв особливу увагу Е. А. Чорнуха.
Анатомічно вузьким тазом є такий, в якому вкорочені всі розміри або хоча б один з них на 2 див. Анатомічно вузький таз не завжди є перешкодою для пологів.

Результат пологів залежить не тільки від його розмірів, але також від характеру пологової діяльності, величини плоду і здібності голівки плоду до конфігурації. Якщо родова діяльність добра, плід невеликий, головка добре конфігурує, то при невеликій ступені звуження тазу пологи зазвичай закінчуються благополучно для матері і плода.
Крім анатомічно вузького тазу, виділяють поняття клиническиузкий таз. Вузький таз може бути цілком функціональним, в той же час нормальний за розмірами таз може бути вузьким для великого плоду.

Діагностика анатомічно вузького тазу заснована на вимірі тазомером, магнітно-резонансної томографії або ультразвукової пельвиометрии; питання про те, чи є даний таз функціонально вузьким, вирішується під час пологів шляхом оцінки характеру пологової діяльності, просування голівки і т. д. При вузьких тазиках звертає увагу форма живота: гострий живіт у молодих жінок, відвислий живіт у народжували.

Етіологія. До причин вузького тазу відносяться несприятливі умови життя, важкі тривалі захворювання в дитячому віці і в період статевого дозрівання. Порушення розвитку кісткової системи і процесу формування тазу можуть виникнути через неповноцінне харчування вагітної, нестачі кальцію, вітамінів. До порушення форми тазу і звуження його веде туберкульоз кісток і суглобів, особливо ураження кульшового і колінного суглобів та хребта в дитячому віці, переломи, вивихи, в тому числі вроджені, ускладнення переломів, рахіт, гормональні порушення, надмірні фізичні навантаження, неправильно підібраний одяг і взуття.

Вузький таз, за даними різних авторів, зустрічається в 5-20% випадків. Такі розбіжності пояснюються відсутністю єдиної класифікації вузького тазу і залежать від того, де проводилися дослідження (вік, умови життя).

Класифікація вузьких тазів. За однією з сучасних класифікацій, вживаних за кордоном, розрізняють тази:
• гинекоидный таз (нормальний таз жіночого типу);
• андроїдний таз (чоловічого типу);
• антропоидный таз (притаманний приматів), спостерігається у людей, основна особливість - збільшення прямого розміру входу в таз і переважання її над поперечним;
• платипеллоидный таз (плоский).
У практиці звичайно користуються класифікаціями, в яких враховуються форма звуження і ступінь звуження. Ступінь звуження оцінюється за величиною істинної кон'югати.
Розрізняють часто зустрічаються і рідкісні форми звуження тазу.

А. Часто зустрічаються форми:
• общеравномерносуженний таз;
• поперечно звужений таз;
• плоский таз:
а) простий плоский таз;
б) плоскорахитический таз;
в) общесуженний плоский таз. 

Б. Рідко зустрічаються форми:
• кососмещенный і кососуженный таз;
• асиміляційні таз;
• воронкоподібний таз;
• кифотический таз;
• спондилолитический таз;
• остеомалятический таз;
• таз, звужений экзостозами і кістковими пухлинами.

Часто зустрічаються форми вузького тазу. Общеравномерносуженний таз. Всі розміри (прямі, поперечні і косі) зменшені на однакову величину, частіше всього на 2 див.
Общеравномерносуженний таз чистого типу спостерігається у жінок невеликого зросту, правильної статури; таз має правильну форму нормального, добре розвиненого тазу, але всі його розміри зменшені. Ромб Міхаеліса витягнутий у довжину.

Спостерігаються наступні різновиди общеравномерносуженного тазу:
• інфантильний таз зустрічається у жінок при морфологічних і функціональних ознак інфантилізму: недорозвинені вторинні статеві ознаки, порушення менструальної функції та ін. Поряд з укороченням всіх розмірів таз зберігає деякі ознаки, властиві дитячому віку: крижі вузький і малоизогнут, мис стоїть високо, лобковий кут гострий;
• таз чоловічого типу буває у жінок високого зросту з ознаками интерсексуальности (масивні кістки, оволосіння за чоловічим типом та ін). За будовою таз наближається до чоловічого: висока воронкоподібна форма порожнини, гострий лобковий кут;
• карликовий таз. Крайня ступінь звуження общеравномерносуженного тазу. Зустрічається надзвичайно рідко у жінок маленького зросту (120-145 см), але пропорційного складання.

Особливості биомеханизма пологів у разі общеравномерносуженного тазу. Біомеханізм нагадує звичайний біомеханізм пологів, проте пологи протікають більш повільно, голівка плоду встановлюється стрілоподібним швом в косому або поперечному розмірі площини входу, при цьому відбувається надмірне згинання і голівка проходить під-потиличним або субокципитальным розміром, який на 0,5 см менше малого косого. Крижова ротація, асінклітізм та конфігурація голівки виражені значною мірою. Виражена доліхоцефаліческая форма і велика родова пухлина. Розгинання голівки утруднене із-за вузького лонного кута, внутрішній поворот плічок також ускладнений.

Поперечно-звужений таз. Характеризується зменшенням поперечних розмірів тазу на 0,5-1 см і більше при нормальному (або збільшеному) розмір істинної кон'югати. Форма входу малого тазу кругла або поздовжньо-овальна замість поперечно-овальної, властивої нормальному тазі жіночого типу. При поперечному звуження тазу нерідко спостерігається сплощення крижів.
Розрізняють різновиди поперечного тазу: поперечно-звужений таз з нормальним прямим розміром і поперечно-звужений таз з довгим прямим розміром. При цих тазиках чітко виражені особливості биомеханизма пологів, але можуть бути пологи і через природні родові шляхи.
У разі поперечно-звуженого тазу з укороченим прямим розміром або з укороченим прямим розміром третьої площини зазвичай потрібна операція кесаревого розтину при доношеній вагітності.

Особливості биомеханизма пологів при поперечно-звуженому тазі. Голівка вставляється в прямому розмірі, спостерігається надмірне згинання, може бути тривале стояння голівки в прямому розмірі. Якщо голівка опускається, то стріловидний шов проходить вниз у прямому розмірі, прорізується в субокципитальном розмірі. Розгинання на виході утруднено, і ймовірний розрив промежини. За даними ряду авторів, поперечно звужений таз становить 20-30% від усіх випадків вузького тазу, його розвитку сприяють надлишок андрогенів і недолік естрогенів.

Плоский таз. У ньому вкорочені прямі розміри при звичайній величиною поперечних і косих розмірів. При простому плоскому тазі звужені всі прямі розміри, а решта нормальні. Для цього тазу характерно тривале високе стояння голівки стрілоподібним швом в поперечному розмірі тазу. Голівка розгинається і опускається вниз, проходячи в таз своїм поперечним розміром. Можливий патологічний задній або передній асінклітізм, тривалий низьке стояння стреловидной шва в поперечному розмірі тазу, в деяких випадках головка не може розвернутися.

Плоскорахитический таз має ряд деформацій: крила клубових кісток розгорнуті, відстань між передневерхними остями клубових кісток збільшено, distantia spinarum за своєю величиною наближається до distantia cristarum. При значній рахитической деформації таза distantia spinarum дорівнює distantia cristarum або навіть перевищує її величину; в нормі distantia spinarum менше distantia cristarum на 3 див. Крижі укорочений, сплощений і повернутий навколо горизонтальної осі так, що основа його наближається до симфізу, а верхівка разом з куприком спрямована заду, мис крижів різко виступає допереду. Іноді куприк разом з нижнім крижовим хребцем загнутий кпереди (гачкоподібно). В зв'язку з поворотом підстави крижів мисом кпереди вхід у таз має почкообразную форму, прямий розмір входу зменшений, поперечні і косі розміри звичайні.

Чим значніше виступає допереду мис, тим більше вкорочена справжня кон'югату. Іноді на передній поверхні плоского крижів виникає додатковий (помилковий) мис, що утворився в результаті окостеніння хряща між крижовий хребцями. Додатковий мис може уявити труднощі для просування передлежачої частини плоду. Розміри виходу тазу збільшені. Прямий розмір виходу збільшено у зв'язку з відхиленням верхівки крижів заду. Поперечний розмір виходу тазу збільшений, так як сідничні горби знаходяться на більшій відстані один від іншого, ніж у нормальному тазі; лобковий кут в плоскорахітіческій тазі тупий. Розміри порожнини плоскорахітіческій тазу звичайні або дещо збільшені.

У жінок, які перенесли рахіт, можуть бути й інші зміни в кістковій системі: плоский потилицю, S-образні ключиці, викривлення ніг, хребта, грудини і ін.

Особливості биомеханизма пологів: довгий високе стояння голівки, значне розгинання, виражений асінклітізм. Може виникнути клінічне невідповідність. Якщо голівка опускається вниз, то у зв'язку з широкими розмірами виходу може бути дуже швидке «штурмовий» протягом пологів. Для збільшення прямого розміру входу рекомендується положення Вальхера (при горизонтальному положенні тулуба ноги опускають вниз з краю пологової ліжка).

Общесуженний плоский таз. У ньому зменшені розміри, але прямі розміри вкорочені більше всіх інших. Зазвичай ступінь звуження 2-а і більше, і пологи через природні родові шляхи можливі тільки при різко недоношенном плоді. Такий вид тазу зустрічається значно рідше, ніж общеравномерносуженний, поперечно звужений і плоский таз.
Кососмещенный, або кососуженный (асиметричний),
таз виникає після перенесеного в дитинстві рахіту, вивиху кульшового суглоба або неправильно зрісся перелому кісток стегна або гомілки. Причиною кососуженного тазу може бути сколіоз, при якому вагу тулуба на кінцівки розподіляється нерівномірно, в результаті чого вертлюжну западину на здоровій стороні вдавлюється і таз деформується.
Кососмещенный (коксальгический, сколіотичної)
таз не завжди перешкоджає перебігу пологів, так як звуження зазвичай буває невеликим. Звуження одного боку компенсується тим, що інша є порівняно просторою.
Асиміляційні («довгий») таз. Характеризується збільшенням висоти крижів внаслідок його зрощення з V поперековим хребцем.

Воронкоподібний таз. Зустрічається рідко; його виникнення пов'язують із порушенням розвитку тазу на ґрунті ендокринних розладів. Воронкоподібний таз характеризується звуженням виходу тазу. Ступінь звуження зростає згори вниз, внаслідок чого порожнину тазу набуває вигляд лійки, звужується до виходу. Крижі подовжений, лобкова дуга вузька, поперечний розмір виходу може бути значно звужений.

• Кифотический таз відноситься до типу воронкоподібних. Кіфоз хребта найчастіше виникає внаслідок перенесеного в дитинстві туберкульозного спондиліту. При виникненні горба в нижньому відділі хребта центр ваги тулуба зміщується допереду; верхня частина крижів при цьому зміщується дозаду, істинна кон'югата збільшується, поперечний розмір може залишатися нормальним, вхід у таз набуває поздовжньо-овальну форму. Поперечний розмір виходу таза зменшується внаслідок зближення сідничних горбів; лобковий кут гострий, порожнина таза воронкообразно звужується до виходу. Пологи при кіфозі нерідко протікають нормально, якщо горб розташований у верхньому відділі хребта. Чим нижче розташований горб і чим більше виражена деформація таза, тим гірше прогноз пологів.

Спондилолитический таз. Ця рідкісна форма тазу утворюється внаслідок зісковзування тіла V поперекового хребця з підстави крижів. При слабовираженной ковзання V поперековий хребець лише трохи виступає над краєм крижової кістки. При повному зісковзування нижня поверхня тіла поперекового хребця закриває передню поверхню I крижового хребця і перешкоджає опускання передлежачої частини.

Остеомалятигеский таз зустрічається рідко. Остеомаляція характеризується розм'якшенням кісток, обумовленим декальцинацией кісткової тканини. Остеомалятический таз різко деформований, при вираженій деформації утворюється спавшийся таз.
У разі діагностики вузького тазу необхідно проаналізувати фактори ризику з іншими видами патології, наприклад за невиношування. Вагітну і породіллю веде лікар, який разом з жінкою вибирає тактику розродження.
При вузькому тазі показана дострокова госпіталізація в 38 тижнів.

При наявності 1-го ступеня звуження пологи можливі через природні родові шляхи, при умові незначної плода і хорошою пологової діяльності, а також відсутності іншої патології.
При 2-го ступеня звуження пологи можливі тільки при різ-конедоношенном плоді.
У випадку 3-ї та 4-ї ступені звуження в плановому порядку проводиться операція кесарів розтин. (При 4-го ступеня звуження тазу виникають проблеми навіть з виконанням аборту і плодоразрушающей операції.)

При вузьких тазиках часто виникають аномалії положення або вставляння.
Ускладненнями пологів у випадку вузьких тазів є: слабкість пологової діяльності, передчасне відходження вод, гіпоксія плода, родовий травматизм матері (розриви шийки матки, промежини, вульви, навіть розриви матки і тазу), родовий травматизм плоду, післяпологові кровотечі, свищі, субінволюція матки, післяпологові інфекційні захворювання. У зв'язку з відсутністю пояса дотику буває випадання пуповини.
У зв'язку з ймовірністю ускладнень високий відсоток медикаментозних призначень і оперативних втручань.

Клінічно вузький таз може виникнути навіть при нормальних розмірах таза у зв'язку з наявністю великого плоду, аномалій вставляння голівки, переношування та ін.
Можна заздалегідь виділити фактори ризику з формування клінічного невідповідності. Однак остаточний діагноз ставиться при повному розкритті.

Р. В. Калганова запропонувала класифікацію клінічно вузького таза в залежності від ступеня невідповідності між тазом породіллі і голівкою плоду:
1 - я ступінь невідповідності (відносне невідповідність):
- особливості вставляння голівки і биомеханизма пологів відповідають формі тазу і ступеня звуження;
- хороша конфігурація голівки;
2 - я ступінь невідповідності (значна невідповідність):
- особливості вставляння голівки і биомеханизма пологів відповідають формі і ступеня звуження;
- різко виражена конфігурація голівки;
- тривале стояння голівки в одній площині таза;
- симптоми притиснення сечового міхура (утруднене сечовипускання);
- ознака Васта врівень;
3-я ступінь невідповідності (абсолютна невідповідність):
- порушення биомеханизма пологів, властивого даній формі тазу, ступеня звуження;
- виражена конфігурація голівки або відсутність її при переношуванні;
- позитивний ознака Васта;
- виражене притиснення сечового міхура (домішка крові);
- передчасне поява потуг;
- відсутність поступальних рухів головки при добрій пологовій діяльності і повному розкритті;
- симптоми загрозливого розриву матки.

Ознака Васта перевіряється наступним чином: одна долоня кладеться на лобок, а інша на голівку. Якщо рука на лобку вище - ознака від'ємний, якщо нижче - позитивний і свідчить про клінічне невідповідність. Необхідно перевіряти його при випущеної сечі.

У разі вираженого невідповідності показана операція кесарів розтин. Як долікарської допомоги необхідно зняти родову діяльність і готувати жінку до операції. Акушерка зобов'язана діагностувати форму і ступінь звуження таза, знати правила ведення вагітності і пологів при вузькому тазі, знати особливості биомеханизма пологів, вміти надати акушерська допомога, провести профілактику кровотечі, родового травматизму, інших післяпологових ускладнень.

Загрузка...