Гемолітична анемія

Гемолітична анемія - група захворювань, найбільш характерним для яких є підвищене руйнування еритроцитів, обумовлене скороченням тривалості їх життя. Відомо, що нормальна тривалість життя еритроцитів становить 100-120 днів; близько 1 % еритроцитів щодня видаляються з периферичної крові і заміщуються рівною кількістю нових клітин, що надходять із кісткового мозку. Цей процес створює в нормальних умовах динамічну рівновагу, що забезпечує постійне кількість еритроцитів в крові. При скороченні тривалості життя еритроцитів їх руйнування у периферичній крові відбувається інтенсивніше, ніж освіта в кістковому мозку і викид в периферичну кров. У відповідь на скорочення тривалості життя еритроцитів, активність кісткового мозку збільшується в 6-8 разів, що підтверджується ретикулоцитозом у периферичній крові. Триває ретикулоцитоз в поєднанні з тій чи іншій ступенем анемії чи навіть стабільним рівнем гемоглобіну може свідчити про наявність гемолізу.

Патогенез анемії гемолітичної

У хворих гемолітичною анемією з компенсаторною гіперплазією эритроидного паростка періодично можуть відзначатися так звані арегенераторные (апластичні) кризи, що характеризуються вираженою недостатністю кісткового мозку з переважним ураженням эритроидного паростка. При арегенераторном кризі відзначається різке зменшення числа ретикулоцитів аж до їх повного зникнення з периферичної крові. Анемія може швидко перейти у важку, яка загрожує життю форму, оскільки неможлива навіть часткова компенсація процесу через скорочення тривалості життя еритроцитів. Кризи є потенційно небезпечними, загрозливими для життя ускладненнями при будь-якому гемолітичному процесі.

Гемолізом називають дифузію гемоглобіну з еритроцитів. При руйнуванні «старих» еритроцитів у селезінці, печінці, кістковому мозку виділяється гемоглобін, який зв'язується білками гаптоглобином, гемопексином, альбуміном. Ці комплексні сполуки в подальшому захоплюються гепатоцитами. Гаптоглобин синтезується в печінці, відноситься до класу альфа2-глобулінів. При гемолізі утворюється комплексне з'єднання гемоглобін-гаптоглобин, яке не проникає через гломерулярный бар'єр нирок, що забезпечує захист від пошкодження ниркових канальців і від втрати заліза. Комплекси гемоглобін-гаптоглобин видаляються із судинного русла клітинами ретикулоендотеліальної системи. Гаптоглобин є цінним індикатором гемолітичного процесу; при вираженому гемолізі витрата гаптоглобіну перевищує здатність печінки синтезувати його, у зв'язку з чим рівень його в сироватці значно знижується.

Білірубін є продуктом катаболізму гема. Під впливом гемоксигеназы, що міститься в макрофагах селезінки, печінки, кісткового мозку, в геме відбувається розрив а-метинового містка тетрапирролового ядра, що призводить до утворення вердогемоглобина. На наступному етапі відщеплюється залізо, при цьому утворюється білівердин. Під впливом цитоплазматичної биливердинредуктазы білівердин перетворюється в білірубін. Виділився з макрофагів вільний (некон'югований білірубін при попаданні в кровотік, зв'язується з альбуміном, який доставляє білірубін до гепатоцитам. У печінці альбумін відокремлюється від білірубіну, потім у гепатоцитах відбувається зв'язування некон'югованого білірубіну з глюкуроновою кислотою, при цьому утворюється моноглюкуроннд білірубіну (МДБ). МДБ виділяється в жовч, де перетворюється в диглюкуронид білірубіну (ДГБ). ДГБ з жовчі виділяється в кишечник, де під впливом мікрофлори відновлюється до безбарвного пігменту уробіліногену, і в подальшому до пігментованого стеркобіліна. При гемолізі різко збільшується вміст вільного (некон'югованого, непрямого) білірубіну в крові. Гемоліз сприяє посиленій екскреції пігментів гема в жовч. Вже на 4 - му році життя у дитини можуть формуватися пігментні камені, що складаються з білірубіната кальцію. У всіх випадках пігментного холелітіазу у дітей необхідно виключити можливість хронічного гемолітичного процесу.

Якщо кількість вільного гемоглобіну в плазмі перевищує резервну гемоглобинсвязывающую ємність гаптоглобіну, а надходження гемоглобіну з гемолизированных в судинному руслі еритроцитів триває, виникає гемоглобінурія. Поява гемоглобіну в сечі надає їй темну забарвлення (кольору темного пива або міцного розчину перманганату калію). Це обумовлено змістом гемоглобіну, так і утворюється при стоянні сечі метгемоглобіну, а також продуктів розпаду гемоглобіну - гемосидерину і уробіліну.

В залежності від локалізації прийнято виділяти внутрішньоклітинний і внутрішньосудинний варіанти гемолізу. При внутрішньоклітинному гемолізі руйнування еритроцитів відбувається в клітинах ретикулоендотеліальної системи, насамперед у селезінці, меншою мірою у печінці, кістковому мозку. Клінічно спостерігаються іктеричність шкіри і склер, спленомегалія, можлива гепатомегалія. Реєструється значне підвищення рівня непрямого білірубіну, знижується рівень гаптоглобіну.

При внутрішньосудинному гемолізі руйнування еритроцитів відбувається безпосередньо в кровоносному руслі. У хворих відзначаються лихоманка, озноб, болі різної локалізації. Іктеричність шкіри і склер помірна, наявність спленомегалії не характерно. Різко збільшується концентрація вільного гемоглобіну в плазмі (сироватка крові при стоянні набуває коричневий колір за рахунок утворення метгемоглобіну), рівень гаптоглобіну значно знижується аж до повної його відсутності, виникає гемоглобінурія, яка може стати причиною розвитку гострої ниркової недостатності (обструкція ниркових канальців детритом), можливий розвиток ДВЗ-синдрому. Починаючи з 7-ї доби від початку гемолітичного кризу в сечі виявляється гемосидерин.

Симптоми гемолітичної анемії

Гемолітична анемія незалежно від причин, що безпосередньо викликають гемоліз, має у своєму плині 3 періоди: період гемолітичного кризу, період субкомпенсації гемолізу і період компенсації гемолізу (ремісії). Гемолітичний криз можливий в будь-якому віці і провокується найчастіше інфекційним захворюванням, вакцинацією, охолодженням або прийомом ліків, але може виникнути і без видимих причин. В періоді кризи різко посилюється гемоліз і організм не в змозі швидко заповнити необхідну кількість еритроцитів і перевести утворюється в надлишку непрямий білірубін у прямий. Таким чином, гемолітичний криз включає билирубиновую інтоксикацію і анемічний синдром.

Симптоми гемолітичної анемії, а конкретніше синдрому білірубінової інтоксикації характеризуються іктеричністю шкіри і слизових оболонок, нудотою, блювотою, болями в животі, запамороченням, головними болями, лихоманкою, в деяких випадках розладами свідомості, судомами. Анемічний синдром представлений блідістю шкіри і слизових оболонок, розширенням меж серця, глухостью тонів, тахікардією, систолічним шумом на верхівці, задишкою, слабкістю, запамороченням. При внутрішньоклітинному гемолізі типова гепатоспленомегалія, при внутрішньосудинному або змішаному гемолізі характерно зміна забарвлення сечі за рахунок гемоглобінурії.

У період гемолітичного кризу можливі наступні ускладнення гемолітичної анемії: гостра серцево-судинна недостатність (анемічний шок), ДВЗ-синдром, арегенераторный криз, гостра ниркова недостатність, синдром згущення жовчі». Період субкомпенсації гемолізу також характеризується підвищеною активністю эритроидного паростка кісткового мозку і печінки, але лише в тій мірі, яка не призводить до компенсації основних синдромів. У зв'язку з цим у хворого можуть зберігатися помірно виражені клінічні симптоми: блідість, субіктеричність шкіри та слизових, невелике (або виражене в залежності від форми хвороби) збільшення печінки і селезінки. Можливі коливання числа еритроцитів від нижньої межі норми до 3,5-3,2 х 1012/л і, відповідно, гемоглобіну в межах 120-90 г/л, а також непряма гіпербілірубінемія до 25-40 мкмоль/л. В періоді компенсації гемолізу інтенсивність руйнування еритроцитів значно зменшується, анемічний синдром повністю купірується за рахунок гіперпродукції еритроцитів у эритроидном паростку кісткового мозку, при цьому завжди підвищений вміст ретикулоцитів. В цей же час активна робота печінки по переведенню непрямого білірубіну в прямій забезпечує зниження рівня білірубіну до норми.

Таким чином, обидва основних патогенетичних механізми, що обумовлюють важкість стану хворого під час гемолітичного кризу, купіруються в періоді компенсації за рахунок підвищеної функції кісткового мозку і печінки. У дитини в цей час відсутні клінічні прояви гемолітичної анемії. У періоді компенсації гемолізу також можливі ускладнення у вигляді гемосидероза внутрішніх органів, дискінезії жовчних шляхів, патології селезінки (інфаркти, подкапсульные розриви, синдром гіперспленізму).

Загрузка...