Кишкова непрохідність

Кишкова непрохідність не є самостійною нозологічною формою; в гастроентерології та колопроктології даний стан розвивається при самих різних захворюваннях. Кишкова непрохідність становить близько 3,8 % всіх невідкладних станів в абдомінальній хірургії. При кишковій непрохідності порушується просування вмісту (хімусу) - напівпереварених харчових мас по травному тракту.

Кишкова непрохідність - це поліетіологічний синдром, який може бути обумовлений безліччю причин і мати різні форми. Своєчасність і правильність діагностики кишкової непрохідності є вирішальними факторами в кінець цього важкого стану.

Існує кілька варіантів класифікації кишкової непрохідності, враховують різні патогенетичні, анатомічні та клінічні механізми. Залежно від усіх цих факторів застосовується диференційований підхід до лікування кишкової непрохідності.

1. динамічну кишкову непрохідність, яка у свою чергу, може бути спастичною і паралітичною

2. механічну кишкову непрохідність, що включає форми:

3. судинну кишкову непрохідність, обумовлену інфарктом кишечника.

За рівнем розташування перешкоди для пасажу харчових мас розрізняють високу і низьку тонкокишкову непрохідність (60-70 %), товстокишкову непрохідність (30-40 %). За ступенем порушення прохідності травного тракту кишкова непрохідність може бути повною або частковою; за клінічним перебігом - гострою, підгострою і хронічною. За часом формування порушень прохідності кишечника диференціюють вроджену кишкову непрохідність, пов'язану з ембріональними вадами розвитку кишечника, а також набуту (вторинну) непрохідність, обумовлену іншими причинами.

У розвитку гострої кишкової непрохідності виділяють кілька фаз (стадій):

1. «Ілеусного крику»

У так званій фазі «ілеусного крику», яка триває від 2-х до 12-14 годин (в деяких джерелах до 16 годин), превалюють біль і місцева абдомінальна симптоматика. На заміну першій фазі приходить інтоксикація, яка триває від 12-ти до 36 годин і характеризується «уявним благополуччям» - зменшенням інтенсивності переймоподібних болів, ослабленням кишкової перистальтики. Одночасно з цим відзначається невідходження газів, затримка стільця, здуття і асиметрія живота. У пізній, термінальній стадії кишкової непрохідності, яка наступає через 36 годин від початку захворювання, розвиваються різкі порушення гемодинаміки і перитоніт. Живіт різко здутий, перистальтика відсутня. У вільній черевній порожнині чітко визначають вільну рідину, язик сухий із нашаруванням коричневого кольору, періодично виникає блювання з фекалоїдним запахом.

Розвиток різних форм кишкової непрохідності обумовлено своїми причинами. Так, спастична непрохідність розвивається в результаті рефлекторного спазму кишечника, який може бути обумовлений механічним і больовими роздратуванням при глистових інвазіях, сторонніх тілах кишечника, ударах і гематомах живота, гострому панкреатиті, нефролітіазі і ниркової коліці, жовчній коліці, базальній пневмонії, плевриті, гемо- і пневмотораксі, переломах ребер, гострому інфаркті міокарда та інших патологічних станах. Крім цього, розвиток динамічної спастичної кишкової непрохідності може бути пов'язаний з органічними і функціональними ураженнями нервової системи (психічною травмою, спинномозковою травмою, ішемічним інсультом та інше), а також дисциркуляторними порушеннями (тромбозами і емболіями мезентеріальних судин, дизентерію, васкулітами), хворобою Гіршпрунга.

До паралітичної кишкової непрохідності призводять парези й паралічі кишечника, які можуть розвиватися внаслідок перитоніту, оперативних втручань на черевній порожнині, гемоперітоніум, отруєнь морфіном, солями важких металів, харчових токсикоінфекцій і т. д.

При різних видах механічної кишкової непрохідності мають місце механічні перешкоди на шляху просування харчових мас. Обтураційна кишкова непрохідність може викликатися каловими каменями, жовчними конкрементами, безоар, скупченням глистів; внутрішньопросвітним раком кишечника, стороннім тілом; здавленням кишечника ззовні пухлинами органів черевної порожнини, малого тазу, нирки.

Странгуляційна кишкова непрохідність характеризується не тільки здавленням просвіту кишки, а й компресією брижових судин, що може спостерігатися при обмеженні грижі, завороту кишок, інвагінації, вузлоутворенні і закручуванні між собою петель кишки. Розвиток даних порушень може бути обумовлений наявністю довгої брижі кишки, рубцевих тяжів, спайок, зрощень між петлями кишечника; різким зниження маси тіла, тривалим голодуванням з наступним переїданням; раптовим підвищенням внутрішньочеревного тиску.

Причиною судинної кишкової непрохідності виступає гостра оклюзія мезентеріальних судин внаслідок тромбозу і емболії брижових артерій і вен.

В основі розвитку вродженої кишкової непрохідності, як правило, лежать аномалії розвитку кишкової трубки (подвоєння, атрезія, Меккеля дивертикул та ін.)

Незалежно від типу і рівня кишкової непрохідності має місце виражений больовий синдром, блювота, затримка стільця і ​​неотхожденіе газів.

Абдомінальні болі носять переймоподібний нестерпний характер. Під час сутички, яка збігається з перистальтической хвилею, обличчя пацієнта спотворюється від болю, він стогне, приймає різні вимушені положення (навпочіпки, колінно - ліктьове ). На висоті больового нападу з'являються симптоми шоку: блідість шкіри, холодний піт, гіпотонія, тахікардія. Стихання болів може бути дуже підступним ознакою, що свідчить про некроз кишечнику і загибелі нервових закінчень. Після уявного затишшя, на другу добу від початку розвитку кишкової непрохідності, неминуче виникає перитоніт.

Іншим, характерним для кишкової непрохідності ознакою, служить блювота. Особливо рясна і багаторазова блювота, що не приносить полегшення, розвивається при тонкокишковій непрохідності. Спочатку блювотні маси містять залишки їжа, потім жовч, в пізньому періоді - кишковий вміст ( калових блювота ) з гнильним запахом. При низькій кишкової непрохідності блювота, як правило, повторюється 1-2 рази.

Типовим симптомом низької кишкової непрохідності є затримка стільця і ​​відходження газів. Пальцеве ректальне дослідження виявляє відсутність калу в прямій кишці, розтягнутість ампули, зяяння сфінктера. При високій непрохідності тонкої кишки затримки стільця може не бути; спорожнення низлежащих відділів кишечника відбувається самостійно або після клізми.

При кишкової непрохідності звертає увагу здуття і асиметричність живота, видима на око перистальтика.

При перкусії живота у пацієнтів з кишковою непрохідністю визначається тимпаніт з металевим відтінком (симптом Ківуля) і притуплення перкуторного звуку. Аускультативно в ранній фазі виявляються посилена кишкова перистальтика, « шум плескоту »; в пізній фазі - ослаблення перистальтики, шум падаючої краплі. При кишкової непрохідності пальпується розтягнута кишкова петля (симптом Валя); в пізні терміни - ригідність передньої черевної стінки.

Важливе діагностичне значення має проведення ректального і вагінального дослідження, за допомогою яких можна виявити обтурацию прямої кишки, пухлини малого тазу. Об'єктивність наявності кишкової непрохідності підтверджується при проведенні інструментальних досліджень.

При оглядовій рентгенографії черевної порожнини визначаються характерні кишкові арки (роздута газом кишка з рівнями рідини), чаші Клойбер (куполоподібні просвітління над горизонтальним рівнем рідини), симптом перистости (наявність поперечної смугастість кишки).

Рентгеноконтрастне дослідження ШКТ застосовується в скрутних діагностичних випадках. Залежно від рівня кишкової непрохідності може використовуватися рентгенографія пасажу барію по кишечнику або іригоскопія.

Колоноскопія дозволяє оглянути дистальні відділи товстого кишечника, виявити причину обтурації кишки і в ряді випадків - дозволити явища гострої кишкової непрохідності.

Проведення УЗД черевної порожнини при кишкової непрохідності утруднено через вираженої пневматізаціі кишечника, проте дослідження у ряді випадків допомагає виявити пухлини або запальні інфільтрати.

У ході діагностики гостру кишкову непрохідність слід диференціювати від гострого апендициту, проривної виразки шлунка і 12 -палої кишки, гострого панкреатиту та холециститу, ниркової коліки, позаматкової вагітності.

При підозрі на кишкову непрохідність проводиться екстрена госпіталізація пацієнта в хірургічний стаціонар. До огляду лікаря категорично забороняється ставити клізми, вводити знеболювальні, приймати проносні препарати, виконувати промивання шлунка.

За відсутності перитоніту в умовах стаціонару виробляють декомпресію ШКТ шляхом аспірації шлунково - кишкового вмісту через тонкий назогастральний зонд і постановки сифонної клізми. При переймоподібних болях і вираженої перистальтиці вводяться спазмолітичні засоби (атропін, платифілін, но- шпу), при парезі кишечника - стимулюючі моторику кишечника препарати (прозерин); виконується новокаїнова паранефральній блокада. З метою корекції водно - електролітного балансу призначається внутрішньовенне введення сольових розчинів.

Якщо в результаті вжитих заходів кишкова непрохідність заборонено, слід думати про механічне ілеусом, що вимагає термінового хірургічного втручання. Операція при кишкової непрохідності спрямована на усунення механічної обструкції, резекцію нежиттєздатного ділянки кишки, запобігання повторного порушення прохідності.

При непрохідності тонкої кишки може виконуватися резекція тонкої кишки з накладенням ентероентероанастомоза або ентероколоанастомоза; деінвагінацію, розкручування завороту петель кишечника, розсічення спайок і т. д. При кишкової непрохідності, обумовленої пухлиною товстої кишки, проводиться геміколонектомія і накладення тимчасової колостоми. При неоперабельних пухлинах товстого кишечника накладається обхідний анастомоз; при розвитку перитоніту виконується трансверзостомія.

У післяопераційному періоді проводиться відшкодування ОЦК, дезінтоксикаційна, антибактеріальна терапія, корекція білкового та електролітного балансу, стимуляція моторики кишечника.

Прогноз при кишкової непрохідності залежить від терміну початку та повноти обсягу проведеного лікування. Несприятливий результат настає при пізно розпізнаної кишкової непрохідності, у ослаблених і літніх пацієнтів, при неоперабельних пухлинах. При вираженому спаечном процесі в черевній порожнині можливі рецидиви кишкової непрохідності.

Профілактика розвитку кишкової непрохідності включає своєчасний скринінг та видалення пухлин кишечника, попередження спайкової хвороби, усунення глистної інвазії, правильне харчування, уникнення травм і т. д. При підозрі на кишкову непрохідність необхідно негайне звернення до лікаря.

Загрузка...