Гепатобіліарна система і опісторхоз

У зв'язку з тим, що основним місцем проживання описторхиса є внутрішньопечінковий жовчовивідні шляхи, в клініці хронічного опісторхозу превалюють симптоми ураження гепатобіліарної системи.

Підсумувавши та узагальнивши основні клінічні прояви та функціональні показника спостерігалися у хворих на хронічний опісторхоз, гельминтологи виділили 5 основних варіантів клінічного перебігу хвороби:

• хронічний холецистохолангиогепатит і гепатопанкреатіт (42,4%);
• хронічний холецистохолангіт (22%);
• хронічний гастрит: а) антацидний(4,3%), б) гіпоацидний (3,8%);
• хронічний холецистопанкреатит (1,7%);
• субклінічна форма (25,8%).

У групу хворих хронічним гастритом не увійшли хворі з анацидным і гипоацидным гастритом, у яких хронічний гастрит поєднувався з ураженням гепатобіліарної системи, причому симптоматика ураження печінки та жовчовивідних шляхів у клініці у них домінувала. За даними спостережень, лише у 1/4 хворих на хронічний опісторхоз відсутні які-небудь клінічні ознаки ураження організму, що дало підставу для встановлення у них субклінічної форми захворювання.

При оцінці стану гепатобіліарної системи у літературі в основному наводяться результати клінічного обстеження хворих на хронічний опісторхоз, госпіталізованих в стаціонар. Відомо, що за медичною допомогою звертаються і в стаціонар госпіталізуються особи з клінічними проявами хвороби. Особи з субклінічним перебігом опісторхозу залишаються поза полем зору клініциста. Більш показовими є дані обстеження хворих в умовах поліклініки. Так, при обстеженні великої кількості хворих на хронічний опісторхоз у поліклініці лікарі лише у 10,4% відзначили серйозні иаменения з боку гепатобіліарної системи, у той час як за даними обстеження в стаціонарі ці зміни різними авторами виявлялися в 4-5 разів частіше. Найбільш характерні клінічні прояви ураження гепатобіліарної системи лікарі вивчили в двох групах хворих: у госпіталізованих з числа перебуваючих на обліку та у хворих, госпіталізованих у міру виявлення інвазії при плановому обстеженні.

Серед проявів, що характеризують ураження жовчовивідних шляхів і печінки, в осіб 1-ї групи найбільш часто відзначені скарги на болі в животі (72,8%), в тому числі у правому підребер'ї у - 69,9% і в епігастрії - у 35,3% хворих. Болі в животі за характером визначаються як тяжкість в області правого підребер'я у 28,3%, ниючі - у 23,3% або тупі - у 19,9% хворих. Як відомо, виникнення болів в правому підребер'ї пов'язано, як правило, з запаленням жовчного міхура і великих гілок позапечінкових жовчних ходів. Правда, і при запаленні внутрішньопечінкових жовчних ходів, особливо в поєднанні з гепатитом, можуть виникати досить виражені болі в цій області. Менш характерні болі в правому підребер'ї при хронічному гепатиті і цирозі печінки без запалення жовчовивідних шляхів.

Виникнення болю при хронічному опісторхозу зазвичай свідчить про загострення запального процесу в жовчному міхурі і жовчовивідних шляхах. Запалення жовчовивідних шляхів у поєднанні з дискінезією обумовлювало поряд з больовим синдромом розвиток диспепсичних явищ. Поява або посилення болю супроводжувалося нудотою, блювотою, порушенням функції кишечнику. Більша частина хворих скаржилися на запори, рідше - на проноси.

Частіше, ніж на болі в епігастрії, хворі на хронічний опісторхоз скаржаться на відчуття важкості, розпирання в епігастрії після прийому їжі, переповнення шлунка вже після невеликих кількостей їжі.

У хворих 2-ї групи суб'єктивні і об'єктивні прояви хронічного опісторхозу виявляються значно рідше. При надходженні в стаціонар хворі цієї групи скаржилися на загальну слабкість (9,2%), гіркоту в роті зранку (15%), больові відчуття (55,5%), які найчастіше локалізувалися в правому підребер'ї та епігастральній області. Болі в правому підребер'ї в одних випадках носили тупий, ниючий характер, в інших, вони були нападоподібним, ріжучими або колючими. Скарги на болі в епігастральній області пред'являли 17,5% хворих. Інтенсивність їх була різною - від невизначених відчуттів тяжкості до досить виражених. Болі порівняно рідко були пов'язані з прийомом їжі, хоча у 3,2% хворих після їжі виникало відчуття тяжкості, хворі відчували їжу «як тягар в шлунку». На відміну від больового синдрому при виразковій хворобі у хворих на опісторхоз відсутній зв'язок з порою року - немає осінніх і весняних загострень. У той же час загострення болю часто пов'язане з порушенням дієти.

При залученні в патологічний процес підшлункової залози з'являлися болі в лівому підребер'ї. Іноді вони носили оноясывающий характер. Серед обстежених хворих на болі подібної локалізації скаржилися 1,6% страждають опісторхозу. Болі були різної тривалості. У одних вони носили короткочасний характер, в той час як інші хворі протягом 1-2 місяців і більше не могли «знайти собі місця» з-за інтенсивних постійних болів. Больові відчуття в більшій частині випадків поєднувалися з диспепсичними явищами у вигляді погіршення апетиту (9,7%), нудоти (16,8%) та блювання (2,7%), відчуття тяжкості в епігастральній області.

Частина хворих скаржилися на свербіж шкіри (9,2%), головний біль (7%), здуття живота (1,6%), рідкий стілець (7,7 %).

За даними клінічного та лабораторного обстеження хронічний описторхозный холангіогепатит лікарями діагностовано у 42,4% хворих.

Для хронічного опиеторхоза характерний малоактивний гепатит, морфологічно характеризується нерізко вираженим дифузним ураженням паренхіми з помірною білкової і жирової інфільтрацією печінкових клітин. Патологічний процес в основному носить інтерстиціальний характер, і максимум морфологічних змін, виявляється в мезенхиме органу.

При описторхозном холангиогепатите істотно частіше, ніж цироз, спостерігається первинний рак печінки. За даними досліджень, країні найбільша частота первинного раку печінки збігається з районами поширення опісторхозу серед населення. Вітчизняні паразитологи, наприклад, виявили первинний рак печінки у мешкають у вогнищах опісторхозу у 5-8 разів частіше, ніж в інших місцевостях.

Якщо в більшості областей Росії частота первинного раку печінки становить 0,14-0,98% до загальної кількості розтинів, за даними статистики північних районів Тюменської області, де найбільш поширений опісторхоз, виявлено первинний рак в 2,2-4,2% до загальної кількості розтинів і у 15,8-27,1% до числа злоякісних пухлин. Загальна захворюваність первинним раком печінки у Тюменській області становить 8,7 на 100000 населення. При цьому виявлена тісна кореляція між частотою первинного раку печінки і рівнем ураженості населення опісторхозу. У південній зоні Тюменської області описторхисом инвазировано 0,5% населення, первинний рак печінки зустрічається у 4,4 на 100000 населення. У Ханти-Мансійську опісторхозу уражено 34,5% жителів, первинний рак печінки становить серед жителів цього міста 49,8 на 100 000, тобто більш ніж у 10 разів частіше, ніж у південній зоні.

Якщо у хворих на опісторхоз розвивається переважно холангиоцеллюлярная форма раку печінки, у осіб, не страждаючих опісторхозу,- гепатоцелюлярна. Хронічний, багаторічний, продуктивний запальний процес з розвитком перихолангиофиброза і атипові регенерацією внутрішньопечінкових жовчних ходів сприяє малігнізації та розвитку холангиоцеллюлярных форм раку печінки. Гепатоцелюлярні форми, як відомо, частіше виникають на фоні цирозу печінки, який мало характерний для опісторхозу.

На підставі клініко-лабораторного дослідження, в тому числі даних дуоденального зондування, у 22% хворих на хронічний опісторхоз лікарі діагностували холецистохолангіт. Він обумовлений тим, що токсичні, механічні та імунопатологічні впливу десятків опісторхісов на жовчовивідні шляхи печінки протягом десятків років ведуть до виражених змін у вигляді деформації, розширення і потовщення внутрішньо - і позапечінкових жовчних проток, склерозу їх стінок, деструктивних змін епітелію. При багаторічному холециститі м'язові пучки заміщені фіброзною тканиною і жировою клітковиною; підслизова оболонка, субсерозный шар і серозний покрив склерозовані; жовчний міхур, по суті справи, являє собою фіброзний мішок. Роздратування гілок блукаючого і симпатичного нервів продуктами життєдіяльності паразитів (метаболічні антигени), продуктами їх розпаду тіл, запальним процесом в стінках проток і жовчного міхура обумовлюють дискінезію жовчного міхура і дисфункцію сфінктерів Одді і Люткенса. Наявність дискінезії біліарної системи, зниження концентраційної здатності жовчного міхура і порушення билирубиновыделительной функції печінки у 25 з 30 обстежених спостерігали вітчизняні медики використовуючи метод многомоментного дуоденального зондування.

Вивчаючи стан біліарної системи у хворих на хронічний опісторхоз, медики спостерігали виражену гипокинетическую дискінезію у більшості обстежених. При хроматичному зондуванні по Дельгадо відзначено подовження в 1,5 рази латентного періоду, т. е, часу від введення подразника до початку відтоку жовчі, В 2 рази збільшувався час спорожнення жовчного міхура і в 2 рази кількість міхурової жовчі. Час закінчення порції було збільшено у 47% хворих, в межах норми-у 41,2% і підвищений лише у 11,8% хворих. Кількість міхурової жовчі збільшено у 58,8% обстежених, досягаючи 200-210 мл при нормі 50-70 мл Нормальна кількість міхурової жовчі зазначено у 35,4% і знижений - у 5,8% осіб.

В останні роки в патогенезі хронічних уражень печінки надається важливе значення регіонарної гемодинаміці, станом внутрішньопечінкового кровообігу. Стан внутрипеченочной гемодинаміки вивчено у хворих на хронічний опісторхоз за даними реогепатографии. Гемодинаміка оцінювалася за кількісними показниками реограмм: a) Q-peo - швидкість поширення пульсової хвилі, тобто час від моменту скорочення лівого шлуночка до початку систолічної хвилі реогепатограммы; б) період повільного кровонаповнення, що характеризує ригідність судинних стінок середніх і дрібних капілярів печінки і стан прилеглих до судин тканин; в) реосистолический індекс, що характеризує приплив крові до печінки; г) максимальна швидкість швидкого кровонаповнення, що відображає гемодинаміку у великих артеріальних гілок печінки; д) середня швидкість повільного кровонаповнення, що свідчить про гемодинаміці в середніх і дрібних артеріях печінки; е) період максимального кровонаповнення, що дозволяє оцінити тонус і еластичність артерій печінки; ж) співвідношення систоли і діастоли, що характеризує приплив і відтік крові.

Як показав аналіз якісних показників реогепатограмм, зміна їх форми характеризувалося пологим підйомом реографической кривої у 66,3% хворих, більш ніж у половини реоволна являла собою форму «плато» з нечітко вираженою инцизурой, у 31,8% осіб вона була роздвоєною. У половині випадків виявлена многоволновая, іноді пилообразная, форма кривої. Виявлено та кількісні зміни показників реогепатограмм. При цьому встановлено достовірне подовження часових показників періоду повільного кровонаповнення, періоду максимального кровонаповнення, Q = рео, в той час як показники максимальної швидкості швидкого кровонаповнення, середня швидкість повільного кровонаповнення та реографический індекс знижувалися. Достовірне зниження максимальної швидкості швидкого кровонаповнення свідчить про порушення гемодинаміки у великих артеріальних гілок печінки, а зниження середньої швидкості повільного кровонаповнення - про порушення наповнення середніх і дрібних артерій печінки. Зменшення реографічного індексу говорить про зниження величини систолічного припливу.

Лабораторне обстеження виявило підвищення вмісту загального білірубіну у 22,1% хворих, у 3,3% осіб встановлено наявність зв'язаної фракції білірубіну. Результати визначення сулемовой проби у середньому знаходились в межах норми (1,90±0,03 мл), а у 17,1% хворих сулемовый титр був нижче 1,8 мл.

Дослідженнями було встановлено зниження загального білка у 25,7%, підвищення - у 1,5% хворих і відсутність змін - у 72,8%. Гипоальбуминемня виявлена у 24,4% хворих, гиперальбуминемия - у 2,8%, кількість альбумінів у крові в межах фізіологічних норм - у 72,8% хворих. Фракція альфа-глобулінів в межах норми встановлено у 60% хворих на опісторхоз, була зниженою - у 25,7% та підвищеної - у 14,3% хворих, Вміст бета-глобулінів було збільшеним у 10%, зниженими також у 10%, і нормальні показники виявлені у 80% хворих. Лише у 1,5% хворих рівень гамма-глобулінів був незначно знижений, у 54,2% зміни в змісті цієї фракції були відсутні, у решти кількість гамма-глобулінів було підвищено. Таким чином, хоча і не часто, але у хворих на хронічний опісторхоз спостерігаються зміни в протеинограмме крові.

Загрузка...