Гострий гломерулонефрит, лікування, причини, симптоми, профілактика.

Що таке Гострий гломерулонефрит

Дифузний гломерулонефрит - иммуноаллергическое захворювання з переважним ураженням судин клубочків: протікає у вигляді гострого або хронічного процесу з повторними загостреннями і ремісіями. У більш рідкісних випадках спостерігається підгострий гломерулонефрит, для якого характерний бурхливий прогресуючий перебіг, швидко призводить до ниркової недостатності. Дифузний гломерулонефрит - одне з найбільш частих захворювань нирок.
Гострий гломерулонефрит - захворювання інфекційно-алергічної природи з переважним ураженням капілярів обох нирок. Поширений повсюдно. Частіше хворіють у віці 12-40 років, дещо частіше чоловіки. Виникає в країнах з холодним і вологим кліматом, сезонне захворювання.

Що провокує Гострий гломерулонефрит

Виникає захворювання найчастіше після ангін, тонзилітів, інфекцій верхніх дихальних шляхів, скарлатини та ін Важливу роль у виникненні гпомерулонефрита грає стрептокок, особливо тип 12 бета-гемолітичного стрептокока групи А В країнах з жарким кліматом частіше інших гострого гломерулонефриту передують стрептококові шкірні захворювання. Він може також розвиватися після пневмоній (у тому числі стафілококових), дифтерії, ыпного і черевного тифу, бруцельозу, малярії та деяких інших інфекцій. Можливе виникнення гломерулонефриту під впливом вірусної інфекції, після введення вакцин і сироваток (сироватковий, вакцинний нефрит). До числа етнологічних факторів відноситься і охолодження організму у вологому середовищі ("окопный" нефрит).

Охолодження викликає рефлекторні розлади кровопостачання нирок і впливає на перебіг імунологічних реакцій. В даний час загальноприйнятим є уявлення про гострому гпомерулонефрите як про імунокомплексної патології, появи симптомів гломерулонефриту після перенесеної інфекції передує тривалий латентний період, під час якого змінюється реактивність організму, утворюються антитіла до мікробів або вірусів. Комплекси антиген - антитіло, взаємодіючи з комплементом, відкладаються на поверхні базальної мембрани капілярів переважно клубочків. Розвивається генералізований васкуліт з ураженням головним чином нирок.

Патогенез (що відбувається?) під час Гострого гломерулонефриту

У патогенезі відіграють роль різні імунологічні порушення.
1) Утворення звичайних антитіл. Комплекс антиген - антитіло може осідати на нирковою мембрані, так як вона має багату васкуляризацію, то осідають переважно великі депозити. Реакція антиген-антитіло розігрується на самій ниркової мембрані, при цьому присутній комплемент, біологічно-активні речовини: гістамін, гіалуронідаза, можуть також страждати капіляри всього організму.
2) При стрептококової інфекції стрептококовий антиген може пошкоджувати ендотелій ниркових капілярів, базальну мембрану, епітелій ниркових канальців - утворюються аутоантитіла, виникає реакція антиген-антитіло. Причому у ролі антигену виступають пошкоджені клітини.
3) У базальної мембрани нирок і стрептокока є загальні антигенні структури, тому нормальні антитіла до стрептокока можуть пошкоджувати одночасно і базальну мембрану - перехресна реакція.
Доказом того, що в основі захворювання лежать імунні процеси, є те, що між стрептококовою інфекцією і початком гострого нефриту завжди є тимчасовий інтервал, протягом якого відбувається накопичення антигенів і антитіл, і який становить 2-3 тижні.

Патологічна анатомія
При розтині померлих від гострого дифузного гломерулонефриту виявляються нирки нормальних або збільшених розмірів сіро-коричневого або коричневого кольору. На розрізі виступають мальпігієві тільця у вигляді точкових горбків. Мікроскопічно, на початкових етапах захворювання, виявляються збільшені в розмірі, гіперемовані ниркові клубочки. На більш пізніх стадія захворювання - ішемія ниркових клубочків, фібриноїдне набухання ниркових капілярів, скупчення білкового ексудату між капілярними петлями і капсули клубочків, стаз крові, тромбоз капілярних петель, крововиливи. Патологічні зміни визначаються в тканинах обох нирок.

Симптоми Гострого гломерулонефриту

Гострий гломерулонефрит характеризується трьома основними симптомами - набряковим гіпертонічним і сечовим. У сечі знаходять головним чином білок і еритроцити. Кількість білка в сечі зазвичай коливається від 1 до 10 г/л, але нерідко досягає 20 г/л і більше. Проте високий вміст балка в сечі відзначається лише в перші 7-10 днів, тому при пізньому дослідженні сечі протеїнурія частіше виявляється невисокою (менше 1 г/л). Невелика протеїнурія в ряді випадків може бути з самого початку хвороби, а в деякі періоди вона навіть може бути відсутнім. Невеликі кількості білка в сечі у хворих, які перенесли гострий нефрит, спостерігаються довго і зникають лише через 3-6, а в ряді випадків навіть 9-12 міс від початку захворювання.

Гематурія - обов'язковий і постійний ознака гострого гпомерулонефрита; в 13-15% випадків буває макрогематурія, в інших випадках - мікрогематурія, іноді кількість еритроцитів може не перевищувати 10-15 в полі зору. Циліндрурія - не обов'язковий симптом гострого гпомерулонефрита. У 75% випадків знаходять поодинокі гіалінові і зернисті циліндри, іноді зустрічаються епітеліальні циліндри. Лейкоцитурія, як правило, буває незначною, проте іноді виявляють 20-30 лейкоцитів і більше в полі зору. При цьому завжди все ж зазначається кількісне переважання еритроцитів над лейкоцитами, що краще виявляється при підрахунку фірмових елементів осаду сечі за допомогою методик Каковского - Аддиса, Де Альмейда - Нечипоренко.

Олігурія (400-700 мл сечі на добу) - один з перших симптомів гострого нефриту. У деяких випадках протягом декількох днів спостерігається анурія (гостра ниркова недостатність). У багатьох хворих точіння перших декількох днів захворювання відзначається незначна або помірна азотемія. Часто при гострому гломерулонефриті зменшуються вміст гемоглобіну і кількість еритроцитів у периферичній крові. Це пов'язано з гидремией (підвищеним вмістом води в крові), а також може бути обумовлено істинної анемією в результаті впливу інфекції, яка призвела до розвитку гломерупонефріта (наприклад, при септичному ендокардиті.

Часто визначається підвищена ШОЕ. Кількість лейкоцитів в крові, як і температурна реакція, визначаються початковою або супутньою інфекцією (найчастіше температура нормальна і немає лейкоцитозу).

Велике значення в клінічній картині гострого гломерулонефриту мають набряки, які служать ранньою ознакою захворювання у 80-90% хворих; розташовуються вони переважно на обличчі і разом з блідістю шкіри створюють характерне "особа нефрітіка". Часто рідина накопичується в порожнинах (плевральній, черевній, порожнини перикарда). Надбавка маси тіла за короткий час може досягати 15 - 20 кг і більше, але через 2-3 тиж набряки зазвичай зникають. Одним з кардинальних симптомів гострого дифузного гпомерулонефрита є артеріальна гіпертензія, що спостерігалася у 70-90% хворих. У більшості випадків ПЕКЛО не досягає високих рівнів (180/120 мм рт. ст.). У дітей та підлітків, підвищення артеріального тиску буває рідше, ніж у дорослих. Гостро виникла артеріальна гіпертензія може призвести до розвитку гострої серцевої недостатності, особливо лівошлуночкової. Пізніше можливий розвиток гіпертрофії лівого шлуночка серця. При обстеженні визначається розширення меж серцевої тупості, що може бути обумовлено накопиченням транссудату в порожнині перикарда і гіпертрофією міокарда. Нерідко вислуховуються функціональний систолічний шум на верхівці, акцент II тону на аорті, іноді ритм галопу: в легенях - сухі і вологі хрипи. На ЕКГ можуть спостерігатися зміни зубців R і Т в стандартних відведеннях, нерідко глибокий зубець Q і кілька знижений вольтаж комплексу ORS.

Артеріальна гіпертензія при гострому гломерулонефриті може супроводжуватися розвитком еклампсії, але уремії при цьому немає. Еклампсію правильніше вважати .острой енцефалопатією, так як вона обумовлена артеріальною гіпертензією і набряками (гиперволемический набряк мозку). Незважаючи на важку клінічну картину экламптических припадків, вони рідко закінчуються смертю і проходять здебільшого безслідно.

Розрізняють дві найбільш характерні форми гострого гломерулонефриту. Циклічна форма починається бурхливо. З'являються набряки, задишка, головний біль, біль в поперековій області, зменшується кількість сечі. В аналізах сечі - високі цифри протеїнурії і гематурії. Підвищується артеріальний тиск. Набряки тримаються 2-3 тижнів. Потім в перебігу хвороби настає перелом: розвивається поліурія і знижується АТ. Період одужання може супроводжуватися гипостенурией. Однак нерідко при хорошому самопочутті хворих і практично повному відновленні працездатності можуть довгостроково, місяцями, спостерігатися невелика протеїнурія (0,03 - 0,1 г/л) і залишкова гематурія. Латентна форма зустрічається нерідко, і діагностика її має велике значення, так як часто при цій формі захворювання стає хронічним. Ця форма гломерулонефриту характеризується поступовим початком без яких-небудь виражених суб'єктивних симптомів і виявляється лише невеликий задишкою або набряками на ногах. У таких випадках гломерулонефрит вдається діагностувати тільки при систематичному дослідженні сечі. Тривалість щодо активного періоду при латентній формі захворювання може бути значною (2-6 міс і більше).

Гострий гломерулонефрит може супроводжуватися нефротичним синдромом. Всякий гострий гломерулонефрит, не минув безслідно протягом року, потрібно вважати таким, що перейшов у хронічний. Слід пам'ятати, що в ряді випадків гостро почалася дифузний гломерулонефрит може прийняти характер підгострого злоякісного экстракапиллярного гломерулонефриту з бурхливо прогресуючим перебігом.

Діагностика Гострого гломерулонефриту

Діагноз гострого дифузного гломерулонефриту не представляє великих труднощів при вираженій клінічній картині, особливо вулиць молодого віку. Важливо, що часто провідними в картині захворювання є симптоми серцевої недостатності (задишка, набряки, серцева астма і ін ). Для встановлення діагнозу у цих випадках істотну роль грає те, що гострий розвиток захворювання відбувається у хворих без попередньої патології серця і що при цьому виявляються виражений сечовий синдром, особливо гематурія, а також схильність до брадикардії.

Важкий диференціальний діагноз між гострим гломерулонефритом і загостренням хронічного гломерулонефриту. Тут має значення уточнення терміну від початку інфекційного захворювання до гострих проявів нефриту. При гострому гломерулонефриті цей термін становить 1-3 тижнів, а при загостренні хронічного процесу - всього кілька днів (1-2 дні). Сечовий синдром може бути однаковим по вираженості, але стійке зменшення відносної щільності сечі нижче 1,015 і зниження фільтраційної функції нирок більш характерно для загострення хронічного процесу. Важко діагностувати латентну форму гострого гпомерупонефрита. Переважання в осаді сечі еритроцитів над лейкоцитами, відсутність активних і блідих лейкоцитів (при фарбуванні за Штернгеймеру - Мальбину), відсутність в анамнезі дизуричних явищ допомагають відрізнити його від хронічного, латентнопротекающего пієлонефриту. Дані рентгеноурологических досліджень можуть мати значення для диференціальної діагностики з пієлонефритом, сечокам'яною хворобою, туберкульозом нирок та іншими захворюваннями, що протікають з малим сечовим синдромом.

Лікування Гострого гломерулонефриту

Призначають постільний режим і дієта. Різке обмеження кухонної солі в їжі (не більше 1,5 - 2 г/сут) вже саме по собі може призводити до посиленого виділення води і ліквідації набряків і гіпертонічного синдромів. Спочатку призначають цукрові дні (по 400 - 500 г цукру на добу з 500-600 мл чаю або фруктових соків). Надалі дають кавуни, гарбузи, апельсини, картопля, які забезпечують майже повністю безнатриевое харчування.

Тривале обмеження споживання білків при гострому гломерулонефриті недостатньо обґрунтоване, оскільки затримки азотистих шлаків, як правило, не спостерігається, а передбачуване іноді підвищення артеріального тиску під впливом білкового харчування не доведено. З білкових продуктів краще вживати сир, а також яєчний білок. Жири вирішуються в кількості 50-80 г/добу. Для забезпечення добової калорійності додають вуглеводи. Рідини можна споживати до 600 - 1000 мл/добу. Антибактеріальна терапія показана при явній зв'язку гломерунефрита з наявною інфекцією, наприклад при затяжному септичному ендокардиті, хронічному тонзиліті. При хронічному тонзиліті показана тонзилдэктомия через 2-3 міс після стихання гострих явищ гломерулонефриту.

Доцільно застосування стероїдних гормонів - преднізолон (преднізон), триамцинолон (дексаметазону). Лікування преднізолоном призначають не раніше ніж через 3-4 тижні від початку захворювання, коли загальні симптоми (зокрема, артеріальна гіпертензія) менш виражені. Особливо показані кортикостероїдні гормони при нефротической формі або тривалому перебігу гострого гломерулонефриту, а також при так званому " залишковому сечовому синдромі, у тому числі і гематурії. Преднізолон застосовують, починаючи з дози 10-20 мг/добу, швидко (протягом 7-10 днів) доводять добову дозу до 60 мг. Цю дозу продовжують давати протягом 2-3 тижнів, потім її поступово зменшують. Курс лікування триває 5-6 тижнів. Загальна кількість преднізолону на курс 1500-2000 мг. Якщо за цей час не досягається достатній лікувальний ефект, можна продовжити лікування підтримуючими доз і преднізолону (по 10-15 мг/добу) довгостроково під лікарським контролем. Кортикостероїдна терапія впливає як на набряковий, так і на сечовий синдром. Вона може сприяти одужанню та попередження переходу гострого гломерулонефриту в хронічний. Помірна артеріальна гіпертензія не є протипоказанням до застосування кортикостероїдних препаратів. При тенденції до підвищення АТ і наростання набряків лікування кортикостероїдними гормонами слід поєднувати з гіпотензивними та діуретичними засобами. Якщо в організмі є осередки інфекції, то одночасно з кортикостероїдними гормонами необхідно призначати антибіотики.

При наявності артеріальної гіпертензії і особливо при виникненні еклампсії показана комплексна гіпотензивна терапія периферичними вазодилятаторами (верапаміл, гідралазин, нітропрусид натрію, діазоксид) чи симпатолітиками (резерпін, клофелін) в поєднанні з салуретиками (фуросемід, етакринова кислота) і транквілізаторів (діазепам та ін ). Можуть застосовуватися гангліоблокатори і (3-адреноблокатори. Для зменшення набряку мозку використовують осмотичні діуретики (40% розчин глюкози, манітол). При судомах (на 1 етапі) дають ефірно-кисневий наркоз. При тривалих судомах проводять кровопускання.

Прогноз
Може настати повне одужання. Смертельний результат у гострому періоді захворювання буває рідко. Перехід гострого гломерулонефриту в хронічне захворювання спостерігається приблизно в 1/3 випадків. У зв'язку з застосуванням кортикостероїдних гормонів прогноз тепер значно покращився. У гострому періоді хворі непрацездатні і повинні знаходитися в стаціонарі. При типовому перебігу через 2-3 міс може настати повне одужання: які перенесли захворювання можуть повернутися до трудової діяльності, навіть при наявності помірного сечового синдрому або залишковою альбумінурії. Особи, які перенесли гострий гломерулонефрит, підлягають диспансерному спостереженню, так як клінічне одужання нерідко може бути гаданим. Щоб уникнути рецидивів захворювання особливу увагу слід приділяти боротьбі з вогнищевою інфекцією. Необхідно протягом року уникати роботи, пов'язаної з охолодженням, у вологому середовищі.

Профілактика Гострого гломерулонефриту

Профілактика в основному зводиться до попередження і раннього інтенсивного лікування гострих інфекційних хвороб, усунення осередкової інфекції, особливо в мигдаликах. Профілактичне значення має і попередження різких охолодженні тіла. Особам, які страждають на алергічні захворювання (кропив'янка, бронхіальна астма, сінна лихоманка), протипоказані профілактичні вакцинації.

Загрузка...