Кардіохірургія

Кардіохірургія
Успіх кардіооперацію значною мірою визначається станом ділових взаємин кардіохірургів, анестезіологів, перфузіологів і персоналу ВІТ. У Великобританії захворювання серця, зокрема ІХС, щорічно призводять до летального результату 15000 хворих. Спостерігається щорічне збільшення кількості операцій з приводу артеріокоронарного шунтування. Хворі, у яких планується проведення кардіооперацію, часто мають поліорганну патологію. Особливо поширені куріння, ожиріння, діабет, гіпертензія і захворювання легенів.

Проблеми

• 1. Серцева недостатність. Захворювання клапанів серця або ІХС можуть викликати гемодинамическую нестабільність.
• 2. Порушення функцій життєво важливих органів. а. Міокард. Доставка кисню (ЧСС, діастолічний тиск і КДДлж) знаходиться в динамічній рівновазі зі споживанням кисню (ЧСС, КДДлж, напруга стінки лівого шлуночка і скоротність).
• б. Головний мозок. Порушення можуть варіювати від слабовираженних психоневрологічних зрушень до стійких цереброваскулярних уражень. Це може бути пов'язано з емболією (повітря, згустки крові або інтраопераційні чужорідні тіла), поганий доставкою кисню або гипокапнией. Використання специфічних церебропротекторной препаратів, наприклад тіопенталу натрію, є спірним.
• в. Нирки. Погана перфузія і потенційний гемоліз можуть впливати на функцію нирок. Навантаження рідиною з АІКа і навантаження калієм з кардіоплегічного розчину роблять обов'язковим підтримання функції нирок.
• р Легкі. Ефекти ІК, хірургічні маніпуляції, стернотомія і потенційний пневмоторакс можуть серйозно позначатися на функції легень в периопераційне період.
• 3. Штучне кровообіг. Венозна кров забирається з правого передсердя, ВПВ і НПВ абостегнових вен і проходить через оксигенатор (бульбашковий або мембранний). Вона повертається пульсуючим або непульсірующей потоком в аорту або стегнову артерію. АІК заповнюється приблизно двома літрами рідини. На початку ІК відбувається падіння АТ приблизно до 40 мм рт.ст. і спостерігається виражена гемодилюція. Для підтримки нормального C2O2; може додаватися двоокис вуглецю, так як вона дуже ефективно елімінується оксигенатором. Спірним питанням є швидкість перфузії (1,5 - 3 л / м2), а також використання пульсуючого режиму.
• 4. Антикоагулянти, і їх нейтралізація. До початку ІК вводиться гепарин 3 мг / кг (300 ОД / кг). Постійно перевіряється АВС, а після припинення ІК вводиться протамін. Один міліграм протаміну нейтралізує 100 ОД гепарину, але при тривалому ІК потрібна нижча доза. Як орієнтир використовується АВС.
• 5. Кислотно-лужний дисбаланс і електролітні порушення виникають внаслідок порушень вентиляції, гідробалансу і змін температури тіла. Кардіоплегія (використовується для швидкої зупинки серця в діастолі і подальшого захисту міокарда) сприяє розвитку цих змін. Її склад варіює в різних клініках, але вона завжди містить приблизно 20 ммоль / л калію і стабілізатор мембран, наприклад прокаїн (новокаїнамід).
• 6. Температура. Часто для захисту органів використовується загальне охолодження. Основний обмін (00) знижується (зменшуючи потребу в кисні і продукцію С02). Зігрівання супроводжується ризиком пробудження, посиленням гіперкоагуляції, електролітними порушеннями і стрибкоподібними змінами периферичного судинного опору.
• 7. Складність і тривалість кардіохірургічних операцій, що вимагають післяопераційної ШВЛ і стабілізації гемодинаміки.

Анестезіологічне забезпечення

Оцінка

Необхідно визначити ознаки патології і премедикація серця і наявність супутніх захворювань. Обстеження включає OAK, оцінку системи згортання крові, Ж + Е, визначення функції печінки, ІГК та ЕКГ (часто з навантаженням). Обов'язково здійснюється ехокардіографія або ангіографія. Можуть бути показані дослідження функції дихання і напруження газів артеріальної крові. Анестезіолог повинен вміти інтерпретувати результати цих досліджень, щоб уникнути можливих періопераційних ускладнень. Отримання препаратів, призначених до операції, повинно бути продовжено (за виключенням ацетилсаліцилової кислоти та антикоагулянтів); при відсутності протипоказань в премедикацію включають анксиолитики.

Проведення анестезії

Хворий транспортується в операційну з інсуффляціей кисню. Налагоджується моніторинг (у тому числі прямий вимір АТ), а також венозний доступ. Індукція починається після преоксігенаціі. Для гарантованого виключення свідомості використовуються великі дози опіоїдів (наприклад, 20-75 мкг / кг фен-таніла) з малими дозами тіопенталу натрію або бензодіазепінів. В якості релаксанта найчастіше використовується панкуроніум з попереднім введенням сукцинілхоліну (або без нього). Встановлюється центральновенозний катетер для вимірювання ЦВД, а також катетер в сечовий міхур, температурний датчик і (іноді) катетер в легеневу артерію. Анестезія підтримується летючими або внутрішньовенними анестетиками. Після початку ІК вентиляція припиняється, хоча кисень інсуффліруется в трахею з постійною швидкістю в 4 л / хв; анестезія підтримується внутрішньовенними препаратами або летючими анестетиками, що додаються через оксигенатор. Препарати, що впливають на ЧСС, скоротність і судинний тонус, повинні бути приготовлені до початку операції. Вони можуть вводитися болюсно або при постійній інфузії. Після зігрівання і припинення ІК додається чергова доза гіпнотіка. Введення інотропних і хромотропні препаратів використовується в міру необхідності.

Післяопераційний період

Хворий транспортується у ВІТ для проведення ШВЛ. Екстубація здійснюється при нормалізації у хворого центральної і периферичної температури, наявності впевнених спроб дихання і гарного газообміну, стабілізації гемодинаміки. Щодо частими проблемами є післяопераційна гіпертензія і кровотеча; протягом декількох днів необхідні аналгезия, фізіотерапія і кисень отерапія.

Загрузка...