Пологи після кесаревого розтину

Зростання частоти операції кесарева перетину (КС) викликає виправдану тривогу. В даний час в світі шляхом КС народжується кожна друга дитина в Латинській Америці, кожен четвертий в США, кожен п'ятий в Англії, Франції, Німеччини, Австралії, кожен шостий в Росії і т.д. (а сьогодні вже кожен п'ятий). Для Росії це особливо актуально тому, що при невисокій народжуваності захоплення операцією (мотивоване поліпшенням перинатальних показників) загрожує як зниженням акушерського професіоналізму, так, можливо, і зміною якості потомства, народженого неэволюционным шляхом. У відомій книзі Мішеля Одена автор якраз і обговорює це серйозне питання про наслідки такої зневаги і відходу від еволюційного механізму дітонародження.

Розширення показань до оперативного розродження обґрунтовується прагненням покращити наслідки вагітності для плода. Сьогодні це багатоплідна вагітність (дуже часто як результат ЕКО), тазові передлежання плоду, важкі форми безпліддя і невиношування, необхідність розродження при недоношеній вагітності.
є такі патологічні стани, при яких сучасні можливості медицини дозволяють переглянути традиційні покази для операції кесаревого розтину і тим самим якщо не зменшити, то хоча б стабілізувати показник частоти абдомінального розродження без погіршення перинатальних показників та результатів вагітності для здоров'я матері. Аргументована точка зору більшості провідних акушерів-гінекологів країни (Р. М. Савельєва, в. І. Краснопольський, В. О. Радзинський, Л. С. Логутова і мн. інших) така: резерв зниження частоти кесаревого розтину полягає в правильному веденні вагітності та пологів при таких ускладненнях як переношена вагітність, міопія, рубець на матці, аномалії пологової діяльності.

Одним із показань для абдомінального розродження у 30% випадків є «рубець на матці». Із збільшенням оперативної активності в акушерстві частка жінок, що йдуть на повторне кесарів розтин (якщо до того ж слідувати старому правилу «кесарів розтин одного разу - кесарів розтин завжди»), буде неминуче зростати. Проведені в нашій клініці дослідження свідчать - кожна друга жінка з рубцем на матці планує повторні пологи, а кожна третя з них реалізує ці плани. А це дуже суттєво. Але чи стане це резервом, якщо не знизити, то стабілізувати або зменшити темпи зростання хірургічної активності в акушерстві? Зараз це є предметом серйозних дискусій.

Частина дослідників вважають, що в нашому суспільстві ризик наслідків невдалих пологів і незахищеність лікаря не дозволяють розраховувати на керованість цим показником.
Думку американських колег інше. Завдання знизити частоту кесарського розтину поставлена як національна. Знаючи, що більше 30% кесаревих розтинів є повторною операцією, Американське товариство акушерів-гінекологів (ACOG) прийняв рекомендації з ведення вагінальних пологів після кесаревого розтину.

Ця позиція знайшла відображення в сучасному перекладному виданні книги «Акушерство і гінекологія» Алана ДеЧерни і Лорена Натана з Каліфорнії. Американські колеги вважають, що в більшості випадків піхвове родораз-рішення є успішним. Імовірність порушення цілісності рубця на матці після поперечного КС у нижньому сегменті у формі розбіжності або розриву вкрай низька (0,2-1,5%). Наслідки такого розриву не настільки катастрофічні, як звичайного розриву матки або розриву матки по корпоральному рубцю. Головний висновок - 75-80% жінок з рубцем на матці після кесаревого розтину повинні бути рекомендовані пологи через природні родові шляхи.

Висновки наукових колективів, які займаються цією проблемою в Росії, в принципі такі ж. Сам по собі рубець на матці не є показанням для повторної операції. Пологи через природні родові шляхи можливі і предпочтитепьнее. У 50% випадків неспроможність рубця на матці проявляє себе ще до початку пологів.
В пологах порушення цілісності рубця, як правило, діагностується і не супроводжується серйозними наслідками для матері і плода. Основна тактика на органо-зберігаючу операцію (ушивання розриву) виправдана і можлива. Але все це справедливо і має бути там, де до цього готові і вміють. В якості додаткової мотивації до застосування такого підходу можна навести слова проф. в. І. Краснопільського: «проведення пологів через природні пологові шляхи в жінок із рубцем на матці є свідчення високої професійної майстерності лікаря».

Основні питання діагностики, тактики та організації допомоги

Ключовими питаннями лікарської тактики є відбір вагітних і підготовка пацієнтки до пологів. Критерії відбору пацієнток для піхвового розродження розроблені. Це:

1) згода пацієнтки;
2) можливості акушерського стаціонару;
3) поперечний рубець на матці;
4) заможний рубець;
5) відсутність попередніх свідчень (вузький таз, міопія і деякі інші);
6) відсутність протипоказань для піхвового розродження 

Пологи через природні родові шляхи протипоказані при наступних станах: два і більше рубця на матці, рубець після класичного кесаревого розтину, рубець по задній стінці матки, рубець після лапароскопічної міомектомії, локалізація плаценти в області рубця, великий плід, багатоплідність, тазове передлежання, поперечне положення 
плода, наявність іншої серйозної акушерської та екстрагенітальної патології.

Умовами для підготовки вагітної до пологів є:

• доношена термін вагітності;
• гарний стан плода;
• головне передлежання плоду;
• одноплідна вагітність;
• цілий плодовий міхур;
• згоду пацієнтки на пологи.

Спираючись на значний досвід вивчення даної проблеми, вважаю доречним виділити наступні фактори, що визначають успішний результат пологів через природні родові шляхи. До них відносяться настрій пацієнтки і її бажання народжувати самостійно, наявність зрілої шийки матки перед пологами, готовність та вміння персоналу вести пологи і наявність відповідного забезпечення пологів.

До факторів, сприятливим успішному розродження, слід віднести наступні: молодий вік жінки, вагінальні пологи в анамнезі, попереднє кесарів розтин з причини слабкості пологової діяльності.
На жаль, досі немає чітких критеріїв оцінки стану післяопераційного рубця на матці. Така оцінка в даний час базується на аналізі даних, отриманих при вивченні анамнезу, об'єктивного обстеження та ультразвукового дослідження. Клініко-анамнестичні дані враховують час, що минув після першої операції, показання та техніку першої операції, наявності післяопераційних ускладнень, вискоблювання порожнини матки і абортів, особливо в перший рік після операції.

При пальпації області післяопераційного рубця через передню черевну стінку і передній звід піхви звертається увага на його можливе витончення і болючість.
Досить висока інформативність ультразвукового дослідження стану стінки матки в проекції рубця і характеристика нижнього сегмента матки, якщо у жінки починаються пологи. Результати такого дослідження можуть визначальним чином вплинути на прийняття рішень акушерами і, отже, повинні виконуватися кваліфікованим фахівцем і на хорошому сканері.

Слід насамперед докладно описати товщину і рівномірність (або нерівномірність) структури нижнього сегмента матки, наявність включень. Вважають, що ознакою повноцінного рубця є його товщина не менше 3 мм і не більше 5 мм. Разом з тим, тільки спільний клінічний досвід лікаря-акушера і лікаря променевої діагностики можуть максимально збільшити достовірність УЗД і звести до мінімуму кількість хибно позитивних і хибно негативних результатів. Приміром, у нашій практиці дані УЗД про наявність «неспроможного рубця» знаходять підтвердження під час операції в 70-80% випадків.

Розродження

Час розродження визначається виходячи із стану рубця на матці, готовності організму до пологів і бажання жінки. У разі прийняття рішення на відмову від пологів через природні родові шляхи варто вибрати час для проведення повторної операції. При відсутності ознак неповноцінності рубця з виконанням операції бажано почекати до початку пологової діяльності.

Переваги такого підходу такі: по-перше, можливий розвиток ефективності пологової діяльності і поява можливості змінити план та завершити пологи через природні родові шляхи; по-друге, ця відстрочка дозволяє плоду досягти максимального дозрівання. Народження незрілого дитини - найбільш часта неприємність планового кесаревого розтину.

У разі вибору тактики на користь пологів через природні родові шляхи визначальним успіх є стан шийки матки.
Визнано, що розробка методів підготовки м'яких родових шляхів актуальна. Ґрунтуючись на результатах власних досліджень, НДІ акушерства і гінекології ім. Д.О.Отта рекомендує методом вибору синтетичні антигестагены, діючим початком в яких є міфепристон. У групі, де був застосований міфепристон, 25 з 30 жінок з рубцем на матці були родоразрешены успішно через природні родові шляхи.

В нашій клініці проводяться дослідження по застосуванню динопростона (ПГ Е2) для підготовки шийки матки до пологів. Умовою його призначення є доношена термін, повноцінний рубець та інформована згода жінки, засноване на бажанні народити самостійно і довіру до персоналу. У групі, де було застосовано такий підхід, успішно народили 40 (83,3%) пацієнток. Знову-таки при правильному доборі кандидатів на вагінальні пологи, самі пологи проходять без ускладнень.

Слід зупинитися на організаційному забезпеченні пологів. Пологи у жінок з рубцем на матці повинні вестися при незмінній готовності до лапаротомії. Наступною умовою є постійний моніторинг за станом плоду і скоротливою діяльністю матки. Обов'язковим є ручне обстеження порожнини матки відразу після пологів.

Спірні питання тактики

Триває дискусія про можливість використання в пологах утеротоников. В даний час є рекомендації, про можливості обережного призначення окситоцину для корекції пологової діяльності. Разом з тим, визнається, що застосування утеротоников для ро-довозбуждения пов'язане з підвищенням ризику розриву матки.
Предметом дискусії є питання про епідуральної анестезії при піхвовому пологах у жінок з рубцем на матці. Її застосування обгрунтовано прагненням усунути страх родового болю і допомагає акушерам налаштувати пацієнтку на пологи. Разом з тим, при відсутності належного спостереження аналгезія може замаскувати клінічну картину починається розриву матки.

Вважаю, що в умовах клініки і колективу, який має досвід ведення вагітності та пологів з рубцем на матці, контрольоване і нетривале застосування окситоцину для регуляції пологової діяльності допустимо, а застосування епідуральної анестезії можливо і навіть бажано.

Невирішені проблеми

Головним поясненням низького відсотка вагінальних пологів після попереднього кесаревого розтину є відсутність активної підтримки такої тактики акушерами більшості жіночих консультацій і пологових будинків. Для лікарів жіночих консультацій суб'єктивними причинами цього є невисока професійна кваліфікація, відсутність сучасних знань з цієї проблеми, відсутність наступності між жіночими консультаціями та акушерськими відділеннями.

Разом з тим, слід погодитися з вимогою найбільшого акушера-гінеколога країни академіка Р. М. Савельєвої в тому, що лікар женка консультації не повинен визначати спосіб розродження і налаштовувати пацієнток тільки на повторне чревосеченіе. Вирішення цього питання є прерогативою лікаря стаціонару. Професійна переконання лікаря жіночої консультації в перевагах природних пологів, довіра до колег, які разом з майбутньою мамою роблять вибір, повинні вселити жінці оптимізм і захистити від невиправдано завищених страхів перед розривом матки по рубцю.
Суб'єктивізм в акушерському стаціонарі проявляється в небажанні, а часто і невмінні вести пологи, укорінених традиціях «агресивного акушерства», прагненні шляхом кесаревого розтину за один неповний годину зняти навантаження багатогодинного ведення пологів в шкоду своїй кваліфікації та професійній майстерності.

Проте є і серйозні об'єктивні причини. Головна з них це відсутність надійної юридичної та професійної захисту лікаря у разі виникнення ускладнень і тим більш несприятливих результатів. Вважаю, що активна позиція Російського товариства акушерів-гінекологів та його регіональних відділень у підтримку вагінальних пологів після кесаревого розтину (за прикладом Американського товариства акушерів-гінекологів - ACOG), з однієї сторони, і їх участь у вирішенні конфліктів між медичним працівником і пацієнтом з іншого, повинні стати нормою.

Висновок

Досвід професійних колективів нашої країни і зарубіжжя свідчить про те, що пологи у жінок з рубцем на матці після кесарева перетину можливі й бажані. Їм має передувати серйозний відбір пацієнток (пологи через природні родові шляхи, планове кесарів розтин, кесарів розтин з початком пологової діяльності). Визначальним є настрій жінки на природні пологи. Все залежить від того, як ведуть вагітну о жіночої консультації. У пологовому будинку прогноз залежить від стану м'яких родових шляхів. Зрозуміло, розродження пацієнток з оперованої маткою повинно відбуватися в акушерському стаціонарі III рівня.

Загрузка...