Перша допомога при опіках

При огляді хворого важливо з’ясувати, чи є опік дихальних шляхів. На опік дихальних шляхів вказує еритема і набряк ротової порожнини, осиплий голос, ціаноз, відхаркування мокротиння темного кольору з частинками слизової оболонки.

1. Опіки І–ІІ ступеня понад 10 % від поверхні тіла, а також глибокі опіки будь-якої площі.

2. Термічні ураження дихальних шляхів, ділянок обличчя та шиї.

3. Опіки у функціонально і косметично важливих ділянках (стопи, кисті, ділянки суглобів, промежина).

4. Опіки, що супроводжуються погіршенням загального стану хворого і виникають на тлі захворювання нирок, печінки, легенево-серцевих захворювань, комбінованих ушкоджень тощо.

У літературі висловлюються суперечливі думки щодо тактики лікаря стосовно опікових пухирів. Ряд авторів рекомендує одразу ж після опіку видаляти пухирі, оскільки вони рідко є стерильними. Інші автори є прихильниками збереження пухирів після евакуації рідини, що міститься в них. Як на нашу думку, слід проводити туалет опікової рани усім хворим як з поверхневими, так і з глибинними опіками.

У деяких випадках, особливо у дітей, показане внутрішньом’язове застосування дроперидолу з фентанілом, седуксеном.

При психомоторному збудженні доцільно застосовувати внутрішньовенний наркоз оксибутиратом натрію чи масковий наркоз фторотаном. У тяжкохворих туалет опікової рани слід проводити на тлі налагодженої інфузійної терапії, але не відкладати його до виведення хворого з шоку.

Як відомо, не існує опікової поверхні, яка була б уражена на однакову глибину. У зв’язку з цим під час туалету рани треба видаляти лише явно некротизовані тканини. За допомогою ножиць і пінцета розсікають усі пухирі, а також клапті епідермісу, що легко відшаровуються. У разі значного забруднення опікової поверхні (клапті одягу, бруд тощо) доцільно зрошувати її стерильними розчинами (0,5%-й розчин фурациліну та ін.).

При циркулярних опіках кінцівок і тулуба струп, що утворився, діє подібно до накладеного джгута, що може призвести до спинення кровообігу в дистальних відділах і спричинити ішемічний некроз. Щоб уникнути цього, слід терміново вдатися до декомпресійної некротомії. Найчастіше потребують декомпресійних розрізів такі ділянки тіла: передпліччя, кисть, нижня кінцівка, грудна клітка, статевий член. Відносними ознаками порушення кровообігу є зниження капілярного кровоплину, ціаноз, ослаблення чутливості, збільшення набряку, незважаючи на підвищене положення кінцівки. Абсолютними показниками для некротомії є відсутність пульсу в кінцівці, її похолодіння і втрата чутливості. Декомпресійні розрізи проводять у поздовжньому напрямку по медіальній і латеральній сторонах ураженої кінцівки до появи на поверхні розрізу крапельної капілярної кровотечі. Для запобігання рубцевим контрактурам, що можуть утворитися, пропонують проводити зигзагоподібні розрізи. Питання про ампутацію кінцівки має вирішуватися лише фахівцями опікового центру.

При пов’язковому методі лікування на опікову поверхню для запобігання вторинному забрудненню, інфікуванню і нагноєнню накладаються пов’язки. Стан опікової рани багато в чому визначає перебіг і результат опікової хвороби. Розвиток на опіковій поверхні патогенної мікрофлори і розкладання тканин призводять до токсемії й септикотоксемії. Наслідком деструктивного мікробного запалення є загибель здатних до регенерації епітеліальних елементів (проток та кінцевих відділів потових і сальних залоз, волосяних цибулинок) на велику глибину. Це, у свою чергу, призводить до утворення рубців навіть на ділянці поверхні опіків.

Для місцевого лікування опіків запропонована велика кількість різних препаратів: мазь Вишневського, синтоміцинова емульсія, розчини антисептиків — фурациліну, хлорициду, хлоргексидину, пов’язки з антибіотиками (мономіцином, гентаміцином, канаміцином, поліміксином на 0,5%-му розчині новокаїну), різні аерозольні емульсії, що містять антибіотики і глюкокортикоїди. Спонтанна епітелізація при опіках І–ІІ ступеня спостерігається у дорослих через 10–12 дн, у дітей — через 7–10 дн, що приблизно відповідає даним, які наводяться у літературі для даного виду опіків (у середньому 12 дн). При дермальних опіках (ІІІ ступінь) спонтанна епітелізація при лікуванні пастою Сеппо настає в середньому через 3 тиж, що, порівняно з даними літуратури, на 2–2,5 тиж раніше. До 9–10-ї доби при опіках ІІІ ступеня, як правило, вдається повністю звільнити рану від некротичного струпа. Для захисту і стимуляції зросту молодого епітелію застосовуються пов’язки чи змазування поверхонь, що епітелізуються, рослинною олією. Останню процедуру хворі успішно проводять самі 3–4 рази на день. При глибоких опіках під шаром пасти зростають червоні, соковиті, дрібнозернисті грануляції. Обережно треба застосовувати пасту в осіб, що мають підвищену чутливість до сульфаніламідних сполук.

Очевидне змертвіння шкіри безпосередньо після опіку спостерігається рідко. Формування опікового струпа відбувається залежно від глибини ушкодження шкіри і підлеглих тканин терміном від 3 до 7–8 дн. Самостійне відторгнення струпа — тривалий процес, що розпочинається від 8–9-ї доби і триває протягом багатьох тижнів (від 4–5 до 7–8).

Ванни як метод підготовки опікових ран до пластичного закриття є загальновідомими (силіконові ванни, ванни із слабкими розчинами перманганату калію, азотнокислого срібла, ванни з розчинами детергентів типу «Новость», «Лотос», «Донбас»).

Хворі приймають ванни через 1–2 дн. Не слід прагнути повністю видалити з поверхні опіку шар пасти, оскільки у ванні він відмокає і самостійно відходить. Перед призначенням ванни видаляють ділянки опікового струпа — проводять етапну некротомію. Після ванни на опікову поверхню накладають шар пасти. Для підсилення некролітичного ефекту при глибоких опіках до пасти додається 20 % саліцилової кислоти. Для прискорення процесу відторгнення некротичних тканин у ряді опікових центрів накопичено багатий досвід щодо застосування мазей, до складу яких входять молочна кислота, ферментні препарати.

На тлі колоїдно-осмотичного дренажу опікової рани і хімічних ванн у хворих знижується рівень інтоксикації, зберігаються порівняно добрими самопочуття, апетит і рухова активність.

Показаннями для призначення антибіотиків слугують лише обсяжні і глибокі опіки, у дітей — супровідна респіраторна інфекція. Парентеральне уведення антибіотиків застосовують на основі визначення чутливості мікрофлори. Показанням до переливання крові є зниження гемоглобіну більше за 110–112 %.

Перевага надається переливанню свіжоприготовленої крові у день її забирання. Показанням до переливання білкових препаратів слугує зниження загального білка більше як 60 г/л. Переливання крові та білкових препатаратів (альбуміну, сухої плазми) є важливим заходом для забезпечення життєздатності трансплантатів.

Сьогодні для лікування обсяжних глибоких опіків у ряді клінік запроваждено метод загальної чи місцевої ізоляції хворих в абактеріальному середовищі. Для здійснення методу потрібні відповідні умови. Будь-який апарат для лікування в абактеріальному середовищі складається з компресора чи вентилятора для продування повітря, бактеріального фільтра і камери із стерильним простором, до якої вміщують хворого чи частину його тіла. Крім створення абактеріального середовища, у деяких ізоляторах змінюються також температура, вологість повітря, тиск і швидкість його потоку. Цей метод дістав назву лікування в регульованому середовищі. У палатах із ламінарним потоком повітря хворі лежать на повітряних матрасах, оголені чи покриті стерильними простирадлами. Вологість повітря близько 16 %, температура — 24–30 °С. Крім перебування в абактеріальному середовищі, хворі щоденно отримують лікувальні ванни з розчинами детергентів і перманганату калію. Опікову поверхню змащують сульфамілоновим кремом чи сульфадіазином срібла. Висушування опікової поверхні за абактеріальних умов запобігає нагниванню рани і прискорює процес її підготовки до пластики. Під час перебування в абактеріальному середовищі різко знижується кількість патогенних мікробів, що висіваються з рани, підвищується їх чутливість до антибіотиків. Утримання хворих і робота персоналу відбуваються у строгому абактеріальному режимі.

Мимовільне відторгнення змертвілих тканин розпочинається зазвичай не раніше як за 2–3 тиж після опіку, а повне очищення рани часто затягується до 1–1,5 міс. До цього часу обмінні порушення та глибока інтоксикація призводять до опікового виснаження і розвитку інфекційно-септичних ускладнень. Сучасні успіхи лікування тяжкохворих в основному пов’язані з активною хірургічною тактикою. Оперативне лікування опіків складається з некротомій, некректомій, гомо-, ало-, аутодермопластики. Усі заходи мають бути спрямовані на якнайшвидше видалення некротичних тканин і підготовку ран до пластики.

Гранулююча рана, готова до пластики, має бути вкритою дрібнозернистими, яскравими, не схильними до кровотеч грануляціями. При цьому зазвичай спостерігається добре виражена крайова і острівкова епітелізація.

Показання до вибору методу оперативного відновлення шкірного покриву мають бути диференційованими. При закритті ран слід застосовувати тонкі шкірні клапті, особливо у дітей (0,15–0,25 мм), проводити економні методи пластики (метод поштових марок, смужок), користуватися сітчастим трансплантатом. При вираженому дефіциті донорських ділянок вдаються до комбінованої ауто- і гомопластики. При менш обсяжних глибоких опіках (3–10 % від поверхні тіла) оперативне лікування показане з метою профілактики деформацій і контрактур. Це потребує застосування контурного методу пластики, великих товстих трансплантатів (0,35–0,4 мм), особливо на ділянках крупних суглобів, шиї, обличчя, кистей, стоп.

При обмежених термічних ураженнях при локалізації опіків на функціонально активних ділянках рани одномоментно закривають шкірними аутотрансплантатами, які фіксують за їх контуром. Операція проводиться після некротомії чи формування повноцінних грануляцій. Губкою чи марльовими кульками треба забезпечити рівномірний тиск на пересаджений трансплантат. Перше перев’язування — на 3–4-ту добу, шви знімають на 5–6-ту добу.

Пластика перфорованими клаптями, або сітчастими трансплантатами, проводиться за обмежених ресурсів аутопластичного матеріалу. Перфорація взятого клаптя шкіри проводиться гострокінцевим скальпелем на дерев’яній дощечці. Це дозволяє збільшити площу трансплантата. Трансплантат фіксують або швами, або давлячою пов’язкою. Для отримання сітчастих трансплантатів потрібний спеціальний пристрій — перфоратор.

Інший спосіб пластики полягає у тому, що шар шкіри наклеюють на пергаментний папір, потім розрізають на окремі клапті різної величини (0,5×1,3 см; 1×1 см тощо) і наклеюють на рану через 1–1,5 см (метод поштових марок). Трансплантати зливаються за рахунок крайової епітелізації. До способу вдаються при дефіциті донорських ділянок. Недоліком методу є низький функціональний і незадовільний косметичний ефект. Протипоказаний метод на обличчі і відкритих частинах тіла. Серед комбінованих методів пластики розрізняють ауто-, гемо-, гетеротрансплантацію (пересадка свинячої шкіри). Наприклад, функціонально важлива ділянка покривається аутошкірою, решта тимчасово — гомошкірою (трупною) чи гетерошкірою.