|
Псевдоерозії - найбільш часто зустрічається фонове захворювання шийки матки. Цей процес протягом останніх 30 років позначали різними термінами. Найбільшого поширення набув термін «ерозія», який відображає погляд на це поразка як на результат запалення. Цього погляду дотримувалися багато клініцистів і морфології.
У середині XX століття відомий учений А. В. Серебров широко виступав у пресі і підкреслював, що термін «ерозія» передбачає дефект епітеліального покриву, виразка, що абсолютно не відповідає сутності патологічного процесу, для якого характерне розростання залозистої тканини. Він вважав, що фолікулярні псевдоерозії, виявлені у дорослих жінок, правильніше позначати «залозисто-м'язові гіперплазії». Эктропионы і ектопії у молодих родили жінок він називав псевдоэрозиями.
На думку інших вчених, псевдоерозії є самостійним захворюванням, патогенетично не пов'язані з істинною ерозією і мають яскраво виражену вікову залежність. Псевдоерозії є результатом дисгормональних порушень і запропонували називати їх «ендоцервікоз».
В існуючих в даний час звітно-статистичних документах, прийнятих в лікувальних установах, фонові захворювання шийки матки називають ерозіями. Мабуть, цим частково пояснюється той факт, що терміни «залозисто-м'язова гіперплазія» і «ендоцервікоз» відносно рідко застосовують у клінічній практиці. Але все ж буде правильніше позначити даний процес терміном «псевдоерозія».
В одній з поліклінік Москви, де двічі на рік проводять обов'язкову диспансеризацію населення, були проведені опитування та комплексне обстеження 1000 жінок. При оцінці частоти фонових захворювань дослідники враховували не тільки ті патологічні стани шийки матки, які виявлялися у момент обстеження, але і псевдоерозії в анамнезі, з приводу яких жінки знаходилися під наглядом і отримували спеціальне лікування. При огляді і в анамнезі псевдоерозії виявлено 385 (38,5%) з 1000 обстежених. Це означає, що протягом життя, в основному в молодому віці, це захворювання спостерігається більш ніж у третини всіх жінок. Така висока частота псевдоэрозий, виявлена нами, дозволяє вважати, що у жінок молодше 30 років наявність псевдоерозії доцільно розглядати як один з варіантів фізіологічної норми, обумовлена гормональним статусом.
Також було проведено комплексне обстеження 375 хворих з псевдоэрозиями шийки матки. У момент обстеження 67% хворих були не старше 30 років. Хворих з псевдоэрозиями у віці 31-40 років було в 3 рази менше, ніж у віці до 30 років. Хворі старше 40 років становили лише 10,3%. Віковий склад обстежених свідчить про те, що псевдоерозії - це захворювання, що уражає жінок молодого віку.
У походженні псевдоэрозий основне значення завжди надавали родовій травмі. В даний час розрізняють вроджені, посттравматичні і дисгормональні псевдоерозії. При вивченні анамнестичних даних 375 хворих з псевдоэрозиями встановлено, що у більшості обстежених захворювання не було пов'язане з родовою травмою. У 131 (34,9%) хворий иссвдоэрозии виявлені відразу після початку статевого життя. Ці псевдоерозії могли бути розцінені як вроджені. При вивченні епітеліального покриву шийки матки в віковому аспекті встановлено, що у новонароджених дівчаток спостерігається зсув циліндричного епітелію на вагінальну частину шийки матки. Це певною мірою пояснюється гормональним впливом материнського організму в антенатальному періоді. По мірі росту і розвитку організму відбувається зменшення ектопії, і до моменту статевого дозрівання кордон плоского і циліндричного епітелію встановлюється на рівні зовнішнього зіву. У деяких дівчат цей процес затримується, і в цих випадках відзначається так звана вроджена ектопія.
У 42 (11,2%) з 375 обстежених хворих псевдоерозії мали, мабуть, дисгормональні характер: у 38 жінок вони виникли під час вагітності, у 2 - після оперативних пологів шляхом кесаревого розтину, у 2 - після позаматкової вагітності. Тільки у 157 (41,9%) жінок псевдоерозії виявлені безпосередньо після пологів і могли бути розцінені як посттравматичні. У 18 (4,8%) хворих псевдоерозії виникли після абортів і могли бути обумовлені певною мірою як гормональними зрушеннями, так і травмою шийки матки. У 23 жінок, які мали пологи й аборти, псевдоерозії виявлені через кілька років після пологів, після повторних абортів або поза зв'язку з ними, що наводить на думку про їх дисгормоналыюм походження.
У 81 (21,6%) жінок в анамнезі чи при обстеженні встановлено порушення менструальної та репродуктивної функцій, а також захворювання, зумовлені відносної гиперэстрогенией. У 24 хворих виявлена дисфункція яєчників типу олигоменореи з проміжками між місячними or 1,5 до 3-4 місяців, наявністю літньої або зимової аменореї. У деяких з цих жінок при обстеженні за тестами функціональної діагностики встановлена недостатність другої фази менструального циклу або наявність монофазного циклу. У 19 жінок в анамнезі відмічені мимовільні викидні в ранні терміни при першій вагітності, у 4 - патологія вагітності, пов'язана з загрозою викидня і наявністю істміко-цервикалытой недостатності, у 4-передчасні пологи. У 17 хворих в анамнезі чи при обстеженні виявлені міоми матки, у 8 - кісти або кістозне зміна яєчників. У 8 жінок виявлені обмінно-ендокринні порушення: у 3-адреногенітальний синдром, у 4 - захворювання щитовидної залози, у 7-різко виражене порушення жирового обміну. У 5 хворих діагностовано первинне безпліддя. Таким чином, у значної кількості хворих з псевдоэрозиями шийки матки відзначені виражені гормональні зрушення.
Оцінка симптоматики захворювання показала, що більшість обстежених хворих з псевдоэрозиями шийки матки (73,6%) вважали себе практично здоровими і скарг не пред'являли. Захворювання у них було виявлено при профілактичному обстеженні. Невелике число жінок пред'являли скарги, які не могли бути обумовлені станом слизової оболонки шийки матки: 40 (10,7%) жінок скаржилися па періодичні болі ниючого характеру внизу живота або в області попереку, пов'язані з хронічним запаленням придатків; 13 (3,5%) хворих відмічали порушення менструального циклу з тривалими проміжками між місячними - від 40 до 60 днів. Тільки 42 (11,2%) хворі пред'являли скарги, які можна було безпосередньо пов'язати з наявністю змін епітеліального покриву шийки матки: 23 (6,1%) жінки відзначали підвищене виділення білей слизового характеру, у 9 (2,4%) хворих були рясні гноевідние білі та у 10 (2,7%) - атипові міжменструальні кров'янисті мажучі виділення і мізерні до і після менструацій. Таким чином, у більшості хворих захворювання протікало стерто.
Аналіз клінічних проявів захворювання показав, що характер та ступінь вираженості візуальних змін шийки матки, які визначаються за допомогою дзеркал, були різні в залежності від віку хворих. У жінок молодше 30 років псевдоерозії, як правило, являли собою яскраво червону облямівку навколо зовнішнього зіву із зернистою поверхнею і відносно чіткими кордонами. У більшості хворих розміри псевдоэрозий не перевищували 2 см, у деяких досягали 3-4 див. У деяких молодих жінок, особливо у тих, кому проведене інтенсивне лікування мазями, в окружності псевдоерозії вдавалося розрізнити світлу смужку або білі тяжі, як би «наползавшие» з периферії псевдоерозію і орієнтовані до зовнішнього вічка, які створювали враження загоєння псевдоерозії. У жінок старше 30 років псевдоерозії частіше виявлялися у вигляді нерівномірно пофарбованих ділянок слизової оболонки або неяскравою гіперемії навколо зіву без чітких меж, іноді з вираженою судинною мережею і наявністю наботовых кіст.
При огляді за допомогою дзеркал зміни шийки матки у 691 (18,4%) хворих виявлені на тлі незначно або помірно виражених післяпологових розривів. Тільки у 16 (4,3%) хворих при огляді неозброєним оком виявлено ектропіон.
При дворучному гінекологічному дослідженні у 341 (90,9%) хворих патологічні зміни внутрішніх статевих органів не виявлено. У 15 (4%) хворих виявлені фіброматоз і міоми матки невеликих розмірів, у 13 (3,5%) діагностовано хронічний або підгострий аднексит, у 4 (1,3%) виявлено кістозне зміна яєчників, у 2 (0,5%) жінок матка була відсутня після оперативного її видалення з приводу міоми.
Розширена кольпоскопія дозволяла чітко визначити співвідношення елементів циліндричного та плоского епітелію в епітеліальному покриві шийки матки, яке в значній мірі залежало від віку обстежуваних.
Дані розширеної кольпоскопії свідчать про те, що область псевдоэрозий є осередком інтенсивної проліферації елементів епітеліального покриву шийки матки, стан якого корелює з віком обстежуваних. Псевдоерозії-це довгостроково існуючий процес, при якому циліндричний епітелій, в нормі не виходить за межі зовнішнього зіву, зміщується на вагінальну частину шийки матки, а в подальшому перекривається плоским багатошаровим епітелієм. Різні співвідношення елементів циліндричного та плоского епітелію, поєднання з эктропионом і післяпологовими розривами визначають особливості клінічної, кольпоскопической і гістологічної картин поразки. У жінок молодше 30 років домінуючою кольпоскопической картиною є ектопія. Картина зони перетворення, характерна для перекриття ектопії плоским багатошаровим епітелієм, зустрічається головним чином у жінок старше 30 років.
У той же час у 151 (40,3%) хворий з псевдоэрозиями при кольпоскопії виявлено картини атипического епітелію: «німі» йоднегативні ділянки, тонка лейкоплакія, проста основа лейкоплакії, плоскі поля. У 99 (26,4%) хворих картини атипического епітелію були пов'язані з эпидермизацией ектопії і обумовлені недостатнім диференціюванням, незрілістю клітинних елементів плоского епітелію, що виник в результаті метаплазії. У 52 (13,9%) хворих картини атипического епітелію являють собою ділянки дискератоза на тлі зони перетворення і обумовлені, мабуть, підвищенням функціональної активності епітеліальних клітин. Наявність кольпоскопических картин атипического епітелію, що свідчать про порушення диференціювання та дозрівання клітинних елементів плоскоэпителиального покриву шийки матки, вказує на те, що прості (неперекриті) і частково перекриті ектопії за характером проліферативних процесів є сприятливим фоном для виникнення малігнізації.
Цитологічне дослідження поверхневого зішкрібу з шийки матки проведено у 293 хворих. Дані цитологічного дослідження співставлені з кольпоскопической характеристикою змін епітеліального покриву шийки матки.
У відносно невеликого числа (10,9%) хворих виявлена мікроскопічна картина ендоцервікозу, що характеризується наявністю клітин плоского епітелію поверхневого і середнього шарів, а також циліндричних клітин. У цитограммах ендоцервікозу нерідко були присутні клітини базально-парабазального шару, а також циліндричні клітини. Цитограммы ендоцервікозу зустрічалися однаково часто при кольпоскопической картині ектопії і зони перетворення.
У 35 (11,9%) хворих з псевдоэрозиями виявлена цитограма запального процесу. Для неї характерна наявність клітин плоского епітелію, в основному поверхневого і середнього шарів, і великої кількості нейтрофільних лейкоцитів. В деяких препаратах визначалися кокова флора і трихомонади.
У 10 (3,4%) хворих з кольпоскопической картиною зони перетворення, що свідчить про перекриття ектопії плоским епітелієм, у цитологічних препаратах виявлено лейкоплакія, для цитограммы якої характерна наявність без'ядерних клітин (лусочок). У ряду таких хворих в області зони перетворення кольпоскопічні виявлялися ділянки дискератоза та результати цитологічного дослідження повністю відповідали кольпоскопическим знахідкам.
У 12 (4,1%) хворих визначено цитограммы помірної та тяжкої дисгплазии. Цитограммы дисплазії виявлялися зазвичай при дослідженні клітинного матеріалу з області епідермізаціі ектопії або зони перетворення з ділянками кольпоскопічні атипического епітелію. При цьому в цитологічних препаратах виявлялися молоді округлі і полігональні гшоскоэпителиальные клітини, що мали тенденцію до утворення великих пластів і симпластов. Ця картина супроводжувалася появою мітозів. Проліферуючий молодий епітелій мав круглі ядра, деякі з яких мали ознаки дискариоза. Часто клітини як би «наповзали один на одного, створюючи картину дискомплексации. При такій цитологічної картини диференціальна діагностика эпидермизирующейся псевдоерозії від початкових етапів малігнізації була у ряді випадків викликає труднощі. У цих випадках результати цитологічного і кольпоскопічного досліджень свідчили про порушення процесів дозрівання і диференціювання в багатошаровому плоскому епітелії.
Наступним етапом у перебігу ендоцервікозу (псевдоерозії), який обов'язково настає по мірі збільшення віку жінки, є перекриття циліндричного епітелію багатошаровим плоским епітелієм.
Встановлено, що перекриття циліндричного епітелію у більшості жінок відбувається за рахунок метаплазії, тобто диференціювання резервних клітин в бік плоского багатошарового епітелію. Цей процес починається з краю ектопії на поверхні, а також в окружності зовнішнього зіву по ходу складок і щілин ектопії. При кольпоскопії ділянки епідермізаціі виглядають як біляста облямівка по краю сосочкової, поверхні ектопії.
При гістологічному дослідженні цих ділянок визначаються багатошарові солідні пласти з незрілих недиференційованих клітин однакового виду з округлими ядрами. Ці клітинні шари являють собою незрілий метапластический епітелій, який відрізняється від нормального піхвового епітелію значно меншою величиною клітин і відсутністю ознак вертикальної анизоморфности. Новостворений епітеліальний пласт нагадує диспластичний епітелій. Однак, незважаючи на незрілість, цього атипізму і поліморфізму клітин не спостерігається. Ядра клітин округлої форми порівняно однорідні, розміщуються з рівномірною густотою. Метапластический плоский епітелій поширюється не тільки на поверхні, але і в залози, розташовані в стромі. Спочатку резервні клітини кубічної форми з темно-пофарбованим ядром і вузьким обідком цитоплазми розташовуються в кілька рядів під циліндричним епітелієм залоз. Потім число рядів проліферуючих резервних клітин значно збільшується, і вони охоплюють залози зразок муфти. Циліндричний епітелій, який покриває сосочки і вистилає залози, піддається дистрофії і злущується.
Комплексне обстеження хворих показує, що псевдоерозії - це цілком доброякісні зміни епітеліального покриву вагінальної частини шийки матки і підлягає сполучнотканинної основи, які в своєму розвитку проходять декілька етапів, тісно пов'язаних з віковими особливостями гормонального статусу. Це тривалий фізіологічний багатофакторний процес, в результаті якого у більшості хворих шийка перекривається функціонально повноцінним плоским епітелієм.
Перекриття циліндричного епітелію плоским на тлі гіперплазії резервних клітин з подальшим їх перетворенням у плоский епітелій може ускладнитися затримкою диференціювання проліферуючих клітинних елементів з порушенням або відсутністю стратифікації. Вплив несприятливих ендогенних або екзогенних чинників, зокрема факторів, що стимулюють проліферацію, на тлі метаплазії може спричинити перекручення або відсутність дозрівання, поява клітинного атипізму, що характерно для істинного передракового стану. Таким чином, до передраку відноситься не сам процес метаплазії, а виник в результаті метаплазії диспластичний епітелій. Виникнення диспластичного епітелію на тлі метаплазії є одним з елементів патогенезу плоскоклітинного раку шийки матки.
|
Поняття «аномалія» і «деформація»
