Рак молочної залози. Ріст і розповсюдження.

Ріст і розповсюдження ракової пухлини в молочній залозі відбувається звичайно у таких напрямках:

1) по молочних протоках та ходам шляхом інтраепітеліального росту;

2) лімфогенно – по лімфатичним капілярам паренхіми, шкіри та підшкірної клітковини, лімфатичним судинам часточкових сплетень, періваскулярним і періневральним лімфатичним щілинам;

3) гематогенно – по кровоносним судинам.

Відтікання лімфи, а відповідно і лімфогенне метастазування, відбувається наступними шляхами:

1. Пахвовий шлях, по якому відтікає 4/5 лімфи, переважно від зовнішньої половини залози. Починається від колососкового сплетення, далі лімфосудини формують 2-4 великих стовбури, що проходять по великому грудному м’язу та впадають у вузли пахвової ямки. У місці перехрещення нижнього краю великого грудного та третього зубця переднього зубчатого м’язу знаходиться лімфатичний вузол Зоргіуса, де в першу чергу може виникнути метастаз раку. Згадані лімфатичні судини широко анастомозують з судинами, що прямують у над- та підключичні, парастернальні й інші лімфоколектори. Існує декілька класифікацій (біля 5), які поділяють пахвові лімфовузли на групи чи етапи метастазування. Але за вітчизняною традицією (ще за часів СРСР) лімфоколектором I та II рівнів метастазування прийнято називати пахвову зону, а III рівня - підключичну.

2. Підключичний шлях є додатковим шляхом відтікання, анатомічно та функціонально тісно пов’язаний з пахвовим шляхом. Він складається з: транспекторального напрямку – 2-5 лімфосудин, що прямують через великий грудний м’яз до лімфовузлів (Ротеровських), розташованих між великим і малим грудними м’язами, або безпосередньо до підключичних вузлів у медіального краю m.pectoralis minor; інтерпекторального напрямку – 1-2 лімфатичні судини, які огинають грудні м’язи та впадають у підключичні лімфатичні вузли. Інвазія останніх, як правило, пов’язана з масивним метастатичним ураженням пахвового колектора та значно погіршує прогноз.

3. Парастернальний шлях іде від глибоких відділів паренхіми та медіальних квадрантів до лімфовузлів, розташованих по ходу внутрішніх грудних судин в просторі між міжреберними м’язами та внутрішньогрудною фасцією з 1 по 5 міжребер´я. Метастатичне ураження цієї групи при медіальній чи центральній локалізації пухлини відмічається майже у кожної третьої пацієнтки, що оперується.

4. Медіастинальний шлях тісно пов’язаний з попереднім колектором. Але його лімфосудини починаються як від парастернальних лімфовузлів, так і безпосередньо від молочної залози, прямують до перібронхіальних, трахеобронхіальних колекторів, а також до лімфовузлів тимуса.

5. Міжреберний шлях важко врахувати при плануванні лікування хворих, але він набуває певного значення при блокаді головних шляхів відтікання. Деякі дослідники наголошують на наявності лімфатичних і лімфовенозних анастомозів з грудними хребцями та грудним лімфатичним протоком, чим пояснюють часте метастатичне ураження плеври, легень та хребців.

6. Перехресний внутрішньошкірний і підшкірний шлях у напрямку протилежної залози та лімфовузлів.

7. Епігастральний шлях підшкірних та субфасціальних лімфосудин, які широко анастомозують з судинами, що прямують через піхви прямих м’язів черева до лімфомережі передочеревинної клітковини та вінцевої зв’язки печінки. У рахунок існування цього шляху свідчить часте метастатичне ураження печінки (особливо діафрагмальної її поверхні та ділянки біля lig. coronarium hepatis) при розташуванні пухлини у нижніх квадрантах залози та субмамарній складці.

8. Внутрішньошкірний і підшкірний шлях відтікання лімфи вздовж внутрішніх і зовнішніх гілок верхніх та нижніх епігастральних судин у напрямку заочеревинних і пахвинних лімфовузлів, очеревини та яєчників. Про існування цього шляху свідчить нерідке ураження метастазами останніх.

Шляхи з 4 по 8 є додатковими, активно функціонують лише при блокаді головних магістралей лімфовідтікання.

Клінічна класифікація етапів лімфовідтоку (Berg, 1955) зручна для використання на практиці. В основу її покладено принцип етапності метастатичного ураження лімфатичних вузлів.

І рівень – нижні пахвові лімфовузли, розташовані латеральніше зовнішнього краю малого грудного м’яза.

ІІ рівень – середні пахвові лімфовузли, розташовані за малим грудним м’язом. Сюди ж відносяться міжпекторальні (роттеровські) лімфовузли, розташовані між малим і великим грудними м’язами.

ІІІ рівень – апікальні пахвові лімфовузли, що традиційно називаються у нашій країні підключичними. Вони розташовані у проміжку від медіального краю малого грудного м’яза до грудинно-ключичного зчленування.