Що потрібно знати про бактеріальний вагіноз

Бактеріальний вагіноз (БВ) - це полімікробний невоспалительный вагінальний синдром, що виникає із-за різкого дисбалансу мікрофлори піхви, викликаного заміщенням домінуючих мікроорганізмів роду Lactobacillus асоціацією різних бактерій. До теперішнього часу досить добре вивчено характер порушень мікрофлори піхви при бактеріальному вагінозі та спектр мікроорганізмів, що беруть участь в розвитку цього захворювання. Дуже важливо представляти, що бактеріальний вагіноз - це зміни не тільки в якісному, але і в кількісному співвідношенні вагінальної мікрофлори, яка характеризується різким зниженням або відсутністю лактобактерій, продукуючих Н202 з одночасним збільшенням колонізації Gardnerella vaginalis, грамотрица-вальних анаеробних бактерій Mobiluncus spp., Prevotella spp., Bacteroides spp., Fusobacterium spp., Peptostreptococcus spp., а також Mycoplasma hominis та Ureaplasma urealyticum, появою грибів роду Candida у невисокому титрі.

Анаеробний дисбаланс посилюють Atopobium vaginae і Leptotrihia spp., з якими асоціюють найбільш важкі рецидивуючі форми бактеріального вагінозу. До складу величезної кількості бактерій патологічного піхвового біотопу входять і факультативно-анаеробні представники кишкової групи (Escherichia coli, Klebsiella pneumonii, Enterococcusfecalis, Enterococcus faecium, Staphylococcus spp., Streptococcus spp. та інші), а також атипові кокові форми лактобацил. На тлі різкого зниження або відсутності Lactobacillus spp. дисбіоз мікробіоти піхви характеризується високим ступенем колонізації різних груп бактерій(106-1010КОЕ/мл), що створюють лужне середовище піхви.

Здатність лактобактерій утворювати молочну кислоту в процесі деструкції глікогену визначає рН піхвового вмісту у межах 3,8-4,5 і перешкоджає розмноженню ацидофільних бактерій. Крім захисної, піхвова мікрофлора виконує ферментативну, вітамінообразующая, імуностимулюючу функції, у зв'язку з чим її розглядають як індикатор стану піхви.
Вплив на організм жінки різноманітних зовнішніх або внутрішніх факторів призводить не тільки до зниження колонізаційної резистентності піхви і появи транзиторної мікрофлори, але й активному впровадженню умовно-патогенних мікроорганізмів у слизову піхви, сечових шляхів, цервікальний канал і верхні відділи статевої системи. Це відбувається особливо легко на тлі пригнічення функції лейкоцитів, що розвивається під впливом специфічних ка-таболитов, які виробляються анаеробними бактеріями, Gardnerella vaginalis, Mobiluncus, Atopobium vaginae та іншими.

До найбільш значущих чинників, що сприяє формуванню бактеріального вагінозу, відносяться інфекції, що передаються статевим шляхом. Хронічна хламідійна, трихомо-надная інфекція, а також гонорея можуть мати «маску» у формі наполегливої бактеріального вагінозу, що вимагає додаткових, спеціальних методів обстеження жінок. Разом з тим, дисбіоз піхви розвивається і у жінок, що використовують різні контрацептиви (гормональні, ВМС або сперміциди), що мають вади розвитку піхви і матки, анатомічні деформації зовнішніх статевих органів після пологів. Зяючий вхід у піхву з опущенням стінок - важлива умова для порушення мікробіоти і колонізації кишковою мікрофлорою.

Велике значення мають ендокринні (гіпотиреоз, цукровий діабет), гінекологічні та екстрагенітальні захворювання жінок, а також часті ангіни, ГРЗ та патологія шлунково-кишкового тракту. Ймовірно, ця соматична патологія призводить до імунних зрушень, відображенням яких є дисбіоз піхвової мікрофлори. Велике значення має порушення місцевого імунітету. З бактеріальним вагінозом асоційовані мікоплазми та уреаплазми, які здатні розщеплювати секреторний імуноглобулін А - один з основних «захисників» слизової. Пригнічення функціональної активності лейкоцитів, викликане анаеробною флорою, зниження рівня лізоциму, лізину, опсонінов - типові порушення місцевого імунітету при бактеріальному вагінозі.

Бактеріальний вагіноз - захворювання, настигающее жінку в будь-якому віці - від дитинства до менопаузи. Клінічно у типових ситуаціях воно характеризується рясними белями з неприємним запахом (особливо після статевого акту або менструації). При тривалому перебігу білі липкі, жовтувато-зеленуватого кольору або пінисті. Нерідко основною скаргою є свербіж, печіння у піхві, біль при статевому акті, дизуричні розлади. У 25%.случаев симптоми практично не виражені. Це безсимптомний перебіг бактеріального вагінозу, але воно не знімає можливості розвитку ускладнень - уретриту, цервіціта, ендометриту та сальпин-гоофорта, а під час вагітності - істміко-цервікальної недостатності, загрози переривання, хорионамнионита.

По тяжкості клінічних проявів виділяють три ступеня бактеріального вагінозу (Р.А. Мавзютов і співавт.):

1 ступінь - компенсований, для якого характерно повна відсутність в досліджуваному матеріалі мікрофлори при незмінених епітеліоцитах. Вказаний стан слизової піхви не розглядається в якості патологічного, але відсутність лактобактериальной флори свідчить про принципову можливість заселення порожньої екологічної ніші потрапляють із зовнішніх статевих органів мікроорганізмами і подальшим формуванням БВ. Описані форми можуть спостерігатися при мікроскопії в внаслідок «надмірної» підготовки пацієнтки до відвідування лікаря або ж після проведення інтенсивної хіміотерапії антибактеріальними препаратами широкого спектра дії.

2 ступінь - субкомпенсований, що характеризується кількісним зниженням лактобактерій, порівнянним із зростанням кількості супутньої грамвариабельной поліморфної бактеріальної флори, і появою в полі зору одиничних (1-5) «ключових» клітин при відносно помірній лейкоцитозі (15-25 в полі зору). «Ключові» клітини можуть бути представлені як покритими бактеріальною флорою зовні эпителиоцитами, так і містять бактерії внутрішньоклітинно зважаючи неспецифічного здійснення епітеліальними клітинами функцій фагоцитозу.

3 ступінь - декомпенсований, що є клінічно вираженим у відповідності з симптоматикою БВ і мікроскопічно характеризується повною відсутністю лактобактерій, коли все поле зору заповнене «ключовими» клітинами. Бактеріальна флора при цьому може бути представлена різноманітними, за відсутністю лактобактерій, мікроорганізмами як в монокультурі, так і в різних морфо - і видових поєднаннях.

У діагностиці бактеріального вагінозу основними є критерії R. Amsel. Вони включають:

• патологічний характер вагінальних виділень;
• рН вагінального відокремлюваного більше 4,5;
• позитивний амінні тест («рибний» запах при змішуванні піхвового відокремлюваного з 10% КОН);
• виявлення «ключових» клітин при мікроскопії нефарбованих мазків.
Крім того, велике значення має оцінка співвідношення кількості лейкоцитів і епітеліальних клітин у піхвовому мазку. Характерно переважання епітеліальних клітин, число яких в 2-3 рази більше, ніж лейкоцитів.

Формування «ключових» клітин відбувається в разі збільшення колонізації G.vaginalis і Mobiluncus spp. з подальшою їх адгезією на клітини вагінального плоского епітелію. «Ключові» клітини являють собою отторгшиеся від епітеліальної вистилки інтактні або літично змінені клітини, вкриті бактеріями у вигляді хмари або вуалі з концентрацією по периферії. У найбільш важких клінічно виражених випадках бактерії і заповнюють міжклітинний простір.

Найбільш достовірним методом діагностики є мікроскопія вагінальних мазків, пофарбованих за методом Грама, коли «ключові» клітини легко диференціювати з «хибно ключовими». Чутливість мікроскопічного методу становить 93%, специфічність - 70%. Мікроскопічний метод дозволяє оцінити морфологічні особливості, співвідношення окремих компонентів вагінальної мікрофлори, отримати інформацію про стан слизової піхви і ступеня лейкоцитарної реакції. Кількісний критерій виявлення «ключових» клітин залишається дискусійним. Загальновизнаний факт превалювання в нормі бактерій роду Lactobacillus дозволяє використовувати його в якості основного критерію норми або патології при дослідженні піхвової рідини. На користь зазначеного свідчить неможливість надмірного розвитку супутньої флори, а отже, і наявність «ключових» клітин при збереженому кількісному рівні лактобактерій.

В даний час не викликає сумнівів, що бактеріологічне дослідження з оцінкою співвідношення кількості типових лактобактерій до інших компонентів мікробної флори піхви є основним серед лабораторних діагностичних тестів. Але виконати його не завжди можливо. Велику надію вселяє розроблена методика кількісної оцінки вагінальної біоти методом ПЛР в реальному режимі часу з проведенням порівняльного аналізу конкретних представників нормо - і умовно-патогенної мікрофлори і загальної кількості мікроорганізмів у піхві. Виявлення дисбалансу мікрофлори в цьому випадку і можливість оцінки ступеня його вираженості дозволяють визначити дисбіоз на ранніх стадіях розвитку (методика розроблена співробітниками НВФ «ДНК-технологія» і носить назву «Фемофлор»).

Основні принципи лікування БВ:

1. Протимікробна терапія, спрямована на придушення анаеробної флори, місцево або системно.
2. Створення оптимальних фізіологічних умов середовища піхви.
3. Відновлення нормального або максимально наближеного до норми мікробіоценозу піхви.
4. Проведення імунокорегуючої терапії. Враховуючи локальний характер уражень при БВ, оптимальним вважається проведення місцевих лікувальних заходів.

Відповідно до міжнародних рекомендацій CDC, для лікування БВ ефективні наступні схеми: всередину метронідазол 500 мг 2 рази або кліндаміцин 300 мг 3 рази на добу протягом 7 днів у поєднанні з интравагинальным введенням кліндаміцин-крем 2%-5 г 1 раз щодня протягом 3-7 днів, або за тією ж схемою кліндаміцину в свічках 100 мг, або метронідазол-гель 0,75%-5,0 г 2 рази на добу протягом 5 днів.

Можливе поєднане застосування препаратів трихопола - 1 вагінальна таблетка 500 мг одноразово і 250 мг препарату внутрішньо 2 рази на день. Як правило, в легких випадках (компенсований або безсимптомний БВ) лікування обмежується місцевими засобами, в інших - доцільний комбінований прийом (пероральний та интравагинальный).

При призначенні метронідазолу слід враховувати:

Метронідазол протипоказаний у I триместрі вагітності та період грудного вигодовування. У II триместрі допустимо застосування вагінальних свічок. У III триместрі можна призначати препарат всередину.
Альтернативою європейським рекомендаціям може бути застосування антисептиків - препаратів хлоргексидину (гек-сикон для місцевої терапії в свічках або гелі) і йоду (бетадин, йодоксид).

При поєднанні БВ з кандидозом інтравагінально слід використовувати комбіновані засоби - кліон Д, неопенотран, тержинан або йодовмісні препарати в комбінації з флуконазолом. При виділенні Atopobium vaginae і рецидивуючому перебігу загальновизнана необхідність використання препаратів кліндаміцину внутрішньо і місцево, Leptotrix (у кількості 104 і більше КУО/мл) чутливий до амоксицил-ліну, який призначається всередину в добовій дозі 2,0 протягом 7 днів з метою загальної санації слизової піхви.

Для відновлення мікробіоценозу піхви на II етапі лікування призначаються препарати-еубіотики - флорадофилус, лактогин всередину або экофлор місцево. Вони найбільш адаптовані і ефективні для цих цілей.
У жінок у менопаузі на другому етапі лікування використовуються естрогени - естріол місцево (овестин фірми «Органон»).
Одним з нових і ефективних способів лікування бактеріального вагінозу є L-аскорбінова кислота («Вагінорм-С»®, вагінальні таблетки 250 мг). «Вагінорм-С»® знижує рН піхви, інгібує ріст бактерій і сприяє відновленню і підтриманню нормальних показників рН і флори піхви (Lactobacillus acidophilus, Lactobacillus gasseri). При зниженні рН піхви протягом декількох днів відбувається виражене пригнічення росту аеробних бактерій, а також відновлення нормальної флори. Перевагою служить поступове розчинення таблетки, що сприяє пролонгованому дії препарату і запобігає роздратування слизової. «Вагінорм-С»® застосовують інтравагінально протягом 6 днів 1 раз в день ввечері. Дослідження, проведені Eiko Peterson (2004), показали, що застосування препарату «Вагінорм-С»® призводить до нормалізації вагінальної флори і ефективність його застосування склала 86%. «Вагінорм-С»® можна застосовувати при вагітності та годуванні груддю.

Незважаючи на запропоноване різноманіття методів лікування рецидиви бактеріального вагінозу є головною проблемою цієї патології. Загальноприйняті методи лікування в цих випадках малоефективні. До безумовно перспективним слід віднести вакцинацію жінок у вигляді монотерапії або у поєднанні з індукторами інтерферону (генферон, віферон, эпиген спрей, лавомакс, циклоферон та інші), використовуються після основного курсу лікування. Вакцина «Солкотриховак» може застосовуватися як самостійний метод для профілактики рецидиву бактеріального вагінозу. Вона створена на основі 8 штамів атипових кокова форм лактобацил, які зазвичай зустрічаються при БВ. Вакцина активує вироблення антитіл до різної мікрофлори піхви, включаючи трихомонади, стимулює синтез імуноглобуліну А і, за нашими даними, достовірно збільшує продукцію всіх класів імуноглобулінів, підвищує макрофагальную і фагоцитарну активність. При виражених симптомах бактеріального вагінозу вакцинація проводиться тільки в поєднанні з етіотропною терапією; при компенсованому або субкомпенсированном дисбіозу досить монотерапії «Солкотриховаком». Вакцина дуже ефективна у випадках поєднання бактеріального вагінозу та хронічного цервіціта, чим би він не був обумовлений, що, ймовірно, пов'язано з посиленням продукції секреторного lg А й, за нашими даними, лізоциму. Вакцина добре переноситься, рідко розвивається місцева реакція (почервоніння, припухлість) і в поодиноких випадках загальна (підвищення температури, головний біль, озноб). При розвитку такої реакції введення препарату слід припинити (алергічні реакції при використанні «Солкотриховака» не описані). Протипоказання для вакцинації є гострі інфекційні захворювання, туберкульоз, лейкоз, декомпенсовані захворювання нирок і серця. Лікувальний курс складається з трьох внутрішньом'язових введень препарату з інтервалом у 2 тижні та ревакцинацією одноразовою ін'єкцією через рік і потім кожні 2 року. Ефективність лікування простежується вже після другої ін'єкції на початку терапії, а стійкість лікувального і профілактичного ефекту гарантована після основного курсу базисного. Слід підкреслити, що вакцинація «Солкотриховаком», відновлюючи вагінальну мікрофлору, запобігає рецидивам бактеріального вагінозу у 80% хворих.

Таким чином, бактеріальний вагіноз як основну причину різних інфекційно-запальних ускладнень в акушерській і гінекологічній практиці, включаючи сепсис, можна усунути, використовуючи наявні методи терапії. Вакцинація жінок - один з найважливіших методів лікування і профілактики.

Загрузка...