Спинальная анестезія

Спинальная (субарахноїдальний) анестезія з використанням місцевих анестетиків здатна викликати глибоку аналгезию, м'язову релаксацію і зменшити операційну крововтрату. Аналгезию можна отримати і при введенні в субарахноїдальний простір інших препаратів, в основному опадів. Про це буде сказано в кінці цього розділу.

Показання

За допомогою спінальної анестезії можуть здійснюватися будь-які операції на нижніх кінцівках, промежини або органах малого таза. Існують різні обставини, за яких цей метод анестезії має переваги.

• 1. Гострі або хронічні захворювання легенів.
• 2. Необхідність забезпечення глибокої анал-гезіі при операціях на нижніх кінцівках або промежини.
• 3. Зниження ризику виникнення ТГВ або гіпоксії при операціях на нижніх кінцівках, особливо при переломах стегна. Однак у порівнянні з загальною анестезією спинальна анестезія при таких операціях не покращує показників періопераційної летальності.
• 4. Придушення стресових реакцій: при спінальної анестезії знижується тонус тонкого кишечника, що покращує хірургічний доступ під час лапаротомії.
• 5. В акушерській практиці: оперативне розродження через родові шляхи, операція кесаревого розтину, ручне відділення посліду - всі ці втручання можуть бути виконані при спінальної анестезії.

Протипоказання

• 1. Відмова пацієнта. Багато пацієнтів наполягають на загальній анестезії, тому що воліють "відсутнім" під час операції; тому вони відмовляються від спінальної анестезії навіть після ретельних пояснень її достоїнств. При використанні спінальної анестезії може бути виконана внутрішньовенна седатации. Вона застосовується на прохання пацієнта.
•  
• 2. Важкі захворювання серцево-судинної системи. Спинальная анестезія небезпечна при наявності серцево-судинних захворювань, що супроводжуються фіксованим серцевим викидом: стенози клапанів, І Б С, блокади провідності, некерована гіпертензія або гіповолемія. Неприпустимі різкі зміни гемодинаміки у пацієнтів, чия серцево-судинна система нездатна гнучко протистояти виникаючим порушень.
• 3. Патологічна коагуляція.
• 4. Місцеві гнійні або системні септичні захворювання.
• 5. Підвищений ВЧД (люмбальна пункція несе в собі ризик вклинювання з подальшою смертю стовбура мозку).
• 6. Неврологічні захворювання, такі як розсіяний склероз (див. Відповідний розділ), служать відносним протипоказанням, оскільки будь післяопераційні неврологічні порушення відносять передусім на рахунок анестезіолога.

Фармакологія

Місцеві анестетики, введені в субарахн-ідальня простір, впливають насамперед на корінці спинномозкових нервів; крім того, вони надають пряму дію на спинний мозок завдяки дифузії через судинну оболонку. Деякі автори рекомендують використовувати адреналін як добавку до місцевих анестетиків для продовження спинального блоку. Проте дослідження показують, що клінічний ефект пролонгованої дії бупівакаїну або лідокаїну незначний. Крім того, існує принципова думка, що використання подібних добавок може призводити до ішемії корінців спинномозкових нервів.

Такі місцеві анестетики, як бупівакаїн, випускаються в гіпербаричної по відношенню до ліквору формі за рахунок глюкозілірованной основи. Це дозволяє управляти розповсюдженням місцевого анестетика і підвищує якість блоку.

Місцеві анестетики виводяться з ліквору допомогою абсорбції судинною оболонкою. Швидкість їх виведення пропорційна ступеню жирорастворимости.

Ускладнення

• 1. Гіпотензія. Це найбільш поширене ускладнення, зазвичай пов'язане з блокадою симпатичної ефекторних іннервації. Можливий розвиток і більш високого блоку. Блокада вище Т4 / 5 захоплює область серця і призводить до брадикардії, яка знижує серцевий викид. Вірогідність розвитку гіпотензії можуть зменшити попередня внутрішньовенна інфузійна навантаження і обмеження поширення місцевого анестетика в необхідних межах. Для корекції гіпотензії можуть знадобитися атропін (при брадикардії), ефедрин (альфа і бетаагоніст) і метоксамін (слабкий альфаагоніст).
• 2. Головний біль, що виникає після спінальної анестезії, може бути викликана напругою твердої мозкової оболонки в результаті гідростатичного тиску в мозку і подальшого закінчення ліквору. Найбільш часто ці ускладнення зустрічаються у молодих здорових пацієнтів, особливо в акушерській практиці. Імовірність виникнення головного болю після анестезії можна знизити за рахунок використання голок не більше 25го розміру і голок з "олівцевими" зрізами (голок-копій). Лікування головного болю передбачає застосування простих анальгетиків, підвищений прийом рідини і обмежений постільний режим. При наявності стійких головних болів може знадобитися заповнення дефекту твердої мозкової оболонки тромбом.
• 3. Інші ускладнення досить рідкісні і включають в себе пошкодження спинного мозку, епідуральні гематоми, менінгіти і епідуральні абсцеси, поперечний мієліт і сліпчівий арахноїдит.

Анестезіологічне забезпечення

Оцінка і премедикація

При використанні регіонарної анестезії абсолютно необхідний повний контакт анестезіолога з пацієнтом. Потрібно пояснити хворому всі зміни, що виникають при спинальном блоці. Для неспокійних і надмірно хвилюються пацієнтів в премедикацію включають бензодіазепіни.

Проведення анестезії
Необхідно повне анестезіологічне оснащення операційної, де виконується спинальна анестезія. Під час анестезії проводиться інгаляція кисню, а також моніторинг сатурації гемоглобіну киснем. До введення місцевого анестетика в субарахноїдальний простір завчасно забезпечується судинний доступ. Обов'язково суворе дотримання асептики.

Тривалість блоку залежить не тільки від кількості введеного препарату. Вона може бути пов'язана з використанням прийому барботажа, зміною операційного положення хворого, а також з щільністю місцевого анестетика. Загальна доза анестетика також впливає на тривалість блоку.

Післяопераційний період

У пацієнтів з наявним до операції простатитом (зокрема, якщо їм при анестезії потрібні великі обсяги інфузійних засобів) в післяопераційний період можуть виникнути труднощі з сечовипусканням. У цьому випадку необхідно переконатися в наповненні сечового міхура і вивести сечу через катетер.

Опіоїди, використовувані субарахноїдально

Опіоїдні анальгетики, введені субарахноїдально, викликають більш селективний ноціцептівний блок, ніж аксональний блок, що викликається місцевими анестетиками. Опіоїди викликають аналгезию на спинальном рівні, безпосередньо взаємодіючи зі своїми рецепторами в задніх рогах спинного мозку. Проникнення через мозкові оболонки і покривні тканини - характеристика жирорастворимости препарату: чим вище липофильность, тим швидше дифузія. Подібно місцевих анестетиків, опіоїди видаляються з субарахноїдального простору шляхом всмоктування судинною оболонкою, причому швидкість виведення пропорційна ступеню їх розчинності в жирах.

Опіоїди, введені інтратекально, здатні робити деякий вплив на рецептори головного мозку. Це досягається ростральну поширенням препарату як за рахунок дифузії і перенесення з циркуляцією ліквору, так і за рахунок абсорбції і перенесення з кров'ю до речовини головного мозку. Досягаючи своїх рецепторів в ЦНС, опіоїди можуть викликати більш серйозні побічні ефекти.

Ускладнення

• 1. Сверблячка. Використання опадів субарахноїдально може викликати поширений свербіж шкіри, особливо у пацієнтів, що не отримували раніше опіоїдних препаратів.
• 2. Нудота і блювання відзначаються настільки ж часто.
• 3. Пізніше пригнічення дихання - найбільш небезпечним є ускладнення, що виникає в перші 12 год після введення препарату. Відстрочене пригнічення дихання менш характерно для препаратів з більш високим ступенем розчинності в жирах, оскільки вони легше дифундують в тканини мозку, ніж депонуються в лікворі. Відстрочена вентиляційна недостатність імовірна у пацієнтів, які отримували опіоїди додатково за іншими шляхами введення, а також у разі тяжкості загального стану і наявності передопераційних вентиляційних порушень дихання. Небезпека летальних ускладнень обмежує інтратекальне застосування опіоїдів. Вважається, що при використанні цього методу в післяопераційний період пацієнти обов'язково повинні перебувати в зоні інтенсивного спостереження.

Загрузка...