Судинна хірургія

Судинна хірургія

Проблеми

• 1. Вік. В основному це пацієнти віком останньої третини свого життя, тому анестезіологічне забезпечення повинно обговорюватися до операції.
• 2. Серцево-судинна патологія. Для пацієнтів цієї групи найбільш характерні гіпертензія, ІХС, захворювання головного мозку, серцева недостатність і гіперліпідемія.
• 3. Супутні захворювання: цукровий діабет, хвороби органів дихання та нирок.
• 4. Куріння дуже часто призводить до судинної патології.
• 5. Прийом декількох лікарських препаратів характерний для цієї групи хворих.

Анестезіологічне забезпечення

Оцінка

Для визначення ступеня пошкодження сердеч-і премедикація но-судинної системи та наявності супутньої патології необхідні збір анамнезу, проведення огляду і різних досліджень. Може знадобитися проведення функціональних проб з метою уточнення тяжкості стану пацієнта до операції і визначення ступеня операційно-анестезіологічного ризику. У всіх пацієнтів повинен бути виконаний обов'язковий мінімум лабораторних досліджень:

OAK, групова характеристика крові, коагулограма, визначення сечовини та електролітів, функціональні проби печінки, ЕКГ і рентгенографія грудної клітки. При наявності показань проводяться додаткові дослідження. У премедикацію включають препарати, ефективно пригнічують занепокоєння і знімають передопераційний стрес пацієнта; зокрема, з цією метою можна використовувати бензодіазепіни. Прийом серцево-судинних препаратів не повинен перериватися в передопераційний період.

Проведення анестезії

Моніторинг має включати ЕКГ для визначення ішемічних змін в міокарді, контроль ЦВД (ДЗЛК краще), артеріальний судинний доступ (пряме вимірювання артеріального тиску і газового складу артеріальної крові), капнографом, облік діурезу та температури тіла.

• 1. Регіонарна анестезія. Показана при операціях на периферичних судинах, коли не потрібно загальної гепаринизации. Переваги - периферична вазодилатація і післяопераційна аналгезія. Використання регіонарної анестезії при хірургії аорти дозволяє знизити несприятливі ефекти її пережатию.
• 2. Загальна анестезія. На етапах індукції, під час інтубації і протягом всієї операції потрібно стабільність гемодинаміки. Анестезія формується опадами на тлі м'якої підтримки інгаляційними анестетиками. За даними внутрішньоартеріального моніторингу, виконуваного до ввідного наркозу, оцінюється гемодинамічний ефект ларингоскопії і, якщо необхідно, проводиться корекція артеріального тиску до інтубації. М'язову релаксацію підтримують кардіостабільнимі препаратами, такими як векуронію або панкуроний, якщо є гіпотензія або брадикардія. Изофлюран надає ефект обкрадання коронарного кровотоку, а енфлюран здатний пригнічувати функцію міокарда. Низькі концентрації галотана можуть меншою мірою впливати.

Нейром'язова провідність відновлюється Неостігміна, при цьому для зниження властивої атропіну тахікардії використовують глікопіролат.

Післяопераційний період

Для пацієнтів після судинної операції може знадобитися лікування у ВІТ / ПІН. Виняткова увага повинна приділятися стану газообміну, гемодинаміки, аналгезії та діурезу.

Специфічні процедури
Хірургія сонних артерій

Каротидна ендартеректомія виконується з метою зниження ймовірності виникнення ПНЖК (минуще НЖК) і запобігання ішемічного інсульту. Спеціальні питання обговорюються нижче.

• а. Перфузія головного мозку. Пережатие внутрішньої сонної артерії залишає можливість кровопостачання відповідної гемісфери головного мозку за рахунок віллізіева кола. Оцінка адекватності кровотоку проводиться як під час оперативного втручання під місцевою анестезією (у пацієнтів без наркозу), так і за допомогою моніторингу тиску в сонній артерії (дистальнее пережатия тиск повинен бути> 50 мм рт.ст.) або по співвідношенню ЕЕГ / МФМ. Прогностичне значення оцінки показників тиску в сонній артерії і даних моніторингу церебральної перфузії суперечливо і застосовується не у всіх центрах. Може знадобитися накладення тимчасового шунта для підтримки нерфузіі головного мозку. Встановлюється вплив на перфузію головного мозку змін внутрішньочерепного тиску, артеріального і венозного тисків, РаС02 і Ра02. Рекомендується застосовувати захист головного мозку тіопенталом, який знижує потребу мозку в кисні. Гепаринізація виконується до пережатия артерії. Изофлюран є кращим інгаляційним анестетиком (порівняно з галотаном і енфлюраном), який підтримує нормальними співвідношення перфузія / потреба головного мозку і ЕЕГ при зниженні артеріального тиску.
• б. Цибулина сонної артерії. Інфільтрація місцевими анестетиками цієї зони дозволяє уникнути автономної стимуляції під час хірургічних маніпуляцій.

Хірургія аорти

Хірургія аорти підрозділяється на планову та екстрену реконструктивну хірургію (частіше черевного відділу, рідше - грудного). Спеціальні питання обговорюються нижче.

• а. Захист нирок. Пережатие аорти рідко виконується вище місця відходження ниркових артерій; проте перфузія нирок значно порушується. Для стимуляції діурезу (при відновленні адекватної перфузії нирок) використовуються допамін в нирковій дозуванні, манітол і фуросемід.
• 6. Пережатие. Відразу після пережатия аорти значно підвищується загальний судинний опір, що привертає до гіпертензії і напрузі міокарда (в цьому випадку повинні застосовуватися вазодилататори). Перед зняттям затиску обсяг судинного русла повинен бути адекватно заповнений, оскільки зниження ОСС та реперфузія ішемізованих органів малого тазу і тканин нижніх кінцівок (метаболічний ацидоз) можуть супроводжуватися значним зниженням кров'яного тиску. У цей момент слід тримати напоготові бікарбонат натрію, вазопресори і препарати кальцію.
• в. Гепарин (1 мг / кг) вводиться в центральну вену до пережатия аорти. В кінці операції його необхідно нейтралізувати (контроль по АЧТЧ і АВС).
• р Гострий розрив аорти. Реанімаційні заходи до накладення затиску на розірвану аорту вважаються неадекватними. При наявності вже готового до операції хірурга виконують стрімку індукцію. Необхідно участь двох анестезіологів.

Хірургія периферичних судин

Операція може бути плановою або екстреною; її мета - відновлення адекватного кровопостачання і трофіки кінцівок. Крововтрата значно нижче, ніж при операціях на аорті; в деяких центрах використовують перидуральную / спинальну анестезію. Вона забезпечує додаткове збільшення кровотоку, меншу крововтрату, хорошу післяопераційну аналгезию і виключає виникнення труднощів при інтубації і вентиляції (які зазвичай не потрібні). Ризик такої анестезії зростає при збільшенні тривалості хірургічного втручання, в разі неадекватного характеру блоку і використання гепарину (епідуральна гематома). Протягом трьох днів до ампутації кінцівки виконують епідуральну блокаду, щоб знизити ймовірність виникнення фантомних болів.

Загрузка...